兒童股骨頭無菌性壞死Perthes 病的治療

原建榮，焦紅杰，胡 熙，周 平，陳 浩

（昆明市兒童醫(yī)院 骨科，云南 昆明 650228）

Perthes 病，全稱legg-cave-perthes 病，該病1910 年 由 美 國 的legg，法 國 的cave，德 國 的perthes 醫(yī)生首次描述[1]。兒童股骨頭無菌性壞死是一種自限性疾病，經(jīng)歷壞死、修復、愈合的過程，少數(shù)病情輕、恢復好的，可不留下后遺癥，大多數(shù)留下股骨頭扁平、頸增粗畸形的后遺癥。

資料與方法 1．一般資料 我院從2007 年3月-2013 年12 月，6 年來共手術(shù)治療兒童股骨頭無菌性壞死18 例，男16 例，女2 例。男 女比例為8∶1。男性68 歲，11 例，為單側(cè)。9 歲2 例單側(cè)。10 歲3 例，2 例單側(cè)，1 例雙側(cè)。女性8 歲、9 歲各1 例，均為單側(cè)。

診斷：多數(shù)患兒均有膝關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)疼痛、跛行病史。檢查：患側(cè)髖關(guān)節(jié)外展、內(nèi)旋受限，少數(shù)外旋也受限，部分跛行及髖疼痛時間較長的患兒，有不同程度的股四頭肌萎縮，大腿內(nèi)收肌攣縮。攝片：按Herring 外側(cè)柱分型[2]，攝髖關(guān)節(jié)正位片，（A 型股骨頭外側(cè)柱骨密度改變，高度正常；B 型外側(cè)柱塌陷，但丟失不超過健側(cè)的50%；C 型外側(cè)柱塌陷，丟失超過健側(cè)的50%）。本組病例均為C 型，外側(cè)柱丟失超過健側(cè)50%。

2. 治療方法 18 例均采用增加股骨頭外側(cè)包容的手術(shù)，chiari 骨盆內(nèi)高、外低15°截骨術(shù)，（所有截骨均在關(guān)節(jié)外操作完成）并行髖關(guān)節(jié)囊切開減壓，其中兩例因股骨頸干角大于150°，術(shù)中做了股骨粗隆下內(nèi)翻截骨，使股骨頸干角矯正到130°，這樣股骨頭外側(cè)包容會更好。術(shù)后單髖人字石膏固定3 月，因手術(shù)操作在髖關(guān)節(jié)外完成，不影響關(guān)節(jié)功能。

結(jié) 果 18 例都在術(shù)后3 月、6 月、1 年、1年半做了隨訪，有4 例隨訪了3 年。結(jié)果：12 例已塌陷的股骨頭有了部分恢復，髖關(guān)節(jié)外展、旋轉(zhuǎn)受限消失，跛行、髖關(guān)節(jié)疼痛消失，占66.6%。4 例塌陷的股骨頭未恢復，髖關(guān)節(jié)疼痛消失，占22%。2 例無效，股骨頭塌陷未恢復，髖關(guān)節(jié)間歇疼痛，占11%。（其中1 例是雙側(cè)，1 側(cè)手術(shù)，因無效，未做第二側(cè)手術(shù)）。

討 論 1．病因：一個多世紀以來，兒童股骨頭無菌性壞死的病因未能研究清楚，多趨向于多種原因?qū)е碌膭用}供血或靜脈回流異常所致，兩者究其那一種所致，尚無定論[3]。

2．病理過程，兒童股骨頭無菌性壞死是一種自限性疾病，絕大多數(shù)病理過程都要經(jīng)歷股骨頭壞死、修復、愈合的過程，并留下股骨頭扁平、股骨頸變短增粗的后遺癥。（扁平髖）目前為止，無法打斷其中那一個環(huán)節(jié)，讓病理過程逆轉(zhuǎn)。如果病情輕，病程在3 個月以內(nèi)，X 片提示股骨頭僅有密度稍增高的患兒，用髖外展支具或石膏固定休息治療3～6 月，少數(shù)患兒可完全恢復，不留下后遺癥；但大部分同樣的患兒，采用相同的治療方式后，仍然未能改變股骨頭塌陷壞死、修復、畸形愈合的病理過程軌跡。

3．治療：⑴保守治療：一個多世紀以來，用過多種治療方式，早期股骨頭密度發(fā)生輕微改變時，通過髖部肢具或石膏固定，讓其患髖休息3～6 個月，少部份患兒得到了恢復，未留下后遺癥，但仍有大部份無效。提示患髖休息保守治療的方式療效有限，沒有可重復性，但因找不到更好的保守治療方式，現(xiàn)仍在使用。

⑵手術(shù)治療：多年來采用過多種手術(shù)方法，如：股骨頸鉆孔，帶血管蒂骨瓣植入，髖關(guān)節(jié)滑膜部分切除等手術(shù)，但基本上沒有可重復性的療效，其病程依然會循著股骨頭塌陷壞死、修復、畸形愈合的軌跡，提示改善供血的手術(shù)方案未達到主觀設(shè)想的效果。（目前供血不足這一病因未能得到證實）近年來多數(shù)學者采用包容治療，獲得了相對好的，有一定可重復性的療效；其設(shè)計理念就是給病變的股骨頭在修復、生物再塑型的過程中提供一個好的包容狀態(tài)，使變形的股骨頭獲得一個相對好的再朔形。（治療主要針對股骨頭修復、生物再塑形的環(huán)節(jié)）近年多采用salter、chiari、三聯(lián)截骨等手術(shù)方式治療；salter 截骨術(shù)可調(diào)整髖臼的覆蓋方向，不增加覆蓋面積；三聯(lián)截骨手術(shù)對股骨頭的覆蓋方向能做更大的調(diào)整，也不增加股骨頭的覆蓋面積；chiari 骨盆截骨術(shù)能增加股骨頭外側(cè)的覆蓋，增加覆蓋面積，與原有髖臼形成一個生物整體樣模具，病變股骨頭在這個模具中，通過再次塑形、獲得了好的修復，手術(shù)前的頭、臼不稱，髖關(guān)節(jié)半脫位，股骨頭駝峰征，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等改變就很少再發(fā)生。評估3 種手術(shù)方式，參照國內(nèi)這方面做得早、做的好的報道，我院2007-2012 年采用chiari 骨盆截骨術(shù)，對6 歲以上，herring C 型股骨頭無菌性壞死的18 例患兒進行了手術(shù)治療，改善了股骨頭修復、生物再塑型的條件，獲得了相對好的療效，有一定可重復性，是perthes 病目前相對好的一種手術(shù)方式。

［1］楊建平．Perthes 病診斷與治療的新進展，第三屆中國骨科學術(shù)會議369 頁the 3rd Chain Intemational Congress of Orthopaedics.

［2］蔡少華．兒童Perthes 病的相關(guān)分型與治療（綜述）臨床醫(yī)學. 中國城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生2006 年8 月第四期（總第114 期）.

［3］劉利君，彭明惺．兒童股骨頭缺血壞死的治療，《 中國醫(yī)刊》 2004 年第39 卷第二期.