有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療不穩(wěn)定性骨盆骨折的臨床分析

陳在飛，梁正忠，廖湘波，王海龍，夏瑞濤，肖勁松

（紅河州滇南中心醫(yī)院 昆明醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院 個(gè)舊市人民醫(yī)院 骨1 科，云南 個(gè)舊 661000）

骨盆骨折是一種高能量損傷，隨著社會(huì)進(jìn)步，交通傷、企業(yè)工傷導(dǎo)致骨盆骨折越來越多，且常合并失血性休克及其他臟器損傷，死亡率較高，文獻(xiàn)報(bào)道在10%[1]左右。既往的治療方法包括手法復(fù)位石膏固定、骨牽引、骨盆懸吊等非手術(shù)治療方法，但常因骨折復(fù)位不良造成骨盆畸形、肢體短縮疼痛及肢體廢用性萎縮等并發(fā)癥，致殘率較高。我科于2009 年2 月-2012 年12 月對(duì)20 例不穩(wěn)定骨盆骨折患者進(jìn)行有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架固定，治療效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法 1．一般資料 本組20 例患者，男14 例，女6 例；年齡19～55 歲，平均39.5 歲。其中車禍傷7 例，高處墜落傷2 例，重物（礦物）壓砸傷11 例。本組病例按照T ile 分型標(biāo)準(zhǔn)分類，B 型14 例（B 1 型8 例，B 2 型6 例），C型6 例（C 1 型3 例，C 2 型1 例，C 3 型2 例）。

2．合并癥 本組除骨盆骨折外，均合并其他1～4 種損傷或并發(fā)癥。合并失血性休克7 例，頭部損傷硬膜外血腫3 例，胸部外傷4 例（肋骨骨折、肺挫傷、血?dú)庑兀怪钦? 例（不全癱1 例），股骨骨折1 例，脛腓骨折3 例，前臂骨折2 例，跟骨折3 例，直腸損傷2 例，尿道損傷2 例，坐骨神經(jīng)損傷2 例，會(huì)陰撕裂傷1 例。

3．固定時(shí)機(jī) 急診在病房和手術(shù)室外固定7例，5～7d 后行骨盆前后環(huán)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定。其余13 例經(jīng)補(bǔ)液、牽引等治療后病情穩(wěn)定在7～10d 后行有限內(nèi)固定加外固定架治療。

4．治療方法 4 例在病房先使用外固定支架治療，均采用局麻，到手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)者均采用全麻。先采用外固定者行切開復(fù)位時(shí)拆除外固定架連接桿，內(nèi)固定完畢后再連接。外固定方法：前方固定針進(jìn)針點(diǎn)常規(guī)選擇髂前上棘后方1.5～2cm 處，后方固定針進(jìn)針點(diǎn)選擇在前方進(jìn)針點(diǎn)后方約3～4cm。用尖刀刺破皮膚，約0.5～1cm 切口，切開皮膚，血管鉗鈍性分離至骨面，用保護(hù)套筒保護(hù)皮膚及軟組織，用4.5mm 鉆頭在髂嵴上緣、內(nèi)外板中點(diǎn)鉆破髂嵴上緣皮質(zhì)，用克氏針做導(dǎo)針徒手插入髂骨內(nèi)，術(shù)者探查克氏針在骨內(nèi)，沿克氏針方向擰入外支架固定螺釘。固定螺釘擰入6cm左右，手法整復(fù)后安裝好外固定支架。內(nèi)固定方法：根據(jù)骨折前后環(huán)最不穩(wěn)定處，外固定無法復(fù)位又影響骨折愈合的骨折處采用常規(guī)切開復(fù)位重建鋼板或鎖定鋼板內(nèi)固定。術(shù)中C 臂機(jī)透視確認(rèn)復(fù)位固定良好。術(shù)后即可行床上翻身，臥床5～6周后可下地扶拐行走，術(shù)后2～3 個(gè)月可拆除外固定架，3～6 個(gè)月骨折愈合。

5．合并癥的治療 急診抗休克同時(shí)，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，防止多器官功能衰竭（MODS）發(fā)生。根據(jù)患者病情行會(huì)陰部清創(chuàng)、睪丸摘除1 例，尿道重建2 例，直腸造簍2 例，頭部損傷硬膜外血腫開顱手術(shù)1 例，脊柱骨折手術(shù)3 例。坐骨神經(jīng)損傷者術(shù)中予探查、松解，術(shù)后予營養(yǎng)神經(jīng)、高壓氧、針灸等治療，3 月后神經(jīng)功能基本回復(fù)。

結(jié) 果 本組患者全部均行有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架治療。外固定牢靠，有2 例針道感染，予換藥，2 個(gè)月后拆除固定架，拆除后繼續(xù)換藥后愈合，1 例術(shù)后1 月有一顆固定針?biāo)蓜?dòng)拔出，予提前拆除外固定架，延長臥床時(shí)間到7 周。本組20 例患者，19 例獲得隨訪，1 例失訪。隨訪時(shí)間12～36 個(gè)月，所有骨折在3～6 個(gè)月內(nèi)愈合。未發(fā)生骨折再移位及骨折不愈合或延遲愈合、骨髓炎等并發(fā)癥。根據(jù)Matta[2]評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)，肢體等長，下肢無旋轉(zhuǎn)，步態(tài)正常，患處無疼痛；良，肢體不等長＜2cm，下肢無旋轉(zhuǎn)，步態(tài)基本正常，患處無疼痛；可，肢體不等長2～4cm，下肢旋轉(zhuǎn)≤15°，行走略跛，患處輕微疼痛；差，肢體不等長＞4c m，下肢旋轉(zhuǎn)＞15°，明顯跛行，患處疼痛。20 例患者，優(yōu)14 例，良4 例，可2 例，優(yōu)良率90.0%。

討 論 1．骨盆骨折分為穩(wěn)定型及不穩(wěn)定型，不穩(wěn)定性骨盆骨折分為二類，國際通行分類標(biāo)準(zhǔn)為Tile 分型[3]。骨盆的穩(wěn)定性是指生理?xiàng)l件下外力作用于骨盆而不發(fā)生明顯移位，其穩(wěn)定性取決于骨骼與韌帶結(jié)構(gòu)的完整性，骨盆骨折中A 型骨折無需手術(shù)治療。不穩(wěn)定骨折分為：Tile B 型及Tile C 型。每型再分為1、2、3 三亞型。Tile B型為恥骨聯(lián)合分離或骨盆前環(huán)支骨折伴有無移位的骨盆后環(huán)損傷，即橫向旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定性損傷。而Tile C 型是指前環(huán)恥骨聯(lián)合分離或恥骨上下支骨折伴有后環(huán)的骶骨、髂骨折或骶髂關(guān)節(jié)分離且在垂直方向上有移位的損傷，即橫向旋轉(zhuǎn)及垂直均不穩(wěn)定的損傷，是骨盆骨折最嚴(yán)重的一種類型。B，C 型骨盆骨折均系高能量損傷，常伴發(fā)嚴(yán)重的多器官及組織損傷，患者出現(xiàn)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)紊亂。為糾正休克，保護(hù)其他臟器，避免新的損傷并為其他部位損傷的治療創(chuàng)造條件，B，C 型骨盆骨折時(shí)應(yīng)迅速穩(wěn)定骨折。既往我們用骨盆懸吊治療分離型Tile B 型骨折，下肢牽引治療骶髂關(guān)節(jié)脫位的Tile C 型骨折，此類保守治療均為有效方法。但此種治療有其局限性及不足：患者痛苦大，病程長，固定不可靠，不利于護(hù)理等，且因復(fù)位不一定滿意甚至留下殘疾，特別對(duì)于伴有嚴(yán)重多發(fā)傷患者不適用。開放復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷較大，失血多，早期手術(shù)會(huì)進(jìn)一步加重血流動(dòng)力學(xué)紊亂，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。骨盆外固定支架可迅速穩(wěn)定骨盆環(huán)，創(chuàng)傷小，操作簡單迅速，固定可靠，可在病房局麻下行復(fù)位固定，為積極搶救患者的有效手段。

2．治療有骨盆骨折的多發(fā)傷原則是：首先治療威脅生命的顱腦、胸腹損傷；其次設(shè)法保留損傷肢體；而后及時(shí)有效治療包括骨盆骨折在內(nèi)的骨關(guān)節(jié)損傷[4]。VRiemer 等發(fā)現(xiàn)早期應(yīng)用外固定器可使入院時(shí)收縮壓低于13.3KPa 的不穩(wěn)定性骨盆骨折患者的病死率從41%降至21%，應(yīng)用外固定支架治療骨盆骨折使病死率由22%降到8%。Rommens 等應(yīng)用外固定架糾正骨盆骨折失血性休克，糾正率從76%提升到90%，失血性休克引起的死亡率也從10.6%下降到2.5%。因而對(duì)骨盆骨折嚴(yán)重出血的患者應(yīng)迅速采用外固定架固定，7～10d后行骨盆前后環(huán)骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，可獲得較好的治療效果。

3．骨盆骨折為高能量損傷，常常合并其他部位損傷及大量出血、開放性骨折。病情危重，進(jìn)展快，必須進(jìn)行全面的體格檢查，評(píng)估傷情，迅速抗休克，迅速處理危及生命的損傷如顱腦外傷、胸腹部損傷，在患者合并其他部位損傷及大量出血、開放性骨折時(shí)先行骨盆外固定支架固定治療不穩(wěn)定性骨盆骨折是一種非常有效的治療方法，待病情穩(wěn)定再行特殊部位切開復(fù)位有限內(nèi)固定，能有效地糾正畸形，最大限度的減少后遺癥的發(fā)生。而對(duì)于入院時(shí)患者病情穩(wěn)定，無生命危險(xiǎn)者，擇期行切開復(fù)位骨折移位最明顯處及最不穩(wěn)定處，再予外固定架治療，手術(shù)創(chuàng)傷較小，減少了完全采用內(nèi)固定治療出血量大、暴露困難、鋼板塑形困難、螺釘置入困難的缺點(diǎn)，亦減少了單獨(dú)使用外固定架對(duì)恥骨聯(lián)合分離等移位大骨折不能滿意復(fù)位的缺點(diǎn)。

［1］蔡鄭東．骨盆外科學(xué)[M]．江蘇：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1999：52-53.

［2］MATTA JM, TORNETTA P． Internal fixation of unstable pelvic ring injuries [J]．Clin Orthop Relat Res，1996，329：129-140．

［3］TILE M．Pelvic ring fracture：Should they be fixed?[J]．J Bone Joint Surg Br,1988,70(1)：1-12.

［4］TUCHER MC, NORK S,SIMONIAN PT,et al.Simp le anterior pelvic exter2nal fixation[J]．J Trauma, 2000, 49 (6)：989-994.