基層醫(yī)院門診開展直立傾斜試驗的安全性觀察

蘇美蘭

（永仁縣人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科，云南 楚雄 651400）

暈厥是普通人群的一種常見癥狀，是指一過性自限性的意識喪失，伴有肌張力消失，不能保持正常姿勢。暈厥的發(fā)作較快，且發(fā)作后的意識自行恢復完全而迅速。其機制是一過性的大腦低灌注。暈厥事件平均年齡大約在（10～30）歲，而15歲左右暈厥發(fā)生報道率最高，有調(diào)查表明，暈厥事件發(fā)生率為每年18.1～39.7/1 000人，但急診室就診者僅占每年0.7/1 000人[1]。有學者認為40%人群在一生中至少發(fā)生一次暈厥，但是，僅有少數(shù)患者尋求治療；其中，神經(jīng)介導暈厥為最常見類型，相對預后較好。因此，暈厥病因的診斷極為重要。直立傾斜試驗是診斷神經(jīng)介導的暈厥非常有效而簡便的方法，該試驗有一定的危險性。本文探討在基層醫(yī)院門診開展直立傾斜試驗的安全性。

對象與方法 選擇在我院門診就診，診斷為“暈厥原因待查”的患者38例，其中男性16例，最大年齡52歲，最小年齡15歲，平均年齡38.6歲，平均暈厥發(fā)作次數(shù)2.3次；女性22例，最大年齡56歲，最小13歲，平均年齡36.2歲，平均暈厥發(fā)作次數(shù)2.8次。門診詳細詢問病史，根據(jù)病情完善心電圖、心臟超聲、胸片、頭顱CT及腦電圖等檢查，排除心源性暈厥和腦源性暈厥，然后在門診心電圖室行直立傾斜試驗。

試驗方法：實驗室設置在安靜的房間中，醫(yī)護人員先給患者行心理疏導，講明試驗的目的、意義和安全性。試驗前3d停用影響心血管、自主神經(jīng)系統(tǒng)藥物。禁食4h。簽知情同意書。建立靜脈通路。連接心電血壓監(jiān)護。準備急救藥品和除顫儀。

1．基礎傾斜試驗 首先進行基礎傾斜試驗，受試者仰臥于電動傾斜床上，先平臥休息10min，觀察患者癥狀，測定和記錄患者的血壓、心率，然后在15s內(nèi)將電動傾斜床傾斜70度，持續(xù)45min。再次記錄患者血壓和心率。

2．藥物傾斜試驗 基礎傾斜試驗陰性患者再平臥休息10min后舌下含化硝酸甘油0.5mg，再次將傾斜床傾斜70度，仔細觀察患者癥狀、心率和血壓變化[2]。

3．試驗完畢后，陽性患者平臥休息30min，待患者癥狀消失、血壓、心率恢復正常后，再離院或者收患者住院進一步治療；試驗陰性者，在實驗室觀察15min后離院。

試驗結(jié)果判定標準：當出現(xiàn)以下結(jié)果可判斷為陽性[1]：①患者在傾斜過程中出現(xiàn)暈厥或暈厥先兆（發(fā)作性頭暈伴惡心、面色蒼白、出汗、視聽覺障礙等）。②舒張壓≤50 mmHg和（或）收縮壓≤80 mmHg或平均動脈壓下降25%以上。③出現(xiàn)以下心律失常伴暈厥或先兆暈厥者：竇性心動過緩，心率＜50次/min或心率突然下降20%以上；竇性停搏，停搏時間＞3s；一過性Ⅱ度房室傳導阻滯；交界性逸搏心律或加速性自主心律。

結(jié) 果 1．陽性率：25例患者直立傾斜試驗陽性（占65.8%），明確診斷神經(jīng)介導性暈厥。其中基礎傾斜試驗陽性15例（占39.5%），藥物傾斜試驗陽性10例（占26.3%）。

2．并發(fā)癥：所有患者均順利完成試驗。試驗過程中有3例患者因為舌下含化硝酸甘油出現(xiàn)頭痛，經(jīng)給予顱痛定或者布洛芬口服后癥狀逐漸消失。1例患者試驗過程中出現(xiàn)11.4s的心臟停博，血壓下降至60/40mmHg，出現(xiàn)阿斯綜合征，經(jīng)立即靜脈推注阿托品1.0mg，多巴胺3mg，并小劑量多巴胺靜脈滴注維持，10min后，患者血壓、心率恢復正常，在醫(yī)護人員護送下收住院，3d后，植入永久性心臟起搏器，出院后多次回訪，患者未再發(fā)生暈厥。無其它嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)。

討 論 神經(jīng)介導的血管迷走性暈厥發(fā)病迅速，持續(xù)時間短，盡管可完全自行恢復，但如果不能及時診治，仍然不能有效地維護患者的生命安全，給患者帶來不必要的心理負擔，造成社會醫(yī)療經(jīng)費的不必要開銷。直立傾斜試驗是診斷神經(jīng)介導的暈厥非常有效而簡便的方法。目前，已經(jīng)在三級綜合醫(yī)院廣泛開展，但基層醫(yī)院開展得相對較少。直立傾斜試驗相對安全，但由于要重現(xiàn)暈厥過程，仍然有一定的危險性。故試驗前一定要做好醫(yī)護人員、急救藥品和設備準備。同時，行直立傾斜試驗前一定要結(jié)合病史和必要的輔助檢查排除器質(zhì)性疾病造成的暈厥。本研究在做好充分的準備下，全部患者在門診順利安全的完成了直立傾斜試驗，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。提示在基層醫(yī)院門診開展直立傾斜試驗是安全、可行的?？梢怨?jié)約醫(yī)保費用，同時減輕病人的經(jīng)濟負擔。

直立傾斜試驗雖然簡單易行，但是患者往往有非常緊張的心理，害怕再次出現(xiàn)暈厥，對試驗有抵觸情緒，所以加強心理疏導非常重要：①首先對患者進行人文關(guān)懷，耐心、細致的向患者講明檢查的目的、意義、試驗具體過程，使患者有充分的思想準備，消除緊張、恐懼的心理，向患者說明試驗的安全性，即便出現(xiàn)暈厥，也有非常安全的搶救措施；②盡量將試驗環(huán)境布置的溫馨，安靜，受試前讓病人安靜平臥20min，以避免環(huán)境及情緒對患者的影響，讓患者心情平靜，醫(yī)護人員在和患者交流的時候，以一個朋友的身份出現(xiàn)在患者面前，一定要從容，面帶微笑，給患者信心。③詳細向患者說明試驗中有可能出現(xiàn)的情況和反應，如頭暈、惡心、嘔吐、站立不穩(wěn)的暈厥或暈厥先兆癥狀，以便及時與醫(yī)護人員溝通，出現(xiàn)不適及早告知醫(yī)護人員，避免不必要的損傷；④告知患者舌下含化硝酸甘油可能出現(xiàn)輕微頭痛，防止藥物副作用對患者的干擾。

試驗過程中必須有一名專業(yè)醫(yī)生和兩名護士在場，一名護士負責準備好試驗所需的設備和藥品，液體輸入，建立靜脈通路，接生理鹽水緩慢滴注，保持靜脈通道和隨時用藥，便于搶救病人。另一名護士負責床的傾斜和監(jiān)測，胸和膝關(guān)節(jié)給予堅固的護帶圍護，以防止暈厥摔倒損傷，仔細觀察患者的血壓和心率，如患者出現(xiàn)不適，盡快終止試驗，并記錄試驗數(shù)據(jù)，出現(xiàn)嚴重反應時，應立即給予吸氧，根據(jù)血壓心率的情況，針對性靜推推注阿托品、多巴胺等藥物，及時搶救，防止發(fā)生嚴重后果，每次試驗之前，常規(guī)將阿托品和多巴胺配制好，以防發(fā)生緊急情況時，出現(xiàn)忙亂。

試驗完畢后，讓患者平臥休息15～30min，觀察血壓、心率情況，患者無反應后，再離開實驗室；如果患者出現(xiàn)頭痛者，告知為含化硝酸甘油導致腦血管擴張所致，對癥給予止痛藥處理。對于試驗結(jié)果為陽性的患者，在生活上給予一定指導，告誡病人今后在體位變換時動作宜緩[3]，避免勞累，注意休息。提醒患者避免誘發(fā)因素（如過熱環(huán)境，脫水，勞累后突然直立等，避免或停止使用可以引起低血壓或脫水的藥物（如酒精，擴血管藥物或利尿劑），保證患者日常生活的安全。

［1］MOYA A,SUTTON R,AMMIRATIF,et al．Guidelines for the diagnosis and management of syncope(version 2009)[J]．Eur Heart J,2009,30(21):2631-2671．

［2］MATYSZCZAK-TONIAK L,KARGUL W．Vasovagal syncope-standards of management,clinical and diagnostic problems[J]．Wiad Lek,2007,60(3-4):162-166．

［3］沈瑩．不明原因暈厥病人行直立傾斜試驗的護理[J]．中華護理雜志，1999,34(7):401-402.