自發(fā)性結直腸破裂的臨床診治分析

梁 穎，刀永祥

（普洱市人民醫(yī)院 普外科，云南 普洱 665000）

自發(fā)性結直腸破裂臨床較少見，多發(fā)生于老年人，是老年人急腹癥的原因之一，具有術前誤診率和術后病死率均高的特點。其治療成功的關鍵在于早就診、早診斷、早手術和恰當?shù)膰中g期治療[1]?；仡櫺苑治鑫以?008年7月－2014年7月所收治的15例自發(fā)性結直腸破裂病人的臨床資料，為該病的臨床治療提供參考。

資料與方法 1．一般資料 本組病例男11例，女4例；年齡55～78歲，平均67.5歲。發(fā)病前有慢性便秘史12例，伴有高血壓病史8例。

2．臨床癥狀與體征 全組患者臨床表現(xiàn)均為突發(fā)局部腹痛，進行性加重并迅速蔓延為全腹痛，多伴有腹脹、嘔吐及肛門停止排糞等癥狀。體檢示腹部壓痛及肌緊張，肛門檢查有硬結性糞塊。腹腔穿刺有腸內容物或糞便樣物。6例患者出現(xiàn)血壓下降、脈搏加快伴呼吸急促、高熱等感染性休克表現(xiàn)。

結 果 所有患者均行急診剖腹探查術，術中發(fā)現(xiàn)腹腔內糞臭味膿液和大量糞渣，穿孔直徑0.8～3.2（平均2.5） cm。穿孔均位于腸管對系膜緣，其中乙狀結腸直腸交界處穿孔（Sudeck臨界點） 11例，乙狀結腸中段穿孔2例，直腸上段穿孔2例。13例結直腸內充滿干硬糞塊。術中患者采用Hartmann術4例，穿孔乙狀結腸直接拉出雙腔造瘺2例，腸管穿孔處修補加乙狀結腸雙腔造瘺術9例。術后病理均提示穿孔周圍腸管慢性炎癥伴急性缺血壞死，未見癌、憩室等。術后有3例因感染性休克，多器官功能衰竭死亡。

討 論 1．病因 自發(fā)性結直腸破裂指腸管在無任何病變或外傷的情況下，突然發(fā)生破裂。該病臨床較少見，其確切病因目前尚不清楚。因其病理檢查無特異性病變而得名[1]。其病因及發(fā)病機制可能與以下因素有關：⑴腸內壓力的變化：乙狀結腸管腔較其他大腸窄，單位面積承受的壓力相對較大。O′Beirne認為直腸通常處于中空的收縮狀態(tài)，乙狀結腸就像糞便存儲器一樣起著大便節(jié)制的作用。而直乙交界處有一個增厚的環(huán)形肌層，此處是大腸最窄的部分，Balli認為此處就是乙狀結腸節(jié)制大便的“功能性括約肌”[2]。餐后1 h左右,大腸的集團運動致直乙交界處壓力驟升。⑵腸壁血供的特點：Yamazaki等[3]根據(jù)乙狀結腸自發(fā)破裂的好發(fā)部位提出Sudeck臨界點的概念，認為乙狀結腸直腸動脈和直腸上動脈之間無吻合，故乙狀結腸和直腸交界處存在生理性的缺血因素。⑶局部解剖的特點：乙狀結腸是一個具有完整系膜的、Ω 形狀的、活動好的腹膜內位器官；而直腸中下段缺乏系膜、基本被盆底腹膜、固有筋膜包繞的較固定的腹膜外位器官，二者相交幾乎成一直角,當腔內壓力變化時二者的運動不一致。⑷誘因：患者多伴有影響血管和腹壓的老年性基礎疾病，有資料顯示約81.1%的患者都有長期便秘史[4]。當用力排便及咳嗽、打噴嚏等腹內壓明顯增高時更易誘發(fā)本病的發(fā)生[5]。

2．診斷 本病缺乏特異性臨床癥狀及體征，早期誤診率高，大量臨床資料證實，該病誤診率達90%[6-8]。多數(shù)被認為胃十二指腸穿孔、結腸腫瘤穿孔、腸扭轉穿孔，闌尾穿孔等。我們分析認為該病誤診的主要原因是：⑴臨床醫(yī)師對本病認識不足，對病情缺乏綜合分析；⑵對診斷性腹腔穿刺或肛門指檢等傳統(tǒng)體檢不夠重視；⑶因本病少見，無特異的臨床癥狀及體征，缺乏有效的輔助檢查手段；⑷老年患者反應遲鈍，病史敘述不清。當臨床遇到67歲左右長期有便秘史的老年急腹癥患者，當其他原因不易解釋病癥時，應高度懷疑本病。

3．治療 自發(fā)性結直腸破裂手術主要有以下幾種：⑴切除病變腸段1期吻合或加近端造瘺；⑵縫閉穿孔或加近端造瘺；⑶將穿孔腸段直接拉出造瘺；⑷病變腸管切除乙狀結腸造口術（Hartman手術）。Guyton Serpell認為Hartman手術可以降低術后并發(fā)癥和死亡率，是首選術式[9]。本病一旦確診，需立刻手術，治療成功的關鍵在于選擇恰當?shù)氖中g方式及術后積極的抗感染、抗休克和營養(yǎng)支持等治療。我們要根據(jù)患者的具體情況、依據(jù)損傷控制性理論，采用以挽救患者生命為原則的手術方式。我院多數(shù)患者就診在發(fā)病24h以上，最長一位患者腹痛后3d才來就診，故以穿孔處修補加乙狀結腸雙腔造瘺術式居多。有資料顯示，該病死率高達35%～47%[6-8]。該病的高病死率除與早就診、早診斷、早手術相關外，還與患者伴有其他疾?。ㄈ缣悄虿　⒏哐獕?、冠心病、慢性支氣管炎等） 的嚴重程度相關[1]。

因為本病無明確的流行病學規(guī)律和特點，預防措施針對性不強，無特異性。但是良好的排便習慣，自身慢性疾病有效控制對本病還是有積極影響。

［1］金洪永，姜洪偉，齊德祥，等．特發(fā)性乙狀結腸破裂原因及診治體會[J]．中國老年學雜志，2008，28：1645-1646．

［2］MARVIN L CORMAN.結腸與直腸外科學[M]．第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002.4-16.

［3］YAMAZAKIT,SHIRAIY,TADA T,et a1．Ischemic colitis arising in watershed areas of the colonic blood supply：areport of twocases[J]．Surg Today,1997,27：460-462．

［4］申哲洙，譚正力，沈凱，等．特發(fā)性乙狀結腸破裂的臨床診治分析[J]．中華胃腸外科雜志,2014,17(1):87-88.

［5］廖勝松．自發(fā)性乙狀結腸穿孔1例[J]．中國肛腸病志，1995,15(2):33.

［6］MAURER CA,RENZULLI P,MAZZUCCHELLIL,et al．Use of accurate diagnostic criteria may increase incidence of stercoral perforation of the colon[J]．Dis Colon Rectum，2000，43：991-998．

［7］HADDAD R,BURSLE G,PIPER B．Stercoral perforation of thesigmoid colon[J]．ANZJSurg,2005,75:244-246．

［8］SHARMA M,AGRAWAL A．Case report：Stercoral sigmoid colonic perforation with fecal peritonitis[J]．Indian J Radiol Imaging，2010,20：126．

［9］SERPELL JW.Stercoral perforation of the colon[J]．Br J Surg,1990,77:1325.