急性肺栓塞溶栓治療后CT動(dòng)態(tài)對(duì)比觀察

李海軍，石夢(mèng)昀，金志賢，謝 穎，李 林

（昆明市第一人民醫(yī)院 CT室，云南 昆明 650011）

資料與方法

一、臨床資料 收集我院2012年5月-2014年7月經(jīng)64排螺旋CT確診的急性PTE患者40例，男性28例，女12例，年齡34～81歲，平均56.9歲。臨床表現(xiàn)：突發(fā)性胸痛11例、胸悶7例、呼吸困難13例，咳嗽、咳痰4例、咯血5例。

二、治療方法 患者在確診后3～7d內(nèi)接受了溶栓抗凝療法，方案如下：⑴采用尿激酶，首次劑量20 000U/kg溶于0.9%生理鹽水100ml中靜脈滴注2h。溶栓結(jié)束后及時(shí)監(jiān)測(cè)部分凝血活酶時(shí)間，待其恢復(fù)至基礎(chǔ)值的1.5～2.0倍，開(kāi)始給予⑵抗凝治療7d，抗凝治療使用肝素或低分子肝素鈣。經(jīng)上述溶栓治療和抗凝治療后，40例患者分別于2周、1個(gè)月后行CTA復(fù)查。

三、CT設(shè)備和掃描方法 應(yīng)用飛利浦Brilliance 64排128層CT機(jī)，100-120KV，180-250mA，F(xiàn)OV300，造影劑濃度自動(dòng)監(jiān)測(cè)（鎖骨下靜脈），層厚0.9mm，螺距0.891-1.141mm。應(yīng)用CT高壓注射器經(jīng)肘正中靜脈注入非離子碘對(duì)比劑碘海醇（碘含量350mg/m）l 15～20ml，生理鹽水40ml，流率（3.5～4.5） ml/s，延遲時(shí)間6～8s。

四、診斷方法及標(biāo)準(zhǔn) 以臨床表現(xiàn)、D二聚體和CTA（computed tomography-angiography），CT血管造影檢查為診斷依據(jù)[1]：急性PTE指臨床表現(xiàn)或發(fā)病時(shí)間在15d以?xún)?nèi)。亞急性PTE臨床表現(xiàn)或發(fā)病時(shí)間在3個(gè)月以?xún)?nèi)[2]。急性廣泛性PTE指栓塞范圍在2支肺葉動(dòng)脈（含2支） 以上（或同等血管床肺段動(dòng)脈）。急性亞廣泛性肺梗死指栓塞范圍在1支肺葉動(dòng)脈或同等血管床肺段動(dòng)脈[3]。

五、圖像重建與評(píng)價(jià) 采用表面遮蓋顯示（surface shaded display,SSD），最大密度投影（maximum intensity projection,MIP） 多平面重建（multiplanar reconstruction,MPR），容積再現(xiàn)（volume renderingtechnique,VRT） 技術(shù)。

圖像評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：⑴受累血管數(shù)量；急性廣泛性PTE、急性亞廣泛性PTE、亞急性PTE；⑵受累血管的定位及栓塞類(lèi)型；包括完全型、部分型、蜂窩型、附壁型充盈缺損、枯樹(shù)枝征型[4]。⑶肺內(nèi)合并癥評(píng)價(jià)。

PTE溶栓治療效果評(píng)價(jià)：參照國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)[4,6]溶栓治療有效表現(xiàn)為：⑴血管管腔完全再通，指栓塞血管完全恢復(fù)通暢，管壁清晰光整，⑵CTA橫斷面顯示原栓塞血管內(nèi)充盈缺損面積減少≥50%。

結(jié) 果

一、肺動(dòng)脈CTA表現(xiàn) 40例急性PTE患者肺動(dòng)脈及分支顯示率為；亞段以上肺動(dòng)脈血管共顯示血管約556支，顯示1-6級(jí)分支血管7例，顯示1-5級(jí)分支血管16例，顯示1-4級(jí)分支血管5例，顯示1-3級(jí)分支血管2例。顯示受累肺動(dòng)脈198支占35.61%，位于右肺135支占68.18%，左肺63支占31.81%；主肺動(dòng)脈、雙側(cè)肺動(dòng)脈主干、葉動(dòng)脈受累49支占24.74%，外周肺段動(dòng)脈受累147支占74.24%。

二、PTE的CT特征表現(xiàn) PTE直接征象：⑴完全充盈缺損型48支；⑵中心充盈缺損型58支；⑶附壁充盈缺損47支；⑷“枯樹(shù)枝征”16支；⑸蜂窩狀充盈缺損29支。PTE間接征象：主要表現(xiàn)為片狀模糊影（4例） 分布于受累肺血管區(qū)域，局部肺實(shí)變（5例），肺梗死（3例） 呈三角形模糊影尖端指向肺門(mén)，肺紋理稀疏、缺失（7例），胸腔積液（8例） 及肺動(dòng)脈高壓（2例） 等。

三、療效觀察 2周內(nèi)復(fù)查：198支受累血管中148支（占74.74%） 呈現(xiàn)不同程度的治療效果，其中46支中央型充盈缺損完全溶解表現(xiàn)，42支蜂窩型充盈缺損呈現(xiàn)部分溶解、變小表現(xiàn)，35支邊緣隆起型充盈缺損呈現(xiàn)部分溶解、變小表現(xiàn)，25支完全充盈缺損呈現(xiàn)部分縮小表現(xiàn)。2例患者受累血管有增加表現(xiàn)。一個(gè)月后復(fù)查：198支受累肺動(dòng)脈中182支（占91.91%）顯示不同程度的治療效果，呈完全溶解吸收的118支，呈部分溶解吸收的64支。2例患者5支血管有加重表現(xiàn)，同時(shí)表現(xiàn)為肺內(nèi)片狀、三角形密度增高影、胸膜增厚及少量胸水。

討 論

PTE是指栓子栓塞肺動(dòng)脈而導(dǎo)致循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征[7]，是具有發(fā)病率高、死亡率高（8%）[4]、而且易發(fā)生誤漏診情況等特點(diǎn)。如及時(shí)有效的進(jìn)行溶栓治療可以顯著降低死亡率[8]。

一、PTE的CT診斷評(píng)價(jià) 目前診斷急性PTE主要依靠臨床評(píng)分，D-2聚體cutoff值>0.5mg/L FEU為陽(yáng)性[7,9]，聯(lián)合CT診斷具有較高診斷價(jià)值[6]。但CT對(duì)于PTE的定性定量診斷價(jià)值較高，特別是溶栓治療后的療效觀察更具重要臨床意義[3,10]。

本組PTE的CTA以受累血管呈中心型、附壁型、蜂窩型充盈缺損，“枯樹(shù)枝征”為特征，診斷不難。但要明確急性或新鮮血栓表現(xiàn)，對(duì)其診斷或治療療效觀察意義重大。急性或新鮮血栓CTA多以密度稍低的中心型、邊緣隆起型充盈缺損、雙軌道征為特征。而邊緣型充盈缺損伴有鈣化則為慢性肺栓特征[6]。

本組40例PTE中受累肺動(dòng)脈198支，占總顯示血管的35.61%。其受累血管分布于右肺135支占68.18%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于左肺的63支（占31.81%）的比例。其原因可能與血管的解剖特點(diǎn)和血液動(dòng)力學(xué)相關(guān)[9]，即右肺動(dòng)脈較長(zhǎng)且處于人體的低位，血流動(dòng)力易灌注右下肺動(dòng)脈，同樣原理多數(shù)栓子也易隨之進(jìn)入右肺動(dòng)脈和下肺動(dòng)脈。而本組受累血管發(fā)生于外周亞段肺動(dòng)脈為147支占74.24%，栓塞或栓子發(fā)生于外圍部位、廣泛多發(fā)患者較多見(jiàn)于中央型、主肺動(dòng)脈或段支氣管動(dòng)脈的發(fā)生率，分析其主要原因?yàn)槎鄶?shù)栓子大于亞段肺血管、亞段以下血管流速相對(duì)減慢栓子易于滯留，因而，易形成栓塞或肺梗死。相反，肺動(dòng)脈主干、左右分支及葉和段支氣管動(dòng)脈因血管管徑較粗、血流速度較快栓子不易停留，因此，主肺動(dòng)脈很少受累，本組僅見(jiàn)到5例段支氣管受累，未見(jiàn)到主肺動(dòng)脈受累。

二、溶栓治療后CT動(dòng)態(tài)觀察：溶栓治療后觀察分析重點(diǎn)為：⑴不同時(shí)間段（2周內(nèi)、1個(gè)月內(nèi)） 療效分析：本組結(jié)果統(tǒng)計(jì)顯示，2周內(nèi)復(fù)查：198支受累血管中148支（占74.74%） 呈現(xiàn)不同程度的治療效果，表明多數(shù)急性PTE患者在溶栓治療后2周就可以顯效，因此，筆者認(rèn)為治療后2周可以選擇為最佳的第一個(gè)觀察時(shí)間點(diǎn)。一個(gè)月后復(fù)查：198支受累肺動(dòng)脈中182支（占91.91%）顯示不同程度的治療效果。在本文統(tǒng)計(jì)結(jié)果中可以看出；治療1個(gè)月內(nèi)受累血管絕大多數(shù)（91.91）已經(jīng)治療顯效，而這兩個(gè)觀察時(shí)間段中顯效的特點(diǎn)是前期（治療2周） 觀察顯效血管主要以中心性充盈缺損、雙軌征為主。而中期（治療1月）觀察顯效血管主要以蜂窩型、邊緣隆起型、枯樹(shù)枝型為主。⑵急慢性或新舊PTE療效分析：溶栓治療2周后統(tǒng)計(jì)表明：受累血管呈中心型、蜂窩型和內(nèi)緣隆起型充盈缺損溶栓療效較附壁型、部分型和完全型充盈缺損好，充分說(shuō)明了中心型、隆起型充盈缺損是急性或新鮮肺栓塞的特征表現(xiàn)，邊緣附壁型及完全充盈缺損型多屬亞急性或慢性血栓表現(xiàn)，治療效果不及急性明顯，特別是中心型和蜂窩型充盈缺損更明顯。本組溶栓治療后1月復(fù)查發(fā)現(xiàn)附壁型或完全型充盈缺損也顯示了一定的療效，表明了急性血栓患者應(yīng)該在2周內(nèi)觀察療效，亞急性或慢性患者可以在1月后觀察療效為宜。從受累血管形態(tài)看；中心型、蜂窩型、隆起型充盈缺損應(yīng)在2周內(nèi)CT復(fù)查，而附壁型、完全型充盈缺損則應(yīng)在1月后CT復(fù)查為宜。

本組有7支為完全性充盈缺損，9支為附壁型充盈缺損，5支為機(jī)化鈣化表現(xiàn)，3例患者為PTE反復(fù)發(fā)作，發(fā)病時(shí)間為10d、25d和3月不等，筆者認(rèn)為有新老血栓并存的可能。2例患者發(fā)病時(shí)間超過(guò)4個(gè)月，其血栓為機(jī)化表現(xiàn)。治療1月后觀察均無(wú)效果。據(jù)研究報(bào)道[5]和本人觀察發(fā)現(xiàn)：溶栓的療效與栓子大小、形態(tài)、病程長(zhǎng)短相關(guān)，栓子形成時(shí)間越短其栓子一般較松軟密度也越低，多呈蜂窩狀、游離狀中心型，療效越明顯。反之，病程較長(zhǎng)、栓子較大完全充盈缺損型、密度較高甚至鈣化、栓子附著于血管壁者溶栓時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)、甚至無(wú)治療效果。

PTE是一種復(fù)雜的病理綜合征[7]，常常導(dǎo)致肺不張、出血、滲出、胸腔積液，甚至發(fā)生肺梗死，在溶栓治療過(guò)程中可能會(huì)增加患者的出血傾向[3]，治療過(guò)程中變化很快，因此，溶栓治療后應(yīng)嚴(yán)密進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，特別是近期療效觀察，對(duì)估計(jì)血栓新鮮程度，指導(dǎo)臨床及時(shí)調(diào)整治療方案具有一定價(jià)值。本組中4例肺內(nèi)片狀實(shí)變影，經(jīng)治療后2周內(nèi)完全吸收。有2例患者治療后2周復(fù)查病變加重，其肺內(nèi)片狀實(shí)變影增加，肺內(nèi)見(jiàn)小三角形影，胸腔積液增加，臨床及時(shí)調(diào)整了治療方案，1月后復(fù)查肺內(nèi)病變完全好轉(zhuǎn)。PTE合并肺梗死較少見(jiàn)，本組中僅見(jiàn)3例，其與肺組織為多重供血供氧有關(guān)。而肺內(nèi)較常見(jiàn)的病理改變多為滲出、水腫、出血導(dǎo)致的實(shí)變和肺不張，治療效果較明顯，而肺梗死的治療效果則不能凸顯。

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