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      喉癌患者行部分喉切除術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的護(hù)理體會(huì)

      2015-12-09 05:55:13
      云南醫(yī)藥 2015年2期
      關(guān)鍵詞:套管康復(fù)訓(xùn)練氣管

      張 力

      (昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 耳鼻喉科,云南 昆明 650032)

      部分喉切除術(shù)作為保存喉功能的根治性手術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床。但喉癌患者接受了部分喉切除術(shù)后都會(huì)對患者的發(fā)音功能、吞咽功能、心理狀況以及生活自理能力有不同程度的損傷。因此,我科針對患者術(shù)后的這些問題制定了一套完整的護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練,目的在于幫患者解決問題,提高患者術(shù)后的生存質(zhì)量。2004年12月-2005年12月,我科將康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于部分喉切除術(shù)患者,取得了一定的效果,現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

      資料與方法 1.一般資料:30例部分喉切除術(shù)患者,均為男性,年齡30~74歲,平均年齡58歲,首發(fā)癥狀均為聲音嘶啞并漸進(jìn)性加重而收住入院。入院后行常規(guī)檢查,確診喉癌,在全麻下行垂直過半喉切除術(shù)11例,垂直半喉切除術(shù)2例,喉次全切除術(shù)1例,環(huán)-舌-會(huì)厭融合術(shù)1例。將30例患者隨機(jī)分為兩組,實(shí)驗(yàn)組15例,對照組15例。

      2.方法與措施:⑴選擇合作者:選擇本科3名責(zé)任心較強(qiáng)并具備大專以上學(xué)歷的護(hù)士擔(dān)任本次課題的康復(fù)訓(xùn)練者。

      ⑵培訓(xùn)合作者:向合作者講解本次課題的目的,方法,注意事項(xiàng)。

      ⑶康復(fù)訓(xùn)練方法:①克服心理障礙:部分喉切除患者由于容貌、進(jìn)食功能、與他人交流的能力受到影響,自尊心受到極大的損害,因而屬心理疾病的高危人群。所以心理護(hù)理可減輕軀體功能障礙對患者造成的心理影響。手術(shù)前訓(xùn)練者應(yīng)向患者講解有關(guān)疾病的相關(guān)知識(shí)、手術(shù)的過程,術(shù)后可能出現(xiàn)的問題及防治措施,同時(shí)向患者和家屬說明犧牲喉的必要性及術(shù)后語言溝通的替代方法,消除患者術(shù)后難以溝通和表達(dá)的疑慮。手術(shù)后可用一些成功的實(shí)例,或讓同病室的病友現(xiàn)身說法,來增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心,減輕心理負(fù)擔(dān)。除此之外,還要避免讓患者產(chǎn)生被同情的感覺,讓其承擔(dān)一定的社會(huì)、家庭角色有助于樹立自信心,讓患者忘記自己是病人的身份,將自己的精力投入到所熱愛的事業(yè)中,不斷地鼓勵(lì)和支持患者,讓其減輕思想包袱。

      ②氣管造口的護(hù)理:部分喉切除術(shù)后,患者的呼吸模式由口鼻改為直接通過氣管來進(jìn)行呼吸,因此特別容易發(fā)生堵管,造成呼吸困難,導(dǎo)致患者窒息死亡。所以,手術(shù)前訓(xùn)練者必須向患者及家屬講解氣管切開術(shù)及氣管套管對于患者的重要性和必要性,讓其對氣管造口有高度的認(rèn)識(shí);手術(shù)后為了保持呼吸道的通暢,避免造口內(nèi)血痂、痰痂的形成,可在氣管內(nèi)滴入稀釋痰液和消炎的藥物,如靡蛋白酶、慶大霉素、生理鹽水,每隔5~10min,滴入2~3滴,并給予及時(shí)吸痰和鼓勵(lì)患者咳嗽,同時(shí)遵醫(yī)囑給予超聲霧化吸入。多數(shù)患者會(huì)因?yàn)楹ε绿弁炊芙^吸痰,因此訓(xùn)練者在手術(shù)前后一定要向患者和家屬反復(fù)多次講解吸痰的必要性和重要性,并在患者家屬的幫助下,多安慰和鼓勵(lì)患者,取得患者的配合。對于痰液難以咳出者,可先行氣道濕化后,給予翻身拍背,通過肺部的震動(dòng)來幫助患者將痰液咳出體外。同時(shí)還要注意病房空氣濕度一定要保持在80%~90%,通常我們都是采用加濕器進(jìn)行加濕和地面灑水。此外,護(hù)士每天要按時(shí)清洗和消毒氣管內(nèi)套管,一天行4次清洗,2次高壓滅菌消毒,對于沒有條件的科室,也可用煮沸消毒法對內(nèi)套管進(jìn)行消毒。在患者術(shù)后恢復(fù)期間,訓(xùn)練者必須教會(huì)患者和家屬如何向氣管內(nèi)滴藥和氣管套管內(nèi)管的安裝和清洗,使患者恢復(fù)生活自理的能力,增強(qiáng)患者的自信心。

      ③吞咽功能的訓(xùn)練:手術(shù)前訓(xùn)練者應(yīng)教會(huì)患者對著鏡子練習(xí):A.口面肌群運(yùn)動(dòng):盡量張口,然后松弛,下頜向兩側(cè)運(yùn)動(dòng),逐漸加快運(yùn)動(dòng)速度;B.唇運(yùn)動(dòng):包括閉唇、噘嘴;C.舌運(yùn)動(dòng):包括伸出、側(cè)伸、舌尖舌根抬高、縮舌、使舌前后運(yùn)動(dòng)、舌在口內(nèi)將兩側(cè)面頰頂起,并給于阻力。從手術(shù)后第一天開始做以上動(dòng)作,每天3次(早上起床后、午睡起床后、晚上睡覺前),從手術(shù)后第4d患者的咽喉黏膜基本開始恢復(fù)時(shí),鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者每隔3h做3~5min吞咽動(dòng)作,吞咽時(shí)將少量唾液緩緩下咽,這樣可以有助于咽喉肌群提前恢復(fù)[1]。我們在訓(xùn)練時(shí),多數(shù)患者都因?yàn)樘弁矗徽J(rèn)真或拒絕練習(xí),甚至有的患者在早期根本看不到療效時(shí),都會(huì)選擇放棄。因此訓(xùn)練者應(yīng)該耐心、認(rèn)真的向患者和家屬解釋,并取得患者的配合,督促患者每天堅(jiān)持訓(xùn)練。喉癌術(shù)后7~9d,可恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。初次試驗(yàn)進(jìn)食時(shí),可少量多次,小口慢咽,以饅頭、香蕉為佳,禁用流質(zhì),尤其是不能先飲水。進(jìn)食時(shí)病人端坐,頭低30°,下頜內(nèi)收,使舌根部軟組織后移,以掩蓋喉口,減少誤咽。經(jīng)口進(jìn)食時(shí),先將食物咀嚼成團(tuán),吞至舌根部時(shí)屏住氣,同時(shí)用手指堵住氣管管口,再將食物下咽并連續(xù)多做幾次吞咽動(dòng)作。在訓(xùn)練進(jìn)食的過程中,如有少量食物誤入氣管,可囑患者輕輕將其咳出,不必緊張。

      ④發(fā)音功能的訓(xùn)練:手術(shù)前對于不會(huì)寫字的患者,我們要指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)手語,用特定的手勢來代替要表達(dá)的語言,如伸出拇指表示同意或不同意;食指表示餓了;中指表示渴了;小指表示要小便等。對于有文化的患者,可以給患者提供紙、筆或小黑板,讓患者把要表達(dá)的意思,寫在紙上或黑板上。從手術(shù)后第7d開始,咽喉黏膜修復(fù)趨于正常,應(yīng)鼓勵(lì)病人開始練習(xí)堵管說話,先以單字開始,如數(shù)數(shù)字,開始1~2次/d,以后逐漸增加4~6次/d,再將生活用語每2~3字組成一組,如吃飯、洗澡、上廁所等反復(fù)練習(xí),提高患者發(fā)音的清晰度,同時(shí)還要逐步幫助患者糾正發(fā)音時(shí)漏氣現(xiàn)象最佳練習(xí)時(shí)間為早上起床后和午睡起床后進(jìn)行,每次每音3次,連續(xù)5~10次[2]。

      ⑤術(shù)后的飲食指導(dǎo):術(shù)后24~48h內(nèi)鼻飼管用于胃腸減壓,患者主要依靠靜脈供給營養(yǎng)。之后,待胃腸功能恢復(fù)正常,可經(jīng)鼻飼管注入高熱量、高維生素、高蛋白的流質(zhì)營養(yǎng)物,指導(dǎo)家屬了解合理的飲食搭配及每日需要量。多采用混合流食,加溫后少量多次注入胃內(nèi)。同時(shí)注意觀察鼻飼后反應(yīng),預(yù)防發(fā)生嘔吐和消化不良。每次鼻飼前應(yīng)首先確認(rèn)鼻飼管是否位于胃內(nèi)及有無堵塞,如不能抽出胃液,則應(yīng)調(diào)整鼻飼管的位置或注入5~10ml生理鹽水沖洗,確認(rèn)無堵塞后再給流食。為防止其堵塞,注入的流食不宜太粘稠,且每次鼻飼后應(yīng)注入少量清水沖洗管腔。并注意固定好鼻飼管,防止脫落。如傷口愈合良好,未發(fā)生咽瘺或下咽狹窄,術(shù)后10d可拔除鼻飼管。若恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食后,若發(fā)生咽瘺,鼻飼管應(yīng)保留至咽瘺愈合。

      ⑥術(shù)后早期下床活動(dòng)可有效的預(yù)防肺部感染的發(fā)生,還可增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力,促進(jìn)傷口的愈合,因此術(shù)后應(yīng)向患者多解釋,克服對疼痛的恐懼,增強(qiáng)信心,并鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)。

      ⑦出院后的康復(fù)指導(dǎo):心理疏導(dǎo)應(yīng)貫穿于護(hù)理的全過程,重點(diǎn)應(yīng)放在適應(yīng)和提高自我護(hù)理的能力訓(xùn)練,對于帶管出院的患者,出院前一周由訓(xùn)練者教會(huì)患者及家屬對著鏡子練習(xí)氣管套管的取出、安裝和學(xué)會(huì)套管的清洗消毒,氣管瘺口處紗布的更換、氣道濕化等方法,教育患者出院后改掉不良的生活習(xí)慣,戒煙、戒酒,注意鍛煉身體,保持良好的心態(tài),積極面對生活。對于出院后接受放療或化療的患者,指導(dǎo)他們按期按療程按劑量進(jìn)行。在化療和放療期間注意副作用的發(fā)生,定期檢查血象和肝腎功能,如有異常及時(shí)與主治醫(yī)生取得聯(lián)系,在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行及時(shí)治療。同時(shí)要定期復(fù)查,出院后每月復(fù)查1次,1年后每3個(gè)月復(fù)查1次,2年后半年復(fù)查1次,并教會(huì)患者經(jīng)常觸摸頸部淋巴結(jié),若有頸部淋巴結(jié)腫大,要及時(shí)到醫(yī)院檢查。

      結(jié) 果 實(shí)驗(yàn)組15例病人,通過康復(fù)訓(xùn)練,有14例術(shù)后5~6d拔出鼻飼管,經(jīng)口進(jìn)食無嗆咳和誤吸等癥狀,恢復(fù)正常的吞咽功能;有1例喉次全切除術(shù)并糖尿病的患者術(shù)后經(jīng)口進(jìn)食反復(fù)出現(xiàn)嗆咳,通過吞咽功能訓(xùn)練術(shù)后一個(gè)月經(jīng)口進(jìn)水仍有輕度嗆咳,半年后嗆咳癥狀完全消失,吞咽恢復(fù)正常。對照組15例患者均在術(shù)后第8~10d恢復(fù)吞咽功能,多數(shù)有嗆咳癥狀。實(shí)驗(yàn)組15例患者和對照組15例患者術(shù)后第7~10d均能堵管說話,聲音均為嘶啞,與手術(shù)有關(guān),通過發(fā)音訓(xùn)練無明顯改善。實(shí)驗(yàn)組的患者均能掌握術(shù)后造口護(hù)理和氣管套管的護(hù)理方法,而對照組均依賴于醫(yī)務(wù)人員和家屬來幫助完成。實(shí)驗(yàn)組的心理狀態(tài)良好,比較積極向上,獨(dú)立完成的能力較強(qiáng);而對照組的患者多數(shù)則表現(xiàn)的淡漠,依賴性比較強(qiáng);實(shí)驗(yàn)組有12例術(shù)后第10~15d堵管,第13~18d拔管出院;有2例出院后1個(gè)月來復(fù)診時(shí)拔除氣管套管;有1例3個(gè)月后來復(fù)診時(shí)拔除氣管套管。

      討 論 提高生存質(zhì)量,降低致殘率是外科手術(shù)的最終目標(biāo)。部分喉切除術(shù)有保存喉功能的優(yōu)點(diǎn),因此被廣泛應(yīng)用。我們針對患者術(shù)后出現(xiàn)的吞咽功能和語言功能障礙、心理問題、生活自理等多方面的問題,實(shí)施有針對性的康復(fù)訓(xùn)練。通過訓(xùn)練不僅縮短了患者的住院天數(shù),節(jié)約了經(jīng)費(fèi),最關(guān)鍵的是讓患者由被動(dòng)的接受治療變?yōu)橹鲃?dòng)的參與到治療和護(hù)理過程中,讓患者通過手術(shù)切除了病灶,同時(shí)通過我們的康復(fù)訓(xùn)練找回信心,提高患者的生存質(zhì)量,回到社會(huì),實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值。因此,可以看出康復(fù)訓(xùn)練對于術(shù)后患者的恢復(fù)起著重要的作用,降低患者術(shù)后的致殘率,提高患者的生活質(zhì)量,是值得醫(yī)務(wù)人員引起重視的。

      通過該課題的研究,讓我深刻認(rèn)識(shí)到康復(fù)訓(xùn)練在醫(yī)療活動(dòng)中的重要性,手術(shù)只是醫(yī)療手段的一部分,護(hù)理是保證手術(shù)成功于否的另一部分,而康復(fù)訓(xùn)練是患者在治療疾病的基礎(chǔ)上,根除病灶同時(shí)努力恢復(fù)到原來的生活狀態(tài)中,從病人的角色通過康復(fù)訓(xùn)練回到原本健康人的角色,我想這就是康復(fù)訓(xùn)練的宗旨。我也希望所有的護(hù)理姐妹們能夠在今后的護(hù)理工作中更多的關(guān)注康復(fù)訓(xùn)練,也更加重視康復(fù)訓(xùn)練。

      [1]史桂霞.喉癌術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練及指導(dǎo)[J].現(xiàn)代康復(fù),2001,5(7):134.

      [2]于鳳娟.康復(fù)訓(xùn)練在喉切除術(shù)后吞咽功能恢復(fù)中的作用[J].現(xiàn)代康復(fù),2001,5(7):134-135.

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