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    原發(fā)性肺淋巴瘤CT診斷

    2015-12-09 05:55:13孫文健尹光平
    云南醫(yī)藥 2015年2期

    孫文健,郭 飛,尹光平

    (1.云南省第一人民醫(yī)院 放射科,云南 昆明 650031;2.云南省交通中心醫(yī)院 放射科,云南 昆明 650041)

    淋巴瘤包括何杰金淋巴瘤(Hodgkin'Slymphoma,HI) 和非何杰金淋巴瘤(non-Hodgkin'S lymphoma,NHL),是全身性淋巴組織的惡性腫瘤??梢詥为?dú)侵犯淋巴組織,也可以合并侵犯全身各個(gè)臟器,包括肺部。淋巴瘤肺部改變分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性是指僅有肺實(shí)質(zhì)的改變而無縱隔、肺門和其他部位淋巴瘤改變,非常罕見,僅占4%。繼發(fā)性淋巴瘤是指肺組織內(nèi)淋巴瘤同時(shí)伴有縱隔、肺門淋巴結(jié)病變或胸部以外的淋巴瘤,比較常見。

    資料與方法 本組85例中男43例,女42例,年齡最小15歲,最大61歲,平均年齡46.2歲。53例以咯血痰就診,32例以發(fā)低熱進(jìn)行檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。85例均攝有胸部正側(cè)位片,64例行病灶斷層掃描,21例行單純CT平掃。85例中51例經(jīng)纖支鏡活檢病理診斷,34例經(jīng)手術(shù)后病理診斷。

    結(jié) 果 有12例體質(zhì)為惡液質(zhì),輕度貧血貌,低熱,53例咯血痰,均為痰中帶血絲,85例2~3次痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查均為陰性。X線表現(xiàn)84例均攝有胸部正側(cè)位片,43例中央型,41例周圍型。病變位于右肺53例,左肺31例。

    病理及免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果:85例肺組織病理均提示大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn),并可見核異型細(xì)胞,為B細(xì)胞來源;免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果示85例CD20、CD79a均為陽性,CD10、CD5均為陰性;61例患者CD3陽性;4例病變伴發(fā)血管周及間質(zhì)淀粉樣變物質(zhì)沉積,剛果紅染色陰性,診斷為輕鏈沉積癥。19例AE1/AE3陽性,1例伴有縱隔淋巴結(jié)腫大,經(jīng)病理證實(shí)沒有腫瘤浸潤(rùn)。

    討 論 惡性淋巴瘤是一組起源于淋巴結(jié)或其它淋巴組織的惡性腫瘤,肺內(nèi)原發(fā)性惡性淋巴瘤屬于少見疾病,發(fā)病率較低。影像學(xué)表現(xiàn)無特異性,肺原發(fā)性淋巴瘤幾乎都為非何杰金氏淋巴瘤,大部分為低度惡性,組織學(xué)上多為粘膜相關(guān)淋巴樣組織(mucosa-associated lymphoid tissue MALT淋巴瘤(B細(xì)胞型),其中肺內(nèi)又稱為支氣管相關(guān)淋巴樣組織(bronchus-associated lymphoid tissue,BALT淋巴瘤)。形態(tài)學(xué)分以下4種類型:結(jié)節(jié)腫塊型、肺炎肺泡型、間質(zhì)型(支氣管血管淋巴管型)、粟粒型(血行)。結(jié)節(jié)腫塊型最常見,單發(fā)或多發(fā),肺部位于肺野內(nèi)帶或胸膜下,邊界模糊,可見支氣管氣相,部分病灶可見空洞及液氣平面。肺炎肺泡型為沿肺段或肺葉分布模糊斑片影,可見支氣管氣相,空洞。間質(zhì)型表現(xiàn)為彌漫分布的細(xì)小或粗糙網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)或網(wǎng)狀結(jié)節(jié),或呈毛玻璃樣變。粟粒型呈直徑小于1cm的多發(fā)小結(jié)節(jié),邊界粗糙。多數(shù)病例有多型表現(xiàn)。淋巴瘤細(xì)胞侵犯支氣管黏膜上皮形成特征性淋巴上皮病變,可造成支氣管狹窄甚至完全阻塞,造成肺實(shí)變和不張。病變更傾向于沿著支氣管血管束周圍、小葉間隔及胸膜下的淋巴管浸潤(rùn),支氣管腔通暢或僅輕度狹窄,隨病變進(jìn)展,小葉間隔受侵增厚,以致溢入肺泡內(nèi)形成實(shí)變。影像上形成網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影,在實(shí)變肺葉內(nèi)看到支氣管充氣征。本組2見到肺炎肺泡型為主,同時(shí)有間質(zhì)型改變。肺MALT淋巴瘤以往曾與肺假性淋巴瘤相混淆,隨著免疫組織化學(xué)和分子生物學(xué)的飛速發(fā)展,對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不斷提高[1]。在2000年世界衛(wèi)生組織造血與淋巴組織腫瘤分類中,將其命名為“黏膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤”。幽門螺桿菌感染,自身免疫性疾病如干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等易合并肺MALT淋巴瘤……尤其是干燥綜合征,2008年的一項(xiàng)病例對(duì)照研究的薈萃分析表明干燥綜合征患者罹患MALT的風(fēng)險(xiǎn)很高,相對(duì)危險(xiǎn)度為30.6,95%可信區(qū)為12.3~76.1。由于對(duì)干燥綜合征易合并淋巴瘤的認(rèn)識(shí)較為充分,本研究中2例患者患有干燥綜合征多年,故結(jié)合CT改變,提出了淋巴瘤的診斷。但1例幽門螺桿菌感染和I例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者,雖然CT征象比較典型,但因?qū)@方面認(rèn)識(shí)不足而誤診。

    淋巴瘤在胸部平片、CT表現(xiàn)多樣,無特異性,需和肺內(nèi)其他常見疾病鑒別[2]。病變實(shí)變且見支氣管充氣征時(shí),需與大葉性肺炎鑒別;當(dāng)沿支氣管血管束浸潤(rùn)形成沿紋理分布小片狀陰影時(shí),又似小葉性肺炎。肺炎一般都有明顯典型癥狀,白細(xì)胞數(shù)增高,治療后明顯吸收好轉(zhuǎn),可資鑒別。肺炎型細(xì)支氣管肺泡癌的支氣管充氣征多呈“枯樹枝”狀,病人呼吸困難,咳泡沫樣痰且痰中可查到癌細(xì)胞。結(jié)節(jié)病癥狀較輕,多表現(xiàn)為肺門對(duì)稱性淋巴結(jié)增大,縱隔內(nèi)淋巴結(jié)增大少見。當(dāng)肺內(nèi)出現(xiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)或粟粒樣改變時(shí),肺門淋巴結(jié)可縮小,后期病變以肺纖維化為主[3]。本病呈良性過程,有自然愈合傾向,與肺淋巴瘤病程長(zhǎng)且病情漸重不同。當(dāng)肺野內(nèi)出現(xiàn)孤立性圓形或類圓形腫塊,邊緣比較光整、清楚,質(zhì)地均勻,偏向肺野的中外帶,特別經(jīng)動(dòng)態(tài)觀察生長(zhǎng)緩慢時(shí),除分化較好的肺癌外,還應(yīng)想到本病的可能。

    綜上所述,當(dāng)肺內(nèi)出現(xiàn)多邊緣欠清或周圍呈毛玻璃樣改變大結(jié)節(jié),同時(shí)有沿紋理分布的片狀、網(wǎng)織小結(jié)節(jié)樣改變,抗炎、抗結(jié)核治療無效時(shí),應(yīng)考慮到原發(fā)性肺淋巴瘤。

    [1]COOBY M,WHIPPE,BULIMOREJ,et al.CTappearances of lymphoma in thelung[J].Clin Radiol,1990,41(1):232.

    [2]CORDIER JF.Primary pulmonary lymphomas:a clinical study of 70 cases in nonimmunocompromised patients[J].Chest,1993,103(1):202.

    [3]FISHMAN AP.Fishman's Pulmonary Diseases and Disorders[M].第3版.西安:世界圖書出版公司,1998:1865-1874.

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