創(chuàng)傷性休克液體復(fù)蘇及監(jiān)護(hù)進(jìn)展

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)部(110016)趙文靜 程人佳 佟春雨

中國(guó)人民解放軍第202醫(yī)院內(nèi)分泌科 趙文州

世界衛(wèi)生組織2011年發(fā)布的《全球疾病負(fù)擔(dān)2010》中指出，創(chuàng)傷是僅次于心血管疾病、腫瘤、感染，位列第四的人類主要致死原因，全球每年創(chuàng)傷致死的人數(shù)高達(dá)500萬，是10～45歲男性的主要死因，其中15～30歲男性約50%死于創(chuàng)傷，造成了極大的社會(huì)影響［1］。創(chuàng)傷在發(fā)達(dá)國(guó)家，居高不下，如美國(guó)等。創(chuàng)傷性休克是由于機(jī)體遭受劇烈的暴力打擊，重要臟器損傷，大出血等使有效循環(huán)血量銳減，微循環(huán)灌注不足，以及創(chuàng)傷后的劇烈疼痛、恐懼等多種因素綜合征。如何選擇液體復(fù)蘇和實(shí)現(xiàn)早期有效的監(jiān)測(cè)，現(xiàn)綜述如下。

1 低血容量休克的發(fā)生及其程度

低血容量休克取決于機(jī)體血容量丟失的量和速度。成人平均估計(jì)血容量占體重的7%(或70mL/kg)，70kg體重的人約5L的血液，血容量隨著年齡和生理狀況而改變，高齡者血容量占體重的6%，成人血容量占體重的7%，兒童的血容量占體重的8%～9%，新生兒估計(jì)血容量占體重的9%～10%，可根據(jù)失血量等指標(biāo)將失血分成四級(jí)。大量失血可以定義為24小時(shí)內(nèi)失血超過患者的估計(jì)血容量，3小時(shí)內(nèi)失血量超過估計(jì)血容量的一半［2］。

2 液體的種類及其復(fù)蘇作用

2.1 晶體的種類及其作用 晶體類包括:生理鹽水、林格氏液、高滲鹽、高滲高膠等。第一次世界大戰(zhàn)后(1914)，認(rèn)識(shí)到生理鹽水價(jià)值［3］。1980年，F(xiàn)illipe等［1］最早報(bào)道小容量高滲鹽水(7.5%氯化鈉(HS))治療頑固性休克患者有效，為創(chuàng)傷液體復(fù)蘇提出了一個(gè)新的探索方向，21世紀(jì)國(guó)外開始應(yīng)用5.0%～7.6%高滲鹽水［4］。2003年我國(guó)自主研發(fā)4.2%高滲氯化鈉羥乙基淀粉(霍姆)，HS有效改善微循環(huán)狀況，能把組織間隙和腫脹細(xì)胞內(nèi)的水分吸出，起到自體擴(kuò)容的作用，HS循環(huán)血容量約增加為輸入量的3.8倍，7.5%氯化鈉-右旋糖酐(HSD)相當(dāng)于2000mL等滲液的復(fù)蘇效果加6.0%右旋糖酐，7.5%氯化鈉-10%霍姆，循環(huán)血容量約增加為輸入量的4.5倍，4.2%氯化鈉和7.6%霍姆，滲透壓1440OsmmoL，當(dāng)這些高滲液體進(jìn)入血液循環(huán)，可迅速提高血液的滲透壓，通過滲透作用使細(xì)胞和組織間水分進(jìn)入血液，減輕組織水腫，1mL霍姆大概可以擴(kuò)容3～4mL［5］。生理鹽水的高鈉及高氯特性，手術(shù)患者、創(chuàng)傷患者及糖尿病酮癥酸中毒患者推薦首選平衡鹽溶液作為復(fù)蘇液體，但平衡鹽也有局限性，如高乳酸血癥、代謝性堿中毒等［1］。

2.1.1 高滲鹽水與失血性休克 早期小樣本研究顯示，院前復(fù)蘇中使用高滲鹽溶液有改善生存的趨勢(shì)，Meta分析顯示，HSD能有效提高患者生存率，而HS則無此作用。而且發(fā)現(xiàn)，需要輸血或早期手術(shù)干預(yù)的患者從中獲益更大。對(duì)手術(shù)干預(yù)的貫通傷或需大量輸血鈍性傷患者可能存在益處。

2.1.2 高滲鹽水與戰(zhàn)傷 戰(zhàn)傷的救治除考慮止血、恢復(fù)組織器官灌注和供氧外，還必須考慮戰(zhàn)地醫(yī)療物資和后勤補(bǔ)給的問題［6］?？紤]到遠(yuǎn)距離攜帶大量液體、戰(zhàn)場(chǎng)混亂環(huán)境下建立靜脈通路等救治的措施難度，很早以前戰(zhàn)傷復(fù)蘇就提出小容量復(fù)蘇的概念，小容量復(fù)蘇是指用高晶體-高膠體混合液進(jìn)行復(fù)蘇，用量較小，僅需3～4mL/kg。并主要集中在HSD的研究上。實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，戰(zhàn)地環(huán)境上靜脈通路建立困難時(shí)，經(jīng)骨髓通路輸注高滲液體可行且有效，而輸注等滲液體則難以及時(shí)糾正戰(zhàn)傷時(shí)的失血性休克。損傷控制性復(fù)蘇容量(允許低血壓)概念與高滲液體復(fù)蘇結(jié)合用于遠(yuǎn)距離戰(zhàn)場(chǎng)救治，可減少液體需求，降低后勤補(bǔ)給依賴［7］。

2.1.3 不同濃度高滲液體對(duì)復(fù)蘇的影響 目前，高滲液體研究集中在7.5%HSD與HS，而其他濃度的高滲液體用于創(chuàng)傷患者復(fù)蘇的資料十分有限。Holcroft等將3%的高滲鹽水用于術(shù)中低血壓液體復(fù)蘇，結(jié)果發(fā)現(xiàn)3%氯化鈉(HS)能有效回復(fù)血壓、pH、尿量等，比乳酸林格液組使用的復(fù)蘇液體量更少。Ghafari等發(fā)現(xiàn)，5%氯化鈉與乳酸林格液在復(fù)蘇失血性休克時(shí)，有相似的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，但LR組氧合改善更佳［8］。由于戰(zhàn)場(chǎng)及突發(fā)災(zāi)難事件救治環(huán)境的特殊性，在等效情況下，同時(shí)考慮后勤補(bǔ)給及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等問題，現(xiàn)有研究證據(jù)建議可謹(jǐn)慎使用高滲鹽水進(jìn)行早期復(fù)蘇。

2.2 膠體的種類及再評(píng)估 天然膠體為白蛋白，人工膠體按發(fā)展史分別是明膠、右旋糖酐、羥乙基淀粉、賀斯和萬汶。白蛋白是重癥患者最常用的擴(kuò)容膠體液，白蛋白是血漿中含量最為豐富的蛋白質(zhì)。占可計(jì)量蛋白的50%～60%，并參與體內(nèi)多種生物進(jìn)程。白蛋白可以改善重癥患者的腎臟功能，但輸入速度是關(guān)鍵［1］。在蛋白制品極其缺乏的條件下，人工膠體仍然可發(fā)揮一定的作用。近年來，膠體液復(fù)蘇尤其是人工膠體復(fù)蘇，在臨床中越來越多，但對(duì)各種復(fù)蘇液體的優(yōu)劣比較也日益增多。一方面膠體未表現(xiàn)相對(duì)于晶體液的優(yōu)勢(shì);另一方面在過敏反應(yīng)、凝血功能和腎功影響也越來越得到大家的關(guān)注，哪種膠體在液體復(fù)蘇中更具有優(yōu)勢(shì)，也是一直在爭(zhēng)論的話題。白蛋白與其他復(fù)蘇液比較降低了患者的病死率，羥乙基淀粉更具有擴(kuò)容力和更小的副作用［1］。2013年美國(guó)食品與藥品管理局(FDA)發(fā)布聲明指出，HES可以增加病死率和出血風(fēng)險(xiǎn)并造成嚴(yán)重的腎臟損傷，并發(fā)出黑框警告。同年歐洲藥品管理局(EMA)已建議HES退市。

2.3 血制品和創(chuàng)傷性凝血病

2.3.1 紅細(xì)胞懸液的性質(zhì)及使用 用三聯(lián)袋采集全血，經(jīng)離心移去大部分血漿后，加入紅細(xì)胞保存液制備而成。性質(zhì)是根據(jù)保存期加入的保存液不同而不同，一般在2℃～6℃環(huán)境下可保存35天。由于移去了絕大部分血漿，可減少血漿引起的副作用。由于加入保存液，不僅能更好地保存紅細(xì)胞，還具有稀釋作用，使輸注更流暢。輸血指征為血紅蛋白≤70g/L［2］，對(duì)于有活動(dòng)性出血的患者，血紅蛋白應(yīng)保持在較高水平，無活動(dòng)性出血患者每輸注1U的紅細(xì)胞，其血紅蛋白升高約10g/L，血細(xì)胞壓積升高約3%。

2.3.2 血小板 將全血在6～8小時(shí)內(nèi)，于20℃～24℃條件下，用大容量的離心機(jī)將血小板分離出并懸浮在血漿內(nèi)制成的。對(duì)大量輸血后并發(fā)凝血異常的患者聯(lián)合輸注血小板和冷沉淀可顯著改善止血效果。輸注指征:血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L或血小板功能低下［2］。

2.3.3 新鮮冰凍血漿(FFP)在4℃離心分離出血漿，采集后6小時(shí)內(nèi)冰凍，-30℃以下可保存血漿含有全部凝血因子。對(duì)大出血或出血伴凝血功能障礙的患者輸注FFP［9］。200mL的FFP含血漿蛋白60～80g/L，纖維蛋白原2～4g/L，其他凝血因子0.7～1.0IU/mL。目的是補(bǔ)充凝血因子的不足［2］。輸注方法:使用時(shí)在37℃水浴融化，2小時(shí)內(nèi)輸用。大出血患者早期應(yīng)用，輸注的劑量不必太大，以免發(fā)生循環(huán)超負(fù)荷，初始劑量為10～15mL/kg，追加劑量取決于凝血監(jiān)測(cè)以及其他血制品的輸入量。

2.3.4 冷沉淀 從全血(每個(gè)單位400mL)分離的新鮮冰凍血漿，在2℃～4℃條件下制備，內(nèi)含凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅻ、纖維蛋白原等［2］。目的是縮短凝血時(shí)間、糾正凝血異常、控制出血。輸注:應(yīng)在37℃水浴中快速融化，時(shí)間不得超過10分鐘。融化后必須在4小時(shí)內(nèi)使用，在30分鐘內(nèi)同型輸注，臨床上宜采用逐袋并以患者耐受的最大速度輸注。

2.3.5 創(chuàng)傷性凝血病 嚴(yán)重出血的創(chuàng)傷患者通常表現(xiàn)為“致死三聯(lián)征”-創(chuàng)傷凝血病、低體溫、酸中毒［10］。創(chuàng)傷性凝血病所致的難治性出血常是嚴(yán)重創(chuàng)傷患者早期死亡的首要原因，可導(dǎo)致40%患者死亡［11］。機(jī)體復(fù)溫與糾正酸中毒的同時(shí)，早期輸注FFP與紅細(xì)胞(RBC)可有效補(bǔ)充凝血因子與RBC，促進(jìn)止血，減少出血，并提高氧輸送，改善預(yù)后［12］。輸1000～2000mL庫存血或懸浮(RBC)，補(bǔ)充FFP800～1000mL，無FFP時(shí)，可給予冷沉淀物8～10U。每輸注1000mL血補(bǔ)充葡萄糖酸鈣1.0～1.5g。新鮮血漿或FFP、冷沉淀取回后立即輸注。

3 合理的復(fù)蘇方法選擇

3.1 正壓復(fù)蘇與低壓復(fù)蘇 臨床上創(chuàng)傷性休克大多為非控制性出血休克。研究表明，對(duì)于非控制出血休克患者，大量、快速的液體復(fù)蘇可加速血液丟失，引起稀釋性凝血功能障礙和減少組織氧供而引起代謝性酸中毒。同時(shí)大量的快速的液體輸注可影響血管收縮反應(yīng)，引起血栓易位［13］，所以限制性液體復(fù)蘇即低壓復(fù)蘇或延遲液體復(fù)蘇，是尋求一個(gè)復(fù)蘇平衡點(diǎn)，既可通過液體復(fù)蘇適當(dāng)?shù)鼗貜?fù)組織器官的血流灌注，又不至于過多地?cái)_亂機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境，其優(yōu)于積極的液體復(fù)蘇即正壓復(fù)蘇［14］。有實(shí)驗(yàn)建議，若無顱腦損傷，收縮壓可控制≤90mmHg;若有顱腦損傷，為保證腦組織有足夠血液灌流，收縮壓應(yīng)控制在100mmHg以上［13］。

3.2 即刻復(fù)蘇與延遲復(fù)蘇 傳統(tǒng)觀點(diǎn)，創(chuàng)傷性休克低血壓應(yīng)立即進(jìn)行液體復(fù)蘇并服用血管活性藥物，盡快提升血壓為即刻復(fù)蘇。目前主張延遲復(fù)蘇，延遲復(fù)蘇是指機(jī)體處于活動(dòng)性出血的創(chuàng)傷性休克時(shí)，通過控制輸液速度使機(jī)體血壓維持在一個(gè)較低的水平范圍，直到手術(shù)徹底止血后，再進(jìn)行足量液體復(fù)蘇［15］。對(duì)598例創(chuàng)傷性休克患者進(jìn)行研究，即刻復(fù)蘇309例術(shù)前患者平均輸液2478mL，延遲復(fù)蘇289例術(shù)前患者平均輸液375mL，結(jié)果表明，到達(dá)手術(shù)室血壓基本相同，且延遲復(fù)蘇組實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥和病死率較即刻復(fù)蘇組好［13］。但延遲復(fù)蘇在手術(shù)徹底止血前，給多少液體、延遲多少時(shí)間、如何與低壓復(fù)蘇有機(jī)結(jié)合，尚值得深入研究。

3.3 低溫復(fù)蘇與常溫復(fù)蘇 低溫復(fù)蘇是指將患者中心溫度降于35℃以下的復(fù)蘇。輕度低溫:32℃～35℃;中度低溫:28℃～32℃;重度低溫:28℃以下。傳統(tǒng)的復(fù)蘇均為常溫復(fù)蘇。由于失血和休克是傷員早期死亡的主要原因，傷員可能在復(fù)蘇前已接近出血致死的邊緣。為挽救這部分傷員，美海軍委托研究中心用低溫復(fù)蘇死亡方法進(jìn)行了探索，目的是延長(zhǎng)救治的“黃金時(shí)間”防止休克失血造成的心臟停播和復(fù)蘇后多器官功能障礙。研究表明，對(duì)出血未控制性休克，在休克時(shí)或復(fù)蘇時(shí)通過表面冷卻的方法達(dá)到輕度低溫(35℃)，可提高動(dòng)物存活時(shí)間和72小時(shí)存活率，降低血和肝組織中抗氧化物質(zhì)減少的程度［18］。

4 目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療應(yīng)成為最佳方案

4.1 以傳統(tǒng)臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)為目標(biāo)導(dǎo)向 一般臨床監(jiān)測(cè)，包括皮溫與色澤、心率、血壓、尿量和精神狀態(tài)，在休克早期難以表現(xiàn)出明顯的變化。血壓維持允許性低血壓，平均動(dòng)脈壓在60～80mmHg比較恰當(dāng)。尿量是反映腎灌注較好的指標(biāo)，可以間接反映循環(huán)狀態(tài)，當(dāng)尿量＜0.5mL/(kg·h)時(shí)，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行液體復(fù)蘇。體溫監(jiān)測(cè)也十分重要，一些研究認(rèn)為，低體溫有害，可引起心肌功能障礙和心律失常，當(dāng)中心體溫＜34℃時(shí)，可導(dǎo)致嚴(yán)重的凝血功能障礙［2］。

4.2 以有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)為目標(biāo)導(dǎo)向

4.2.1 MAP監(jiān)測(cè) 有創(chuàng)動(dòng)脈血壓(IBP)較無創(chuàng)動(dòng)脈血壓(NIBP)高5～20mmHg。持續(xù)低血壓狀態(tài)時(shí)，NIBP測(cè)壓難以準(zhǔn)確反應(yīng)實(shí)際大動(dòng)脈壓力，而IBP測(cè)壓較為可靠，可保證連續(xù)觀察血壓和即時(shí)變化，平均動(dòng)脈壓(MAP)＞65mmHg。此外，IBP還可提供動(dòng)脈采血通道。

4.2.2 CVP和PAWP監(jiān)測(cè) 中心靜脈壓(CVP)5～12cmH2O是最長(zhǎng)用的、易于獲得的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，與肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)12～15mmHg，意義相近，有助于對(duì)已知或懷疑存在心功能不全的休克患者的液體治療，用于監(jiān)測(cè)前負(fù)荷容量狀態(tài)和指導(dǎo)補(bǔ)液。近年來有較多研究表明，受多種因素的影響，CVP和PAWP與心臟前負(fù)荷的相關(guān)性不夠密切。

4.2.3 CO和SV監(jiān)測(cè) 休克時(shí)，心排量(CO)4.0～8.0L/min與每搏量(SV)60～100mL均有不同程度降低，連續(xù)監(jiān)測(cè)CO與SV，有助于動(dòng)態(tài)判斷容量復(fù)蘇的臨床效果與心功能狀態(tài)。

4.2.4 Swan～Ganz和PiCCO監(jiān)測(cè) Swan-Ganz是心臟功能和循環(huán)監(jiān)測(cè)的金指標(biāo)，需要在X-線下或壓力監(jiān)測(cè)下放置導(dǎo)管，導(dǎo)管經(jīng)過右心，是操作復(fù)雜，并發(fā)癥多的壓力監(jiān)測(cè)［16］。PiCCO監(jiān)測(cè)是肺水腫和循環(huán)指標(biāo)監(jiān)測(cè)對(duì)容量的判斷［17］，PiCCO不經(jīng)心臟，插一條中心靜脈、一條動(dòng)脈通路，操作簡(jiǎn)單，相對(duì)安全，容量監(jiān)測(cè)，PiCCO監(jiān)測(cè)，可以說是從壓力監(jiān)測(cè)發(fā)展為容量監(jiān)測(cè)的一個(gè)革命性轉(zhuǎn)變。收縮壓變化率(SPV)、每搏量變化率(SVV)≤10%、脈壓變化率(PPV)≤10%、血管外肺水(EVLW)3.0～7.0mL/kg、胸腔內(nèi)總血容量(ITBV)850～1000mL/m2，對(duì)于正壓通氣的患者，通過PiCCO監(jiān)測(cè)SPV、SVV與PPV可能更好地預(yù)測(cè)容量治療效果。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，任何一種監(jiān)測(cè)的方法所得到的數(shù)值意義都是相對(duì)的，必須結(jié)合癥狀、體征綜合判斷;分析數(shù)值的動(dòng)態(tài)變化;多項(xiàng)指標(biāo)的綜合評(píng)估。

4.3 以氧代謝監(jiān)測(cè)指標(biāo)為目標(biāo)導(dǎo)向

4.3.1 動(dòng)脈血?dú)夥治?根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，可鑒別體液酸堿紊亂性質(zhì)，可及時(shí)糾正酸堿平衡，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。堿缺失可間接反映血乳酸的水平。當(dāng)休克導(dǎo)致組織供血不足時(shí)，堿缺失下降，提示乳酸血癥的存在。堿缺失與血乳酸結(jié)合是判斷休克組織灌注較好的方法。BE(堿剩余)正常值-3～+3。BE出現(xiàn)是酸中毒的表現(xiàn)，BE-15mmol/L，則有生命危險(xiǎn)≤-6mmol/L，呼吸窘廹綜合征、MOF明顯增加，BE不能作為復(fù)蘇終點(diǎn)與乳酸結(jié)合判斷休克的較好方法。

4.3.2 以SvO2、ScvO2為目標(biāo)導(dǎo)向 SvO2、ScvO2能更加敏感地反映全身組織是否缺氧［18］?；旌响o脈血氧飽和度(SvO2)正常值60%～75%，與中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)有一定的相關(guān)性，ScvO2測(cè)量值比SvO2值高5%～15%，當(dāng)全身氧輸送降低或全身氧耗超過氧輸送時(shí)，ScvO2、SvO2降低，機(jī)體無氧代謝增加。低血容量休克早期ScvO2在CVP下降之前已經(jīng)開始降低，可作為組織灌注敏感指標(biāo)。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)有較大的意義。在感染性休克出現(xiàn)全身組織的低灌注時(shí)SvO2即可降低，而此時(shí)的血壓、心率、尿量和CVP可能仍處于正常狀態(tài)。

4.3.3 以乳酸為目標(biāo)導(dǎo)向 動(dòng)脈血乳酸濃度水平也是反映組織缺氧的高度敏感的指標(biāo)，動(dòng)脈血乳酸增高較其他休克征象先出現(xiàn)［19］。乳酸指標(biāo)≤2mmol/L，持續(xù)動(dòng)態(tài)的動(dòng)脈血乳酸以及乳酸清除率監(jiān)測(cè)對(duì)休克的早期診斷、判定組織缺氧情況、指導(dǎo)液體復(fù)蘇及預(yù)后評(píng)估具有重要意義。研究顯示，在創(chuàng)傷后失血性休克的患者，血乳酸初始水平及高乳酸持續(xù)時(shí)間與器官功能障礙的程度及病死率相關(guān)。

4.3.4 pHi和PgCO2的監(jiān)測(cè) 胃腸黏膜內(nèi)pH(pHi)和胃黏膜二氧化碳張力(PgCO2)能夠反映組織的血流灌注情況和病理損害，同時(shí)能反映出全身組織的氧合狀態(tài)，對(duì)評(píng)估復(fù)蘇效果和評(píng)價(jià)胃腸道黏膜內(nèi)的氧代謝情況有一定的臨床價(jià)值。良好的復(fù)蘇可以維持胃黏膜pH≥7.3［17］，全身監(jiān)測(cè)指標(biāo)正常而pH仍低稱隱性代償性休克，主要是胃黏膜屏障損害，造成細(xì)菌異位，內(nèi)毒素異位。故有學(xué)者認(rèn)為，以糾正pH值為治療目標(biāo)有助于改善休克患者的預(yù)后。目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療方案作為個(gè)體化的輸液方案。

綜上所述，HSD可提高生存率，對(duì)于手術(shù)干預(yù)的貫通傷或大量輸血鈍性傷患者可能存在益處，由于戰(zhàn)場(chǎng)及突發(fā)災(zāi)難事件救治環(huán)境的特殊性，建議可謹(jǐn)慎使用HS進(jìn)行早期復(fù)蘇，對(duì)出血未控制的患者，早期采用限制性液體復(fù)蘇，收縮壓維持在80～90mmHg，并盡快止血，出血控制后再進(jìn)行積極容量復(fù)蘇，嚴(yán)重出血?jiǎng)?chuàng)傷患者，應(yīng)重視創(chuàng)傷性凝血病問題，2013年美國(guó)FDA把HES發(fā)出黑框警告。以有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)為目標(biāo)導(dǎo)向和以氧代謝監(jiān)測(cè)指標(biāo)為目標(biāo)導(dǎo)向的監(jiān)測(cè)，是目前最優(yōu)化的液體復(fù)蘇策略。

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