無創(chuàng)超聲心輸出量監(jiān)測在休克早期復(fù)蘇中的指導(dǎo)作用

郭春文，閆 紅，黃阿勤

無創(chuàng)超聲心輸出量監(jiān)測儀(ultrasonic cardiac output monitor，USCOM)是利用多普勒超聲無創(chuàng)技術(shù)測定心輸出量的儀器。近年來，新發(fā)展的無創(chuàng)USCOM具有無創(chuàng)性、安全性的特點(diǎn)，可以實(shí)時進(jìn)行床邊血流動力學(xué)監(jiān)測。本研究通過比較評價該無創(chuàng)技術(shù)在液體復(fù)蘇中的指導(dǎo)作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2014年5月－2014年12月本院重癥醫(yī)學(xué)科病房(ICU)收治的休克患者。47例納入研究，分為常規(guī)組25例和USCOM組22例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 至少存在下列1個組織灌注不足的臨床或生物學(xué)表現(xiàn):收縮壓＜90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，或者較基礎(chǔ)值下降 ＞40 mmHg，或需血管活性藥物維持血壓;每小時尿量＜0.5 ml/kg持續(xù)2 h以上;心率＞100次/min;皮膚花斑;持續(xù)性高乳酸血癥。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 顱內(nèi)高壓、肺動脈高壓、高腹壓、穿彈力襪或下肢深靜脈血栓形成、主動脈瓣或二尖瓣瓣膜明顯病變、肺動脈瓣疾病及雙下肢骨折。

1.4 研究方法及分組 常規(guī)組給予常規(guī)液體復(fù)蘇，使中心靜脈壓(CVP)達(dá)8～12 mmHg，維持平均動脈壓(MAP)≥65 mmHg，不能維持者首先應(yīng)用去甲腎上腺素［＜0.1 μg/(kg·min)］，必要時加用多巴酚丁胺維持［≤20 μg/(kg·min)］。USCOM 組根據(jù)行被動抬腿試驗(yàn)后的測每搏量的變化進(jìn)行液體復(fù)蘇;并根據(jù)體循環(huán)外周阻力指數(shù)(SVRI)監(jiān)測結(jié)果應(yīng)用甲腎上腺素調(diào)整在2000～3100 dyne·sec·cm－5·m2，根據(jù)心臟指數(shù)(CI)、心排量(CO)應(yīng)用多巴酚丁胺調(diào)節(jié)心功能，維持MAP≥65 mmHg。被動抬腿試驗(yàn)前(體位一):患者處于半臥位，床頭抬高45°;被動抬腿試驗(yàn)(體位二):患者改為仰臥位且將下肢抬高 45°持續(xù) 2 min。在被動抬腿試驗(yàn)前后用USCOM測每搏輸出量(SV)、CO。以變化大于15%容量有反應(yīng)性，可行液體復(fù)蘇。整個研究過程中呼吸機(jī)參數(shù)和鎮(zhèn)靜藥物的劑量均維持不變。

1.5 血流動力學(xué)監(jiān)測方法 ①采用USCOM無創(chuàng)監(jiān)測SV、CO、外周血管阻力(SVR)等血流動力學(xué)指標(biāo)。②經(jīng)橈動脈持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓，必要時給予多巴酚丁胺或去甲腎上腺素以維持MAP≥65 mmHg。③經(jīng)頸內(nèi)或鎖骨下靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管，于呼氣末測量CVP。

1.6 監(jiān)測指標(biāo) ①兩組患者通過充分液體復(fù)蘇治療12 h后測量 CVP、MAP、中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)及乳酸值的水平;②比較兩組患者的預(yù)后指標(biāo)包括:28 d病死率、機(jī)械通氣時間、入住ICU天數(shù)以及血管活性藥物的使用時間。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料 47例中，入ICU診斷有感染性休克、失血性休克等。其中感染性休克13例，外傷致失血性休克16例，糖尿病酮癥酸中毒7例，重癥肺炎3例，腦梗死5例，腸梗阻3例，液體復(fù)蘇原因包括低血壓、少尿、心動過速、皮膚花斑。兩組患者入選時一般資料、血流動力學(xué)指標(biāo)、急性生理性與慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHEⅡ)評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05，表1)，有可比性。

2.2 液體復(fù)蘇治療后的評價 復(fù)蘇12 h后USCOM組CVP、MAP、ScvO2水平明顯高于常規(guī)組，而乳酸低于常規(guī)組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 預(yù)后 兩組患者的28 d病死率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。USCOM組機(jī)械通氣時間、入住ICU天數(shù)均較常規(guī)組短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，常規(guī)組的血管活性藥物使用時間較USCOM組明顯延長(P ＜0.05)，見表3。

表1 兩組患者一般臨床資料比較(±s)

表1 兩組患者一般臨床資料比較(±s)

分組 n 年齡(歲) APACHEⅡ評分 MAP(mmHg) 乳酸(mmol/L)USCOM組22 53.4 ±6.5 23.4 ±5.5 55.4 ±7.5 5.8 ±1.2常規(guī)組25 54.2 ±7.2 25.5 ±6.8 52.3 ±8.9 5.7 ±0.8

表2 兩組患者經(jīng)液體復(fù)蘇治療后指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者經(jīng)液體復(fù)蘇治療后指標(biāo)比較(±s)

注:與常規(guī)組比較，*P ＜0.05

分組 n CVP(mmHg) MAP(mmHg) ScvO2 乳酸(mmol/L)USCOM 組 22 7.5 ±1.3* 58.9 ±7.4* 62.3 ±8.4* 1.8 ±0.5*25 5.4 ±1.2 55.3 ±8.1 54.8 ±5.9 2.5 ±0.6常規(guī)組

表3 兩組患者預(yù)后的比較

3 討論

休克早期治療的關(guān)鍵是在液體復(fù)蘇的同時準(zhǔn)確監(jiān)測血流動力學(xué)，使組織得到有效的灌注，從而提高休克患者的生存率。指南對早期液體復(fù)蘇的休克患者仍推薦用容量負(fù)荷試驗(yàn)指導(dǎo)液體復(fù)蘇［1-2］。有研究表明，約50%左右的危重患者對容量復(fù)蘇未達(dá)到預(yù)期效果［3］。不恰當(dāng)液體復(fù)蘇可導(dǎo)致組織間液蓄積，加重組織水腫及缺氧，甚至增加病死率。血流動力學(xué)監(jiān)測在休克早期復(fù)蘇中顯得尤為重要。

本研究結(jié)果顯示，USCOM組MAP和CVP均較常規(guī)組高，ScvO2及乳酸清除率較常規(guī)組明顯改善，組織、臟器低灌注能在最短時間得到糾正，因此機(jī)械通氣時間、入住ICU天數(shù)縮短，生存率得以提高。以上結(jié)果證明USCOM能及時評估心臟前后負(fù)荷及容量反應(yīng)性，指導(dǎo)液體復(fù)蘇，且避免過度補(bǔ)液的不良后果。

前瞻性研究顯示，被動抬腿試驗(yàn)可以很好地預(yù)測患者的容量反應(yīng)性，能夠更加廣泛地指導(dǎo)臨床液體治療。然而被動抬腿試驗(yàn)對應(yīng)的CO、SV、動脈血流峰流速需通過熱稀釋法或超聲來監(jiān)測，限制了其臨床的廣泛應(yīng)用［4-5］。USCOM采用連續(xù)多普勒超聲波技術(shù)，通過用測量主動脈或肺動脈的射血速度再乘以其管腔截面面積，計(jì)算出SV。有研究表明USCOM所測得的CO、SV等數(shù)據(jù)與肺動脈導(dǎo)管及脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測(PiCCO)所測得的相關(guān)性較高［6-10］。本研究USCOM組采用對患者被動抬腿試驗(yàn)過程中的血流動力學(xué)參數(shù)進(jìn)行監(jiān)測，預(yù)測容量反應(yīng)性，指導(dǎo)液體復(fù)蘇。USCOM完全無創(chuàng)、準(zhǔn)確、便攜且操作簡單，故值得在臨床推廣［11-12］。

本組研究對象中有失血性休克患者，復(fù)蘇終點(diǎn)均為收縮壓＞90 mmHg。目前對于創(chuàng)傷所致的失血休克患者提倡采取限制性液體復(fù)蘇，可減少患者的死亡率。而本研究復(fù)蘇時未采用限制性液體復(fù)蘇，實(shí)為不足之處［13］。

本研究結(jié)果證明了USCOM在休克的液體復(fù)蘇中具有很好的指導(dǎo)作用［14］，可應(yīng)用于危重患者的液體管理治療。

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