經(jīng)皮靶點(diǎn)射頻熱凝聯(lián)合臭氧消融治療腰椎間盤突出癥

童 迅，秦小虎，孫凌梅，彭文娟，呂 客，宋一平

腰椎間盤突出癥是引起腰腿疼痛最常見的病因［1］。既往治療腰椎間盤突出癥，保守治療無效后采用手術(shù)治療，但病損大，并發(fā)癥多。微創(chuàng)技術(shù)是保守及手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的有力補(bǔ)充，具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)越性。我院自2012年8月－2013年12月采用經(jīng)皮靶點(diǎn)射頻熱凝聯(lián)合臭氧消融治療腰椎間盤突出癥152例，獲得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 本組152例，男93例，女59例。年齡18～63歲，平均38.5歲，病程3個(gè)月～5年。術(shù)前患者均有不同程度的腰骶部疼痛伴下肢放射性疼痛、直腿抬高試驗(yàn)陽性，術(shù)前經(jīng)過CT及MRI檢查。所有患者經(jīng)2個(gè)月以上保守治療無效。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①病史較短或青年腰椎間盤突出癥;②經(jīng)嚴(yán)格、系統(tǒng)、正規(guī)的保守治療無效者;③無椎管及側(cè)隱窩狹窄或無脫出碎片進(jìn)入椎管者;④無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn):①游離型腰椎間盤突出癥;②突出椎間盤鈣化者;③腰椎間盤突出癥伴有椎管狹窄者;④中央型腰椎間盤突出癥伴馬尾神經(jīng)損傷者;⑤椎體Ⅱ度以上滑脫;⑥合并椎管或脊柱其他病變(如椎管內(nèi)腫瘤、椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤等);⑦甲亢、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥、蠶豆病等;⑧不能配合或耐受手術(shù)者。

1.3 治療方法 腰3/4及腰4/5間隙采用后外側(cè)途徑或聯(lián)合小關(guān)節(jié)內(nèi)緣側(cè)隱窩途徑，腰5骶1間隙采用小關(guān)節(jié)內(nèi)緣側(cè)隱窩途徑。患者取俯臥位，腹部墊軟枕使腰部后凸。C型臂X線機(jī)下定位穿刺間隙，后外側(cè)途徑取癥狀重側(cè)椎間隙水平、脊柱旁開8 cm左右體表位置為進(jìn)針點(diǎn)，小關(guān)節(jié)突內(nèi)緣側(cè)隱窩途徑取癥狀重側(cè)上下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣中點(diǎn)體表位置為進(jìn)針點(diǎn)，龍膽紫標(biāo)記。常規(guī)消毒，鋪無菌巾、單。1%利多卡因5 mL穿刺點(diǎn)局部麻醉。后外側(cè)途徑:皮膚→皮下脂肪→骶棘肌→橫突間韌帶→安全三角→纖維環(huán)-盤內(nèi)，C型臂X線機(jī)下正側(cè)位見針尖位于穿刺椎間隙突出物部位;小關(guān)節(jié)突內(nèi)緣側(cè)隱窩途徑:皮膚→皮下脂肪→骶棘肌→黃韌帶→神經(jīng)根內(nèi)側(cè)間隙→纖維環(huán)→盤內(nèi)，C型臂X線機(jī)下正位見針尖位于穿刺椎間隙上下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣中點(diǎn)，側(cè)位見針尖位于突出椎間盤內(nèi)(圖1)。所有側(cè)位應(yīng)見針與上位椎體的下終板平行?；爻闊o腦脊液及血液后，穿刺成功。經(jīng)穿刺針插入射頻電極，測(cè)試阻抗值，一般在150～300 Ω，用1.2 ～3.0 V、2 Hz和 0.8 ～2.0 V、100 Hz測(cè)試運(yùn)動(dòng)及感覺，無異常后進(jìn)行熱凝。從45℃、60 s 起至50 ℃、60 s，60 ℃、60 s，70 ℃、60 s，80 ℃、120 s，85 ℃、120 s，90 ℃、60s。期間嚴(yán)密觀察患者及雙下肢情況。對(duì)于突出物較大的，可以調(diào)整穿刺針的位置與深淺，以達(dá)到多靶點(diǎn)消融的目的。射頻完畢后，用一次性無菌注射器抽取濃度為50 μg/mL的臭氧10～20 mL緩慢推注于椎間盤內(nèi)。對(duì)神經(jīng)根癥狀明顯者，可將穿刺針退至硬膜外腔或神經(jīng)根旁，回抽無腦脊液及血液后，推注濃度為35 μg/mL的臭氧5 mL。撥出穿刺針，酒精紗布覆蓋穿刺點(diǎn)，無菌紗布包扎。

圖1 術(shù)中C型臂X線機(jī)定位圖

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后不使用抗生素，術(shù)后靜滴甘露醇及地塞米松5 d，并口服消炎鎮(zhèn)痛類藥物。單節(jié)段患者術(shù)后1 d佩戴腰圍下地行走，多節(jié)段及老年患者可延遲至術(shù)后3 d。術(shù)后第3天開始行腰背肌功能鍛煉。腰圍保護(hù)3月。半年內(nèi)避免負(fù)重及劇烈運(yùn)動(dòng)。術(shù)后半年行CT或MRI復(fù)查，了解椎間盤突出情況。

1.5 評(píng)定指標(biāo) 按Macnab腰腿痛手術(shù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定［2］，優(yōu):無腰腿疼痛，活動(dòng)無受限;良:偶爾出現(xiàn)腰痛或腿痛癥狀，可正常生活或工作;可:部分術(shù)前癥狀和體征有明確緩解或改善，但仍會(huì)出現(xiàn)間歇性疼痛;差:癥狀和體征無改善。另外采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)進(jìn)行疼痛評(píng)分并對(duì)比，時(shí)間點(diǎn)為:治療前、治療后1周及1、2個(gè)月。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行處理，VAS評(píng)分以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用q檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

全部患者手術(shù)順利，在C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下穿刺成功率為100%，無硬膜囊及神經(jīng)根損傷。術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，優(yōu)88例，良35例，可19例，差10例，總有效率達(dá)93.4%。術(shù)前、術(shù)后1周、1個(gè)月及2個(gè)月的 VAS評(píng)分分別為(7.1 ±1.3)、(1.2 ±0.5)、(2.1 ±1.1)、(2.5 ±0.8)，術(shù)后 1 周、1 個(gè)月及2個(gè)月的VAS評(píng)分明顯低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后半年復(fù)查MRI中，有46例可見椎間盤突出有不同程度減輕(圖2)。

圖2 術(shù)前及術(shù)后半年腰椎MRI影像

3 討論

腰椎間盤突出癥的病理基礎(chǔ)主要是突出的髓核組織對(duì)硬膜囊及神經(jīng)根產(chǎn)生的機(jī)械壓迫，以及髓核組織本身及產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)造成的免疫性及化學(xué)性炎癥反應(yīng)所致。所以如何解除機(jī)械壓迫，減少局部的免疫性及化學(xué)性炎癥反應(yīng)是解決患者病痛的根本。

在腰椎間盤突出癥的治療中，射頻熱凝的作用機(jī)制［3］:①射頻能量汽化椎間盤內(nèi)病變髓核組織，使突出部位的髓核變性、凝固，降低椎間盤內(nèi)壓力;②髓核內(nèi)膠原纖維收縮和固化可使突出物體積減小，解除神經(jīng)壓迫;③修補(bǔ)了纖維環(huán)的破裂、滅活了盤內(nèi)新生病變超敏的神經(jīng)末梢，緩解了疼痛;④溫?zé)嵝?yīng)對(duì)損傷的纖維環(huán)、水腫的神經(jīng)根、椎管內(nèi)的炎性反應(yīng)起到良好的治療作用。目前經(jīng)皮射頻熱凝治療腰椎間盤突出癥在臨床應(yīng)用廣泛，取得了良好的效果［4］。臭氧治療腰椎間盤突出癥的機(jī)制［5-6］:①氧化作用:氧化髓核內(nèi)的蛋白多糖，使突出的髓核回縮，達(dá)到機(jī)械性減壓的目的;②抗炎作用;③抑制免疫反應(yīng);④鎮(zhèn)痛作用:減輕椎間盤表面、鄰近韌帶、小關(guān)節(jié)突及腰肌內(nèi)廣泛分布的神經(jīng)末梢被炎癥因子和突出髓核所釋放的化學(xué)物質(zhì)激活而產(chǎn)生的疼痛。國內(nèi)外皆有報(bào)道臭氧消融治療腰椎間盤突出癥療效滿意［7-8］。所以，經(jīng)皮靶點(diǎn)射頻熱凝聯(lián)合臭氧消融治療腰椎間盤突出癥除了上述的作用外，還具有①C型臂X線機(jī)監(jiān)視下將穿刺針置于突出物內(nèi)，使射頻熱凝及臭氧消融作用于突出的椎間盤這一靶點(diǎn)，減壓更直接;②綜合了兩者的治療效應(yīng)，對(duì)腰椎間盤突出患者癥狀的改善更為明顯，提高了患者的滿意度［9］。

經(jīng)皮靶點(diǎn)射頻熱凝聯(lián)合臭氧消融治療腰椎間盤突出癥的要點(diǎn)為:①全程在C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下進(jìn)行，避免損傷神經(jīng)根及硬膜囊;②針尖正側(cè)位應(yīng)位于穿刺椎間隙突出物部位，穿刺過淺，射頻時(shí)易造成神經(jīng)根及硬膜囊的損傷，過深則達(dá)不到治療目的;③穿刺針應(yīng)與上、下終板平行，否則射頻時(shí)易致軟骨板損傷［10］;④射頻溫度應(yīng)逐步提高，并在患者可耐受下進(jìn)行，勿造成熱損傷;⑤推注臭氧時(shí)應(yīng)少量分次注射，不可一次加壓注射大量臭氧以免造成人為的纖維環(huán)破裂;⑥對(duì)包容性椎間盤突出癥患者推注時(shí)阻力較高，可采取推注與抽吸交替，以增加與髓核的接觸面積;⑦臭氧濃度過低療效欠佳，濃度過高則對(duì)周圍組織的刺激性強(qiáng)。目前認(rèn)為，宜采用濃度為50 μg/mL的臭氧進(jìn)行腰椎間盤注射治療［11］;⑧注意推注臭氧的量，防止副損傷。盤內(nèi)注射劑量為10 mL左右，神經(jīng)根旁注射劑量為5 mL左右［12］。

本組病例中有10例治療效果不滿意，分析原因主要為適應(yīng)證把握不嚴(yán)格。此10例為中老年，除有椎間盤突出癥外，還伴有中央椎管或神經(jīng)根管狹窄癥狀，所以對(duì)于此類患者應(yīng)采用其他行之有效的治療方法。

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