顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入手術(shù)并發(fā)癥護(hù)理

黃婷翠

（西雙版納州人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，云南 景洪 666100）

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是腦動(dòng)脈局部血管發(fā)生異常改變產(chǎn)生的腦血管瘤樣突起，是造成蛛網(wǎng)膜下隙出血（SAH）[1]的最主要病因，占腦血管疾病發(fā)病率52%～85%，僅次于腦血栓和高血壓腦出血。臨床癥狀以高熱、頭痛、出血、顱內(nèi)壓增高、尿潴留、低血壓等[2]為主，嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識(shí)喪失或神經(jīng)功能障礙，致殘率和致死率高。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)創(chuàng)傷小、感染機(jī)會(huì)少、術(shù)中出血少、住院時(shí)間短、恢復(fù)快，但術(shù)后并發(fā)癥穿刺部位血腫、腦血管痙攣、血栓形成、動(dòng)脈瘤破裂出血等直接影響患者的生存和生活質(zhì)量。我科2013年1月－2014年12月以彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤86例，療效滿意，現(xiàn)將并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理總結(jié)如下。

臨床資料 收集我科2013年1月～2014年12月行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療的患者86例，男48例，女38例；年齡27～69歲，平均年齡48歲，均經(jīng)CT、MR、數(shù)字減影血管造影（DSA)等檢查，結(jié)合臨床癥狀，確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。DSA檢查結(jié)果示：動(dòng)脈瘤位于前交通支動(dòng)脈瘤24例，后交通動(dòng)脈瘤22例、基底動(dòng)脈瘤18例，頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤18例,其中發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血56例，臨床表現(xiàn)為突發(fā)或持續(xù)頭痛、輕微偏癱、惡心、嘔吐30例。

方法：據(jù)患者全身情況給予全麻54例，局麻32例，采用塞爾丁格（Seldinger）技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈、頸動(dòng)脈等外周血管處穿刺插管，置入5F-8F導(dǎo)管鞘后行全身肝素化。在DSA下通過三維重建對(duì)動(dòng)脈瘤的位置、形態(tài)、大小、體/徑比以及腦部動(dòng)脈監(jiān)視環(huán)等情況進(jìn)行測(cè)定，根據(jù)動(dòng)脈瘤的位置及與載瘤動(dòng)脈最佳工作角度，塑型微導(dǎo)管頭端，然后選擇直徑合適的GDC放入瘤腔內(nèi)填塞動(dòng)脈瘤直到動(dòng)脈瘤閉塞，無造影劑流入瘤腔。

并發(fā)癥護(hù)理：1．穿刺部位血腫護(hù)理：局部血腫多發(fā)生在術(shù)后6h內(nèi)，發(fā)生率為4%[3]，術(shù)后囑患者平臥24h，穿刺側(cè)下肢制動(dòng)呈伸直位，拔管后按壓30min無出血即繃帶加壓包扎，沙袋壓迫12h。嚴(yán)密觀察穿刺點(diǎn)有無滲血、淤斑、血腫。嚴(yán)格控制血壓，每15min～1h測(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)及皮溫,下肢有無疼痛及感覺降低。出現(xiàn)小血腫適當(dāng)延長(zhǎng)壓迫時(shí)間可自行吸收；本組2例發(fā)生穿刺部位血腫，遵醫(yī)囑用1%硫酸魚精蛋白1ml加生理鹽水10ml在術(shù)側(cè)肢體緩慢靜脈注射中和肝素化所致出血，局部冷敷，提高下肢15度，及時(shí)處理可改善滲血情況。

2．腦血管痙攣?zhàn)o(hù)理：腦血管痙攣一般發(fā)生在蛛網(wǎng)膜下腔出血后3～14d，4～12d是發(fā)生的高峰期,是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤出血后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,發(fā)生率30%～50%[4]。早期應(yīng)用鈣離子通道阻滯劑尼莫地平，以4ml/h微量泵泵入緩解腦血管痙攣，以改善微循環(huán)和血流動(dòng)力學(xué)，防止腦水腫。密切觀察患者的生命體征和頭痛程度、肢體功能、意識(shí)狀態(tài)，有無惡心、嘔吐、張口困難、肢體活動(dòng)障礙等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。全身肝素化，血管硬化或痙攣明顯者加大肝素用量。肝素2ml+生理鹽水8ml稀釋至10ml，首次給予5 ml靜脈推注，每間隔1h1次，第1次量為首次量的1/2，第3次量為第2次量的1/2，以后維持該劑量。操作結(jié)束后，根據(jù)肝素在體內(nèi)分解的速度及余量遵醫(yī)囑用魚精蛋白中和，本組2例因腦血管高度痙攣，治療無效死亡。

3．血栓栓塞護(hù)理：血栓栓塞是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療的最主要并發(fā)癥。文獻(xiàn)報(bào)道彈簧圈栓塞治療相關(guān)的血栓并發(fā)癥為10%左右[5]，嚴(yán)重者可因腦動(dòng)脈閉塞，腦組織缺血而死亡。鼓勵(lì)清醒患者術(shù)后多飲水，以降低血液粘稠度，術(shù)后注意足背動(dòng)脈搏動(dòng)，肢體皮膚顏色、溫度等。其中5例患者發(fā)生血栓栓塞，遵醫(yī)囑使用抗凝藥物治療，劑量準(zhǔn)確，在微導(dǎo)管進(jìn)入血管時(shí)用0.9%生理鹽水500ml加肝素25mg，加壓持續(xù)管腔內(nèi)沖洗，避免血液凝集產(chǎn)生血栓，藥液現(xiàn)配現(xiàn)用。

4．動(dòng)脈瘤破裂出血護(hù)理：動(dòng)脈瘤破裂是血管內(nèi)栓塞的嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)密觀察生命體征。預(yù)防咳嗽和感冒，控制收縮壓在150mmHg以內(nèi)，或平均動(dòng)脈壓在75～93mmHg。對(duì)術(shù)后清醒患者給予心理護(hù)理，緩解患者焦慮、緊張情緒，調(diào)整飲食,防止便秘；如發(fā)現(xiàn)患者頭痛、頭暈、癲癇發(fā)作、感覺或運(yùn)動(dòng)障礙等臨床癥狀，應(yīng)警惕動(dòng)脈瘤破裂出血。本組2例發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂出血，立即給20%甘露醇加壓快速靜脈滴注，必要時(shí)護(hù)送患者進(jìn)介入室進(jìn)行瘤體封堵。

結(jié) 果 86例患者經(jīng)過精心的治療和護(hù)理，發(fā)生血管栓塞5例，穿刺部位血腫2例，腦血管痙攣2例，經(jīng)及時(shí)處理均康復(fù)出院；動(dòng)脈瘤破裂出血2例，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行彈簧圈封堵致密填塞，成功止血；腦血管高度痙攣2例，治療無效死亡。

討 論 經(jīng)皮血管介入技術(shù)的發(fā)展，為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療開辟了新的途徑，微彈簧圈栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤技術(shù)是通過超選擇性微導(dǎo)管技術(shù)，將微彈簧圈安全、順利地輸送到相應(yīng)的動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，使其盤曲致密地填塞瘤腔，并保持載瘤動(dòng)脈通暢。與外科開顱手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤相比，該方法操作簡(jiǎn)便易行，對(duì)腦組織創(chuàng)傷小。且對(duì)老年、合并其他疾病對(duì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)不能耐受者更具優(yōu)越性。手術(shù)成功率與使用材料、有無并發(fā)癥和療效觀察密切相關(guān)，因此術(shù)后并發(fā)癥的嚴(yán)密觀察及護(hù)理，是預(yù)防或減輕術(shù)后穿刺部位血腫、腦血管痙攣、血栓栓塞、瘤體破裂等并發(fā)癥發(fā)生，降低致殘率、致死率，提高介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的手術(shù)成功的關(guān)鍵。

［1］任紅弟，林玫．動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)的術(shù)后護(hù)理體會(huì)[J]．福建醫(yī)藥雜志，2007,29(11):145-146．

［2］周勇，伍麗紅，劉娜，等．血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂急性期10例報(bào)告[J]．臨床誤診誤治，2009,22(03):35-36．

［3］趙學(xué)喜,邵如宏,潘麗．腦血管栓塞術(shù)護(hù)理體會(huì)[J]．中華護(hù)理學(xué)雜志，1999,25(10):523.

［4］潘建平，李玉鳳，馬西，等．陜西省3~6歲城區(qū)兒童忽視狀況的調(diào)查分析[J]．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2005,8(5):381-383.

［5］許奕，劉建民．破裂性前交通動(dòng)脈瘤的電解可脫卸彈簧圈栓塞治療[J]．介入放射學(xué)雜志,2001,10(2):72-77.