快速康復(fù)外科理念在經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)圍手術(shù)期中的應(yīng)用

鄒永梅

（云南省第三人民醫(yī)院 泌尿外科，云南 昆明 650011）

快速康復(fù)外科（fast track surgery）理念最早由丹麥Henrik Kehlet醫(yī)生提出，即通過(guò)多種模式的綜合治療，術(shù)后數(shù)周的機(jī)體功能下降過(guò)程可縮短為數(shù)天，患者很快就可康復(fù)。其理念就是采用已經(jīng)證實(shí)的行之有效的各種手段和方法，減少手術(shù)帶來(lái)的應(yīng)激，加速患者術(shù)后的康復(fù)[1]。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）是泌尿外科最常實(shí)施的手術(shù)之一，術(shù)中及術(shù)后常見(jiàn)問(wèn)題包括術(shù)中低體溫帶來(lái)的心腦血管并發(fā)癥、經(jīng)尿道前列腺電切綜合征、術(shù)后血尿以及拔除尿管后下尿管癥狀等。我們?cè)赥URP術(shù)圍手術(shù)期患者的治療中應(yīng)用快速康復(fù)外科理念，取得了滿意效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法 2012年7月-2014年7月年在我院行TURP術(shù)患者328例，年齡61～82歲；并發(fā)急性尿潴留43例，膀胱結(jié)石23例，梗阻性腎病8例；合并有泌尿系感染89例，合并內(nèi)科疾病的144例（其中高血壓71例，冠心病32例，中風(fēng)后遺癥6例，慢性阻塞性肺氣腫21例，2型糖尿病12例，其他疾病31例）。手術(shù)平均時(shí)間為80min。

方法：一、縮短禁食時(shí)間 ⑴術(shù)前8h禁食，4h禁飲；⑵術(shù)后6h（麻醉時(shí)間過(guò)后）進(jìn)飲，無(wú)不適后可進(jìn)食。

二、術(shù)中保溫 ⑴手術(shù)室內(nèi)溫度控制在22℃～25℃，濕度40%～60%；⑵術(shù)中加強(qiáng)覆蓋，避免不必要的暴露；⑶應(yīng)用保溫毯；⑷沖洗液加溫37℃。

三、低壓灌洗 灌洗液高度控制在距患者心臟40～60cm，保證灌洗壓力維持在3.90～5.89kPa。

四、術(shù)后早期活動(dòng) 6h后取半臥位，四肢適度活動(dòng)，協(xié)助翻身，停止持續(xù)膀胱沖洗后，可帶尿管床旁適度活動(dòng)，強(qiáng)調(diào)主張?jiān)缙诨顒?dòng)，但不能過(guò)度或用力，防止前列腺窩及創(chuàng)面出血。

五、術(shù)后早期拔除尿管 觀察尿液顏色，對(duì)切除組織小于30g的患者，術(shù)后1～2d拔除尿管；大于30g的患者，術(shù)后第3d拔除尿管。

六、其他 術(shù)后留置止痛泵，減少尿管帶來(lái)的刺激及不穩(wěn)定膀胱的發(fā)生；手術(shù)當(dāng)天適當(dāng)使用幫助睡眠的藥物，保證患者睡眠質(zhì)量。

所有患者均進(jìn)行術(shù)前后生活質(zhì)量評(píng)估（QOL），根據(jù)美國(guó)泌尿?qū)W會(huì)衡量委員會(huì)制定的前列腺增生癥狀式評(píng)估法，即“假如按現(xiàn)在的排尿情況，你覺(jué)得今后的生活質(zhì)量如何？”患者根據(jù)自己的評(píng)估，做出適當(dāng)?shù)幕卮?，該?wèn)題答案分為非常好、好、多數(shù)滿意、滿意和不滿意各半、多數(shù)不滿意、不愉快、很痛苦7個(gè)等級(jí)，相應(yīng)打0～6分。

結(jié) 果 328例手術(shù)患者，2例發(fā)生前列腺電切綜合征，均為前列腺體積大于75g，切除組織超過(guò)2.5q，2例發(fā)生肺部感染，為術(shù)前慢性阻塞性肺氣腫病例，1例拔除尿管后5d血尿明顯，為術(shù)前糖尿病患者，無(wú)寒戰(zhàn)、無(wú)靜脈血栓、胃腸道等并發(fā)癥。328例術(shù)前生活質(zhì)量指數(shù)為（5.21±0.81），術(shù)后生活質(zhì)量指數(shù)為（1.88±0.66），術(shù)前、后生活質(zhì)量指數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。328例住院時(shí)間為（12.08±1.77）d，住院費(fèi)用為（12853.12±225.84）元。

討 論 傳統(tǒng)模式是術(shù)前禁食12h，禁飲8h，快速康復(fù)理念認(rèn)為術(shù)前過(guò)早的禁食禁水容易導(dǎo)致術(shù)后胰島素抵抗，使血糖升高，增加了術(shù)中及術(shù)后的補(bǔ)液量，加重了應(yīng)激，更容易導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)?？s短禁飲禁食時(shí)間，不僅對(duì)患者無(wú)不良反應(yīng)，而且可以增加患者的舒適度，糾正脫水和水電解質(zhì)紊亂狀態(tài)，可以保護(hù)細(xì)胞和器官功能，減少并發(fā)癥發(fā)生[2]。

圍術(shù)期低溫是常見(jiàn)的一種繼發(fā)性病理改變，現(xiàn)已證明24℃～36℃的低體溫導(dǎo)致機(jī)體代謝顯著加速而出現(xiàn)寒戰(zhàn)，能量消耗高達(dá)正常體溫的8倍，使衰竭患者能量進(jìn)一步大量消耗，抑制和損害心血管的自身調(diào)節(jié)功能，引發(fā)收縮壓和心率的明顯升高和寒戰(zhàn)[3]。接受TURP術(shù)的患者年齡偏高，常存在顯性或隱性的心血管疾病。因此耗氧量的增加容易誘發(fā)心絞痛、心肌梗死等心臟病變。同時(shí)，體溫大幅度下降會(huì)引起進(jìn)行性血小板減少，抑制血小板凝集，阻止血凝塊串聯(lián)，從而引起凝血功能障礙，導(dǎo)致術(shù)中、術(shù)后出血量增多[4]。低體溫還延長(zhǎng)部分麻醉藥的作用時(shí)間影響患者的恢復(fù)，可能會(huì)增加延時(shí)的麻醉意外。還有研究表明正常健康人體溫低于35.5℃時(shí)，血漿中去甲腎上腺素濃度可顯著增加，血壓明顯增高[5]。寒戰(zhàn)患者術(shù)中、術(shù)后心肌缺血的發(fā)生率明顯增高，總之，術(shù)中低體溫可使機(jī)體發(fā)生多方面的生理功能改變。

沖洗液的溫度是影響患者體溫變化的主要因素。前列腺電切術(shù)中沖洗液的最佳溫度為37℃。已有報(bào)道提出大量低溫沖洗液經(jīng)前列腺切除創(chuàng)面、前列腺包膜穿孔處、前列腺靜脈竇切開(kāi)處、膀胱穿孔處，快速吸收進(jìn)入血液循環(huán)，造成體溫大幅度下降，進(jìn)而引起進(jìn)行性血小板減少，從而引起凝血功能障礙，導(dǎo)致術(shù)中術(shù)后出血增多[6]。術(shù)中沖洗液的溫度接近人體的溫度，不會(huì)因?yàn)闆_洗液加溫而造成血管擴(kuò)張、滲血等不良反應(yīng)。因?yàn)轶w內(nèi)大多數(shù)酶的最適宜溫度接近37℃，凝血酶也不例外。因此，我們把術(shù)中用的沖洗液采用恒溫箱加溫37℃。

我們通過(guò)保持溫暖的環(huán)境、術(shù)中加強(qiáng)覆蓋、應(yīng)用保溫毯,以及加溫沖洗液等各種保溫措施，確保術(shù)中及術(shù)后患者體溫的恒定，預(yù)防了寒戰(zhàn)及心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生。

經(jīng)尿道前列腺電切綜合征（TURS）是因?yàn)門URP手術(shù)中沖洗液經(jīng)手術(shù)創(chuàng)面大量、快速吸收而引起的以稀釋性低鈉血癥和血容量過(guò)多為主要特征的臨床綜合癥，是前列腺增生行TURP手術(shù)獨(dú)有的并發(fā)癥，在TURP術(shù)中TURS的發(fā)生率為7%～20%，病死率為0.6%～1.6%，主要與電切時(shí)前列腺包膜的靜脈開(kāi)放、灌洗液迅速大量進(jìn)入循環(huán)，其進(jìn)入的量及手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短等有關(guān)[7]。有研究表明，TURP沖洗液吸收量一般每分鐘10～30ml，平均吸收600～2 000ml，最多可達(dá)8 000ml[8]。TURS的預(yù)防在于減少?zèng)_洗液的過(guò)量吸收，而低壓灌洗又是手術(shù)護(hù)理配合中減少?zèng)_洗液吸收的重要環(huán)節(jié)。

研究認(rèn)為如果將沖洗液高度設(shè)為距恥骨聯(lián)合30～35cm，即便出口堵塞，也不會(huì)造成膀胱內(nèi)高壓，并且足以提供一個(gè)持續(xù)清晰的手術(shù)視野。在電切突入膀胱內(nèi)前列腺組織時(shí)，將膀胱保持一定壓力2～10cmH2O，電切時(shí)便不易傷及膀胱及輸尿管，并且此壓力僅與靜脈壓力相當(dāng)，沖洗液不易吸收。有研究者對(duì)比（60±3）cm灌洗高度及（40±3）cm灌洗高度下術(shù)野清晰度及術(shù)中血壓心率的變化，仍為低灌注高度不影響手術(shù)操作且可以減少TURS的發(fā)生，保證手術(shù)安全[9]。

快速康復(fù)外科理念主張術(shù)后早期活動(dòng)，認(rèn)為術(shù)后長(zhǎng)期臥床不但會(huì)導(dǎo)致肌肉強(qiáng)度降低，減弱肺功能，而且由于下肢靜脈回流緩慢，容易加重下肢靜脈血栓的形成[10]。術(shù)后盡量縮短留置尿管的時(shí)間，可有效預(yù)防尿路感染[11]，早期拔除尿管可減少患者的不適感，并提高患者的生活質(zhì)量指數(shù)。另外，術(shù)后留置止痛泵，保證患者睡眠也可減少患者相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

快速康復(fù)外科理念是通過(guò)多個(gè)方面的模式及多學(xué)科合作控制圍手術(shù)期的生理病理變化，繼而較好的改善術(shù)后患者的預(yù)后，用快速康復(fù)外科理念指導(dǎo)TURP術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理，可有效減少手術(shù)并發(fā)癥，促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)。

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