超聲引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯在右腋下切口小兒先心手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果觀察

魯海兵

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超聲引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯在右腋下切口小兒先心手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果觀察

魯海兵

目的 觀察超聲引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯用于小兒先心手術(shù)術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。方法 選擇60例擇期行經(jīng)右腋下切口室間隔缺損修補術(shù)患兒，隨機均分為全麻靜脈自控鎮(zhèn)痛復(fù)合椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組（P組）和單純?nèi)殪o脈自控鎮(zhèn)痛組（N組）。P組患兒手術(shù)結(jié)束后在超聲引導(dǎo)下于開胸側(cè)所在肋間的椎旁間隙注射0.25%鹽酸羅哌卡因0.5 ml/kg，同時使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵；N組只使用靜脈自控鎮(zhèn)痛。觀察并記錄術(shù)后1，4，8，12，24，48 h的HR、MAP，F(xiàn)LACC鎮(zhèn)痛評分及Ramsay鎮(zhèn)靜評分，舒芬太尼用量，鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù)，術(shù)后惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果 兩組術(shù)后各時點HR、MAP對比，P＞0.05，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義；P組FLACC鎮(zhèn)痛評分及Ramsay鎮(zhèn)靜評分低于N組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；P組舒芬太尼用量，鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù)少于N組；術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)發(fā)生率對比，P＞0.05，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 超聲引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯應(yīng)用于右腋下小兒先心病手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛安全有效。

超聲引導(dǎo)；椎旁神經(jīng)阻滯；右腋下切口；先心手術(shù)；術(shù)后鎮(zhèn)痛

隨著微創(chuàng)心臟外科在小兒先心病手術(shù)中的普及和應(yīng)用，右腋下切口以其創(chuàng)傷小，手術(shù)切口美觀的優(yōu)勢在小兒快速康復(fù)外科中越來越受到青睞。但開胸手術(shù)后的疼痛直接影響小兒先心矯治術(shù)快速康復(fù)的舒適度和質(zhì)量。椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛在成人開胸手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究報道較多，但在小兒開胸手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究較少。通過對我院2015年1月～2015年6月實施的經(jīng)右腋下切口室間隔缺損矯治術(shù)患兒術(shù)后鎮(zhèn)痛觀察，比較全麻靜脈自控鎮(zhèn)痛復(fù)合椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛和單純?nèi)殪o脈自控鎮(zhèn)痛在右腋下小兒先心病手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全有效性，具體報道如下。

1　資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2015年6月?lián)衿谛薪?jīng)右腋下切口小兒室間隔缺損修補術(shù)的患兒60例，年齡3～6歲，體重13～22 kg，ASA Ⅰ～Ⅱ級,近期無上呼吸道感染史，無食物、藥物過敏史，無消化道疾病史。將患兒隨機均分為全麻靜脈自控鎮(zhèn)痛復(fù)合椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組（P組）和單純?nèi)殪o脈自控鎮(zhèn)痛組（N組）。本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)并與患兒家長簽署知情同意書。

2　結(jié)果

兩組術(shù)后各時點HR、MAP對比，P＞0.05，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。P組FLACC鎮(zhèn)痛評分及Ramsay鎮(zhèn)靜評分低于N組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)N組按壓16次，P組按壓8次，P組鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù)少于N組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后N組發(fā)生惡心嘔吐1例，P組無惡心嘔吐病例，P＞0.05，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3　討論

胸椎旁間隙是位于脊柱兩側(cè)的楔形間隙，胸神經(jīng)及其分支交感神經(jīng)干在間隙中走行[1]。椎旁神經(jīng)阻滯用于術(shù)后鎮(zhèn)痛方面有良好的效果[2]。研究顯示[3]，全麻復(fù)合椎旁神經(jīng)阻滯用于開胸手術(shù)較單純?nèi)橄啾?，椎旁神?jīng)阻滯減輕圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，麻醉易于調(diào)控，術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單純?nèi)?，有利于患者快速康?fù)。近年來超聲可視化技術(shù)在臨床麻醉及疼痛治療領(lǐng)域的應(yīng)用是神經(jīng)阻滯的最重要進(jìn)展[4]，與以往的盲探穿刺的各種阻滯方法比較更具有直觀性，提高了阻滯成功率縮短了操作時間與阻滯起效時間，且減少了各種并發(fā)癥[5]。本次研究通過與脊柱垂直的高頻超聲探頭顯示患者胸椎旁間隙圖像，大部分患者均能清晰顯示胸膜，穿刺針靶位位于Derby等所描述的安全三角部位。因此，可有效地避免氣胸、脊髓麻醉的發(fā)生。此外，在操作中采用穿刺針貼著探頭中部進(jìn)針的平面內(nèi)技術(shù)，進(jìn)針過程中大部分時間可實時觀察進(jìn)針行程，較平面外技術(shù)更易于操作。本次研究采用單次注射的方法，術(shù)后24～48 h與靜脈鎮(zhèn)痛無明顯差異，表明單次注射還難以完全滿足術(shù)后鎮(zhèn)痛的要求。但全麻靜脈自控鎮(zhèn)痛復(fù)合椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組FLACC鎮(zhèn)痛評分及Ramsay鎮(zhèn)靜評分低于單純?nèi)殪o脈自控鎮(zhèn)痛組；全麻靜脈自控鎮(zhèn)痛復(fù)合椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組舒芬太尼用量，鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù)少于單純?nèi)殪o脈自控鎮(zhèn)痛組。

綜上所述，超聲引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯應(yīng)用于右腋下小兒先心病手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛安全有效。

[1]張留福，米衛(wèi)東，張艷峰. 乳腺手術(shù)患者胸椎旁神經(jīng)阻滯與全身麻醉效果比較的Meta分析[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30（12）：1214-1217.

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[3]陳彥青，鄭春英，戴雙波. 星狀神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合改良頸部椎旁神經(jīng)阻滯治療頸源性頭痛[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2009，25（11）：955-956.

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The Observation Effect of Postoperative Analgesia by Ultrasound Guidance Para Vertebral Block of Right Oxter Incision in Children With Congenital Heart Disease Operation

LU Haibing, Department of Anesthesia, Zhengzhou City The Children's Hospital, Zhengzhou 450053, China

Objective Observation the effect of postoperative analgesia by ultrasound guidance para vertebral block of right oxter incision in children with congenital heart disease operation. Methods Selected 60 patients undergoing elective through right subaxillary incision for children with ventricular septal defect repair randomly were divided into the intravenous general anesthesia self-control analgesia compound near the vertebral nerve block analgesia group (P group) and simple intravenous general anesthesia self-control analgesia group (N group). P group after the surgery under guided by ultrasound in children open vertebral side clearance between the lateral thoracic rib in 0.25% hydrochloric acid,ropivacaine injection paid 0.5 ml/kg, using intravenous selfcontrol analgesia pump at the same time, N group using only intravenous selfcontrol analgesia. Observe and record postoperative,4, 8, 12, 24, 48 hours HR, MAP, FLACC analgesic scores and ramsay sedation score, dosage of sufentanil and analgesia pump pressure, incidence of postoperative nausea and vomiting, adverse reactions such as respiratory depression. Results Compared two groups of postoperative various point HR, MAP, P＞0.05, was no difference had statistically significance. P group FLACC analgesic scores and Ramsay sedation score lower than N group, P＜0.05, was difference had statistically significance. P group of sufentanil dosage, press the number of analgesia pump is less than that of N group, P＞0.05, was no difference had statistically significance. incidence of postoperative analgesia adverse reaction. Conclusion By the vertebral nerve block guided by ultrasound is applied to right armpit children with congenital heart disease surgery postoperative analgesia is safe and effective.

Ultrasound guidance, Para vertebral block, Right subaxillary incision, Congenital heart disease operation, Postoperative analgesia

R445

A

1674-9308（2015）31-0061-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.31.040

450053鄭州市兒童醫(yī)院麻醉科

表1兩組患兒術(shù)后各時點HR、MAP比較

指標(biāo) 組別 1 h 4 h 8 h 12 h 24 h 48 h HR（次/min） P 111.9±9.8 105.7±9.3 99.6±8.5 96.5±8.9 93.3.±9.2 89.7±8.9 N 109.8±8.7 103.2±8.1 98.6±6.9 94.4±7.2 91.7±7.5 88.6±8.6 MAP（mmHg） P 72.5±4.8 67.7±4.1 66.6±4.3 64.8±4.1 63.6±3.9 62.5±3.7 N 71.2±4.4 66.7±3.7 65.1±3.9 63.7±3.8 62.5±3.7 61.1±3.6

表2兩組患兒術(shù)后各時點FLACC鎮(zhèn)痛評分及Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較

注：*與P組比較，P＜0.05。

指標(biāo) 組別 1 h 4 h 8 h 12 h 24 h 48 h FLACC評分 P 2.68±0.90 2.57±0.88 2.20±0.79 2.01±0.76 1.72±0.75 1.15±0.85 N 3.95±1.12* 3.73±1.13* 3.56±1.12* 3.45±1.11* 3.32±1.13* 3.27±1.12* Ramsay評分 P 1.7±0.4 1.6±0.3 1.7±0.5 1.7±0.3 1.6±0.2 1.7±0.2 N 3.2±0.3* 3.1±0.5* 3.3±0.3* 3.1±0.4* 3.2±0.3* 2.9±0.2*

1.2 麻醉方法

所有患兒都已開通外周靜脈通路，于術(shù)前30 min靜推鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg，入室后連接監(jiān)測ECG、SPO2、NBP等。

1.2.1麻醉誘導(dǎo) 咪達(dá)唑侖0.01 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg，舒芬太尼1 μg/kg；氣管插管后接麻醉機壓力控制通氣，維持VT 8～10 ml/kg，RR 20～25次/min，I：E為1：2，PET CO235～40 mm Hg。

1.2.2麻醉維持 丙泊酚8～10 mg/kg/h、舒芬太尼2～3 μg/kg/h、維庫溴銨60 μg/kg/h靜脈泵入，并給與甲基強的松龍30 mg/kg靜推，以減輕術(shù)中的炎性反應(yīng)。擺放體位并進(jìn)行左側(cè)橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管并監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓，麻醉操作完畢后，與巡回護(hù)士一起將P組患兒擺放為左側(cè)臥位，選擇開胸側(cè)切口所在肋間隙距脊柱中線旁開1.5～2.0 cm椎旁間隙為穿刺點，使用美國索諾聲便攜式彩色多譜勒超聲診斷儀，采用7.5 MHz線陣探頭，并用超薄內(nèi)鏡隔離消毒薄膜包裹以確保無菌操作，在待選穿刺點附近掃查探頭與脊柱垂直獲得椎旁間隙圖像后,使用20 G局麻針于超聲探頭一側(cè)進(jìn)針,在超聲實時引導(dǎo)下進(jìn)針至椎旁間隙回抽無血和氣后注入0.25%羅哌卡因0.5 ml/kg。

1.2.3配方 所有患兒術(shù)后均連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，配方：舒芬太尼2～3 μg/kg＋托烷司瓊0.1 mg/kg＋N-S 100 ml，首次劑量2 ml/h，持續(xù)量：2 ml/h。

1.3觀察指標(biāo)

（1）記錄術(shù)后1，4，8，12，24，48 h的HR、MAP，F(xiàn)LACC鎮(zhèn)痛評分及Ramsay鎮(zhèn)靜評分。（2）記錄舒芬太尼用量，鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù)。（3）記錄術(shù)后惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生次數(shù)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)使用SPSS15.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理分析。計量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P ＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。