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    如何做好新形勢下病案檔案管理

    2015-12-07 06:01:10高淵源
    黑龍江史志 2015年13期
    關(guān)鍵詞:病案住院管理

    高淵源

    (哈爾濱市呼蘭區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室 黑龍江 哈爾濱 150001)

    隨著社會(huì)的發(fā)展,人們法律意識的增強(qiáng),醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施和深入,病案的社會(huì)化使用在不斷擴(kuò)大,病案資料已不是傳統(tǒng)的應(yīng)用與臨床、科研、教學(xué)。更是醫(yī)院科學(xué)管理的重要依據(jù),是公、檢、法辦案的原始證據(jù)。作為基層醫(yī)院如何加強(qiáng)病案管理已成為評價(jià)和衡量醫(yī)院技術(shù)管理方面的重要依據(jù)。醫(yī)院病案是有關(guān)病人資料的匯總,是病人在醫(yī)院診斷、治療、護(hù)理、手術(shù)等過程中的記錄。隨著科技發(fā)展,新技術(shù)、新項(xiàng)目在臨床中運(yùn)用,醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)一步提高,病案的內(nèi)容和數(shù)量日益增加。另一方面,本單位臨床、科研、教學(xué)和外單位保險(xiǎn)、醫(yī)療糾紛、傷殘鑒定等對病案利用頻率越來越高,這些對病案管理提出了新的要求。傳統(tǒng)機(jī)械的病案管理模式已不適應(yīng)新形式的需要,如何運(yùn)用新技術(shù)、新手段開展病案信息管理是一個(gè)值得探討的問題。從病案管理的制度、收集范圍、病案質(zhì)量管理、病案管理手段、服務(wù)方式、工作人員的素質(zhì)等方面改進(jìn)病案管理工作,取得一定的成效。本文就此作一簡要論述。

    1.規(guī)范病案管理過程。首先是要完善制度、規(guī)范行為。加強(qiáng)病案管理是一個(gè)系統(tǒng)管理過程,必須按照有關(guān)法律的要求并結(jié)合單位實(shí)際,制定于病歷的記錄、醫(yī)務(wù)人員保存、傳遞、利用、病案建立、保管、查閱、復(fù)制利用相對應(yīng)的可行性規(guī)章制度和有關(guān)提供服務(wù)的具體程序,做到有法可依、有章可循。其次,要強(qiáng)化源頭管理。建立完善的質(zhì)控體系,在集中統(tǒng)一管理下分級分專業(yè)負(fù)責(zé),實(shí)施考核獎(jiǎng)懲制度,從掛號、住院、收費(fèi)處開始到門診、急診、住院科室,確保病案合格率,只有切實(shí)抓好源頭管理,輸出無缺陷,才能保障高質(zhì)量的病案質(zhì)量。最后要健全病案建立的管理。病案的建設(shè)是指病案資料的收集、整理、編號、裝訂、登記、歸檔和排列、編制索引的過程。病案管理人員要及時(shí)查收每一份病歷,發(fā)現(xiàn)缺陷及時(shí)通知科室并兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲措施,按規(guī)定順序整理編碼、裝訂成冊、編號排存、上架并確保病案完整;建立姓名索引、日期索引、疾病索引等索引工具;建立現(xiàn)案供應(yīng)登記、借閱登記、科研教學(xué)病案閱覽登記和入、出院病案登記等登記工具,便于查閱又確保萬無一失。

    2.完善病案室各項(xiàng)管理制度。由于現(xiàn)在病案管理工作是紙質(zhì)病案管理和電子病案管理并存的過渡階段,原有的病案管理制度已跟不上新的形勢。因此需要不斷完善舊的病案管理制度,制定適應(yīng)新形勢的病案管理制度。在原有病案收集、整理、借閱、病案庫房管理、管理員、助理館員工作制度等多項(xiàng)制度基礎(chǔ)上,新制定了電子病案接收、數(shù)據(jù)保存、歸檔、安全利用制度和館員工作制度,以及紙質(zhì)病案利用制度(按照2002年國務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中有關(guān)病案利用規(guī)定而制定的)。改進(jìn)原有的病案收集制度,把擴(kuò)大病案收集范圍的內(nèi)容寫進(jìn)新的病案收集制度內(nèi)。同時(shí)制定病案室主管、管理員崗位責(zé)任制,做到任務(wù)落實(shí)、目標(biāo)明確,使人人各司其職,各盡其能,平時(shí)加強(qiáng)檢查和督促,年底進(jìn)行嚴(yán)格考核,充分調(diào)動(dòng)每位同志的積極性,增強(qiáng)責(zé)任感,確保病案工作順利完成。在時(shí)機(jī)成熟時(shí),我們還設(shè)想在全院成立信息利用中心,把綜合檔案室、病案室、信息中心、圖書室、設(shè)備檔案、科研檔案并在一起,加強(qiáng)對病案信息資源的綜合利用。

    3.擴(kuò)大病案收集范圍,不斷提高病案質(zhì)量擴(kuò)大病案收集范圍。為了滿足病案利用者的不同需求,擴(kuò)大病案收集范圍是做好病案利用工作的前提條件。我院自從2001年以來加強(qiáng)、加大對各種病案資料的收集,病案收集范圍擴(kuò)大為出院病人的病案、急診觀察室病案、門診血透室病案、家庭病房的病案、特殊病案(愛心病房和干部病案)五大類病案。

    4.提高病案質(zhì)量。提高病案質(zhì)量是現(xiàn)代化病案管理工作的重要一環(huán)。既要求臨床科室把好病案在病房的質(zhì)量關(guān),也要求病案室把好病案入病案室質(zhì)量關(guān)。在病案室里細(xì)化病案管理工作,成立病案收集組、整理組、利用組、保管組四大組,把每份病案質(zhì)量責(zé)任落實(shí)到人,控制每個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量,力爭把差錯(cuò)降到最低。

    5.推進(jìn)病案管理信息化。選擇高水平計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng),采用條形碼代替手工操作,改變原始的工作狀態(tài),進(jìn)行病案的追蹤管理,采用計(jì)算機(jī)光盤或縮微膠片來代替固定的或密集的病案架保護(hù)病案并可將部分信息送到工作臺,通過信息這條高速公路,使全院的醫(yī)護(hù)人員在不出科室的情況下就可以查閱患者的住院動(dòng)態(tài)和歷史資料。尤其對于二次住院的患者,不再通過手工到病案室調(diào)閱病歷,這樣既方便了醫(yī)護(hù)人員又減少醫(yī)療糾紛。另外通過信息我們可以進(jìn)行國內(nèi)、國際信息交流、遠(yuǎn)程會(huì)診等工作,為早點(diǎn)實(shí)現(xiàn)軌跡病案管理創(chuàng)造環(huán)境。

    6.提升檔案管理人員的整體素質(zhì)。一是具備較強(qiáng)的法律意識。隨著法制法規(guī)政策的不斷完善,人們的法律意識越來越強(qiáng),患者、家屬用法律手段維護(hù)自身的權(quán)利,醫(yī)院用法律保護(hù)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)利,法律成為患者和醫(yī)院保護(hù)自身利益的武器。病案從形成的那一刻起即具有法律依據(jù)作用,是處理醫(yī)療糾紛的重要法律文件閻。因此,病案管理人員除了要嚴(yán)格執(zhí)行病案管理?xiàng)l例外,還應(yīng)具有較強(qiáng)的法律意識,并結(jié)合醫(yī)學(xué)心理學(xué)、醫(yī)學(xué)人文學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)等方面的知識,以保證醫(yī)院的切身利益不受損失。二是具備一定的計(jì)算機(jī)軟硬件知識。目前計(jì)算機(jī)在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)已廣泛應(yīng)用,已經(jīng)從最初住院登記室建立住院患者基本情況、門急診住院收費(fèi)系統(tǒng),發(fā)展到如今的臨床科室醫(yī)生書寫病案、病案室收集、整理、保存病案,以及病人出院后的查閱、統(tǒng)計(jì)。隨著政策法規(guī)的不斷完善,病案管理電子化是今后發(fā)展的必然趨勢,它可使病案管理水平更加科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、現(xiàn)代化、規(guī)范化、高效化。這就要求病案管理人員具備一定的計(jì)算機(jī)基礎(chǔ)知識、操作系統(tǒng)應(yīng)用、應(yīng)用程序操作(如文字處理系統(tǒng)、電子表格系統(tǒng))、網(wǎng)絡(luò)安全意識和常見故障判斷能力,進(jìn)而掌握電子病案的管理流程。三是具備較強(qiáng)的自學(xué)能力病案工作涉及面廣,知識更新快,病案工作人員僅有病案專業(yè)知識是不夠的,還需要熟悉掌握相關(guān)學(xué)科的專業(yè)知識,需要不斷地學(xué)習(xí)、補(bǔ)充、完善。在工作節(jié)奏逐漸加快的今天,很難在工作時(shí)間進(jìn)行正規(guī)的教育,只能利用休息時(shí)間,對工作中遇到的問題加以總結(jié)、反思。然而,病案工作的性質(zhì)和特點(diǎn)又決定了工作人員學(xué)習(xí)動(dòng)力不足,抱著得過且過的心態(tài),只要我做好份內(nèi)的工作就行。這就要求病案管理人員具備較強(qiáng)的自學(xué)能力,才能掌握病案管理發(fā)展的新動(dòng)向、新趨勢并應(yīng)用到工作實(shí)踐中。

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