分段切除伴肛門整形術(shù)治療環(huán)狀外痔為主混合痔的遠期療效觀察＊

余克強，伍 靜，何洪波

四川大學(xué)華西醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合科（成都 610041）

混合痔是肛腸痔瘺科常見病、多發(fā)病，臨床保守治療癥狀改善不明顯，手術(shù)治療為最有效的方法。采用分段切除伴肛門整形術(shù)治療以環(huán)狀外痔為主的混合痔，經(jīng)過多中心隨機對照試驗證明，術(shù)后連續(xù)7d，患者排便疼痛評分、術(shù)后切口水腫評分、恢復(fù)正常活動時間、術(shù)后肛門功能和肛門平整度方面均有顯著療效［1］。為進一步了解分段切除伴肛門整形術(shù)遠期療效，本研究在術(shù)后1年和18個月進行追蹤隨訪，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 本試驗獲得華西醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，采用多中心、單盲、隨機對照試驗，該試驗3個中心分別為四川大學(xué)華西醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合痔瘺中心、成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肛腸科及成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肛腸科。病例收集時間為2011年7月至2013年7月，共收集病例300例，隨機分為試驗組（分段切除伴肛門整形術(shù)組）和對照組（混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)組），每個中心觀察100例（試驗組和對照組各50例），每例患者分別在術(shù)后1年和18個月隨訪。在術(shù)后隨訪中電話失聯(lián)12例，失訪病例采用該患者術(shù)后6個月隨訪數(shù)據(jù)進行填補。因此，納入FAS數(shù)據(jù)集300例（試驗組150例，對照組150例），符合PPS數(shù)據(jù)集288例（試驗組145例，對照組143例）。兩組患者性別、年齡、病程、病情以及合并疾病等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1994年國家中醫(yī)藥管理局制定的《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)，再依據(jù)病史、肛管直腸指檢和肛門鏡檢等進行確診。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）混合痔臨床表現(xiàn)為內(nèi)痔和外痔的癥狀同時存在，其中，內(nèi)痔表現(xiàn)為Ⅲ期以上內(nèi)痔，外痔呈環(huán)狀，包括環(huán)狀的贅皮外痔、靜脈曲張性外痔及血栓性外痔；2）年齡20～70歲，無明顯手術(shù)禁忌癥的患者。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）嚴重心肺疾病患者；2）嚴重肝腎疾病或血液病患者。

1.2 治療方法

兩組麻醉及手術(shù)操作均由3家醫(yī)院的同1個試驗組醫(yī)師操作。

1.2.1 麻醉方法 均采用腰俞穴麻醉即低位骶管阻滯麻醉。

1.2.2 手術(shù)方法 1）試驗組采用分段切除伴肛門整形術(shù)：①取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，于環(huán)狀外痔高突部分作放射狀切口，切口上端至齒狀線下約0.5cm，下端超痔核遠側(cè)約0.5cm；②切開皮膚皮下（非母痔區(qū)可切開內(nèi)括約肌的下緣后擴肛），剝離切除齒狀線遠端皮下擴張的血管叢、血栓及增生組織等病灶，另可增加輔助放射狀切口（切口間距不少于0.5cm），以充分顯露和剝除外痔部分的病理組織；③適當(dāng)游離切口遠端，將兩切口間松弛的皮瓣于齒狀線下約1.0cm，沿括約肌間溝平面橫形鉗夾，注意保持鉗夾后肛管皮瓣平整及其張力適度（此步驟較為關(guān)鍵，若鉗夾太靠齒狀線，會損傷敏感的ATZ上皮，術(shù)后對肛門功能干擾較大，且疼痛明顯；若太靠肛緣，則不利于肛周皮瓣上移，整形重建肛管）；④于鉗夾下緣切除多余皮瓣，邊切邊間斷橫形縫合切口，于放射狀切口的近端行皮下縫合，深度可至內(nèi)括約肌淺面，使肛管皮膚皮下組織固定于內(nèi)括約肌上；⑤根據(jù)內(nèi)痔分布形態(tài)及數(shù)目采用不同手術(shù)方式：非環(huán)狀內(nèi)痔采用內(nèi)痔結(jié)扎注射術(shù)，環(huán)狀內(nèi)痔采用吻合器痔環(huán)切除術(shù)（PPH術(shù)）；⑥ 術(shù)畢用止痛液（0.5%布比卡因5mL＋2%利多卡因4mL＋1%美蘭1mL）封閉切口。2）對照組采用痔外剝內(nèi)扎注射術(shù)。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)中藥熏洗，換藥至痊愈。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后定期隨訪，18個月內(nèi)電話隨訪記錄兩組患者遠期肛門功能、肛門狹窄或緊縮感、肛門平整度和滿意度。

1.3.1 隨訪肛門功能、肛門狹窄或緊縮感評價 肛門功能評價采用芬蘭學(xué)者Hiltunen等［2］的標(biāo)準(zhǔn)，其中，正常：肛門對大便、腸液、腸氣的控制均正常；肛門部分失禁：肛門對腸液、腸氣、稀便不能控制，或污染內(nèi)褲，或肛門有潮濕感；完全失禁：肛門對成形大便不能控制。肛門狹窄或緊縮感評價采用“有”和“無”的評定方法。

1.3.2 肛門平整度評價 將肛門平整度分為Ⅲ度［3］，Ⅰ度平整：肛門局部光滑平坦，沒有任何突起，與正常肛門一樣；Ⅱ度平整：肛門局部有輕微突起，數(shù)目一般不超過3個，且不伴有相關(guān)癥狀，保守治療一般就能恢復(fù)Ⅰ度平整，既使不能恢復(fù)Ⅰ度平整，也不需手術(shù)修剪；Ⅲ度平整：肛門局部突起較高大，或雖突起輕微，但數(shù)目較多，同時伴有相關(guān)癥狀，不經(jīng)手術(shù)修剪不能恢復(fù)Ⅰ度平整。

1.3.3 滿意度調(diào)查 采取自擬問卷表，設(shè)置不滿意、較滿意和非常滿意3個選項。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析，定性資料以例數(shù)結(jié)合率描述，采用Wilcoxon秩和檢驗，統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)集包括FAS數(shù)據(jù)集和PPS數(shù)據(jù)集。檢驗水準(zhǔn)α設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后肛門功能比較

經(jīng)Wilcoxon秩和檢驗，兩組患者術(shù)后1年和18個月，肛門功能評價試驗組優(yōu)于對照組，F(xiàn)AS集分析及PPS集分析結(jié)果一致，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）（表1～2）。

表1 兩組患者術(shù)后1年及18個月肛門功能評價比較［n（%），F(xiàn)AS集］

2.2 兩組術(shù)后肛門狹窄或緊縮感比較

兩組患者術(shù)后1年和18個月均無肛門狹窄或緊縮感。

表2 兩組患者術(shù)后1年及18個月肛門功能評價比較［n（%），PPS集］

2.3 兩組術(shù)后肛門平整度比較

經(jīng)Wilcoxon秩和檢驗，試驗組在術(shù)后1年及18個月肛門平整度明顯高于對照組，F(xiàn)AS集分析及PPS集分析結(jié)果一致，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）（表3～4）。

表3 兩組術(shù)后1年及18個月肛門平整度比較（n，F(xiàn)AS集）

表4 兩組術(shù)后1年及18個月肛門平整度比較（n，PPS集）

2.4 兩組術(shù)后患者滿意度比較

經(jīng)Wilcoxon秩和檢驗，試驗組在術(shù)后1年及18個月滿意度高于對照組，F(xiàn)AS集分析及PPS集分析結(jié)果一致，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表5～6）。

表5 兩組術(shù)后1年及18個月滿意度比較［n（%），F(xiàn)AS集］

表6 兩組術(shù)后1年及18個月滿意度比較［n（%），PPS集］

3 討論

我國痔臨床發(fā)病率約40%，占肛腸疾病的90%左右［4］，環(huán)狀混合痔較多見，且手術(shù)治療難度較大。痔外剝內(nèi)扎術(shù)為治療混合痔的經(jīng)典術(shù)式，因其效果較好而被廣泛應(yīng)用，但也存在術(shù)后疼痛、出血較多、愈合慢等缺點［5］，同時遠期可見肛門狹窄、肛門皮贅殘留突起等并發(fā)癥。PPH術(shù)治療混合痔具有手術(shù)時間短、痛苦小、恢復(fù)快等優(yōu)點，但遠期療效尚不確切，部分臨床研究認為其存在外痔殘留、再次痔脫出、肛門墜脹等缺點［6］。

隨著人民生活水平的提高，越來越多的患者已不再滿足混合痔癥狀的改善，而對肛門形態(tài)學(xué)的恢復(fù)提出了更高要求。所以，探索一種既可徹底消除痔的癥狀體征，又能降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，且遠期療效顯著的手術(shù)方式，是目前治療環(huán)狀混合痔的研究方向及發(fā)展趨勢。本研究創(chuàng)新性地提出以環(huán)狀外痔為主混合痔采用分段切除伴肛門整形術(shù)，經(jīng)過前期多中心隨機對照試驗，近期療效確切，為進一步了解分段切除伴肛門整形術(shù)在治療環(huán)狀外痔為主混合痔的遠期療效，評價其安全性，從而進行了遠期隨訪。

隨訪結(jié)果提示，兩組患者均未出現(xiàn)肛門狹窄與肛門緊縮感；術(shù)后1年及18個月試驗組肛門失禁發(fā)生例數(shù)較對照組明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；術(shù)后1年及18個月試驗組在肛門平整方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。上述結(jié)果表明，分段切除伴肛門整形術(shù)與混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)相比，在肛門功能和肛門平整度上有明顯優(yōu)勢。其原因為分段切除伴肛門整形術(shù)對肛門的控便功能及精細感覺功能保護較好，并且手術(shù)切除了肛緣多余的皮贅，降低了后期殘留皮贅復(fù)發(fā)的風(fēng)險。

在FAS數(shù)據(jù)集中，兩組術(shù)后1年滿意度比較，試驗組較滿意98例，非常滿意52例，總滿意率100%；對照組不滿意8例，總滿意率94.7%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。在術(shù)后18個月，試驗組較滿意102例，非常滿意48例，總滿意率100%；對照組不滿意10例，總滿意率93.3%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。同時，隨著時間推移，對照組總體滿意率降低，而試驗組維持不變。綜上可知，分段切除伴肛門整形術(shù)遠期滿意度優(yōu)于對照組，其原因為：一是試驗組術(shù)后遠期的并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，肛門平整美觀，給患者身體帶來的影響小，繼而提高了患者心理滿意度；二是中國人文化、生活水平的提高，對手術(shù)期望值增高，術(shù)后并發(fā)癥越多，患者的心理壓力越大。而分段切除伴肛門整形術(shù)將整形理念植入到每一個環(huán)狀混合痔患者的手術(shù)中，手術(shù)精細度提高，更好地保留了肛門的正常生理組織，最大限度切除了肛門的病變組織，使患者滿意度得以提高。

［1］伍靜，劉洪，龔翰林，等.分段切除伴肛門整形術(shù)治療環(huán)狀外痔為主混合痔的臨床療效評價［J］.四川大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2014，45（6）：1048－1050.

［2］Hiltunen KM，Matikainen M.Anal dilatation，lateral subcutaneous sphincterotomy and haemorrhoidectomy for the treatment of second and third degree haemorrhoids.A prospective randomized study［J］.International Surgery，1992，77（4）：261－263.

［3］侯旭春，徐志剛，呂成國，等.關(guān)于痔術(shù)后平整度的問題［J］.中國局解手術(shù)學(xué)雜志，2000，9（2）：177－178.

［4］李俊，李亞玲，聞永，等.不同術(shù)式治療環(huán)狀混合痔的臨床療效觀察及其成本效果分析［J］.世界科學(xué)技術(shù)－中醫(yī)藥現(xiàn)代化，2014（4）：762－768.

［5］Panarese A，Pironi D，Vendettuoli M，et al.Stapled and conventional Milligan－Morgan haemorrhoidectomy：different solutions for different targetsInt［J］.Int J Colorectal Dis，2012，27（4）：483－487.

［6］楊光.痔的外科治療進展［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2015，21（6）：1036－1038.