農(nóng)村育齡婦女妊娠期糖尿病影響因素的研究

樊鵬俠，郭 輝

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌科（西安 710061）

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）作為糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）的一種獨(dú)立類(lèi)型，是指在妊娠期首次出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的DM，它是一種常見(jiàn)的妊娠期并發(fā)癥，不僅會(huì)增加圍產(chǎn)期母嬰危險(xiǎn)［1］，而且使產(chǎn)后轉(zhuǎn)為2型DM的風(fēng)險(xiǎn)增加［2］。近年來(lái)，GDM 的發(fā)病率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)［3－4］，受種族、生活方式、飲食結(jié)構(gòu)和生活環(huán)境等因素的影響，國(guó)外報(bào)道 GDM 的發(fā)生率為1%～14%［5－6］，而我國(guó)報(bào)道GDM的發(fā)病率為3%～8%［7］。妊娠期母體糖代謝受內(nèi)分泌變化的影響發(fā)生改變，使妊娠期婦女胰島素分泌相對(duì)不足而易產(chǎn)生GDM［8－9］。GDM的診斷主要依據(jù)葡萄糖耐量試驗(yàn)，且診斷標(biāo)準(zhǔn)不能應(yīng)用于非孕期標(biāo)準(zhǔn)。GDM是一種多因素疾病，可能是遺傳因素和社會(huì)環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。目前，調(diào)查發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素主要包括母體因素［年齡、身高、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）等］、家族史及產(chǎn)科因素（初潮年齡、月經(jīng)周期、卵巢綜合征等），而這些因素與本地區(qū)育齡婦女GDM相關(guān)性的研究尚少。有研究［5］表明，對(duì)孕24～28周的妊娠期婦女進(jìn)行葡萄糖篩查試驗(yàn)，可實(shí)現(xiàn)對(duì)GDM的早期診斷并及時(shí)治療，因此，本研究以在陜西省西安市周邊5個(gè)農(nóng)村縣的縣人民醫(yī)院、中醫(yī)院及婦幼保健院的婦產(chǎn)科、保健科進(jìn)行產(chǎn)前檢查的孕24～28周農(nóng)村妊娠期婦女為研究對(duì)象，從流行病學(xué)角度探討該地區(qū)育齡婦女GDM的相關(guān)影響因素，為該地區(qū)育齡婦女GDM的早期干預(yù)提供理論基礎(chǔ)和實(shí)踐指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年5月至2014年10月在陜西省西安市周邊5個(gè)農(nóng)村縣（長(zhǎng)安縣、藍(lán)田縣、周至縣、戶(hù)縣和高陵縣）的縣人民醫(yī)院、中醫(yī)院及婦幼保健院的婦產(chǎn)科、保健科進(jìn)行產(chǎn)前檢查的958名農(nóng)村妊娠期婦女為研究對(duì)象，對(duì)懷孕24～28周且自愿參加本研究調(diào)查的孕婦簽署知情同意書(shū)，完成相關(guān)問(wèn)卷調(diào)查及GDM的篩查，并由項(xiàng)目組支付檢查過(guò)程中產(chǎn)生的費(fèi)用。排除已經(jīng)診斷為DM患者、糖耐量異常者及患有嚴(yán)重器質(zhì)性病變的孕婦。

1.2 研究方法

1.2.1 問(wèn)卷調(diào)查 采用全國(guó)GDM協(xié)作組制定的統(tǒng)一調(diào)查表對(duì)參加本研究的孕婦進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查。內(nèi)容包括：社會(huì)人口學(xué)資料（年齡、身高、BMI、職業(yè)、文化程度及家庭經(jīng)濟(jì)狀況）、家族史（是否有糖尿病家族史）及產(chǎn)科資料（孕周、孕產(chǎn)史、初潮年齡、月經(jīng)周期）。

1.2.2 數(shù)據(jù)收集 由本課題組門(mén)診護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，并就填表方法及注意事項(xiàng)已對(duì)護(hù)士進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)。問(wèn)卷由患者本人獨(dú)立填寫(xiě)，時(shí)間為15min，當(dāng)場(chǎng)收回。現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放問(wèn)卷958份，回收958份，回收率和有效率均為100%。調(diào)查評(píng)價(jià)內(nèi)容由研究者通過(guò)問(wèn)卷的方式獲取相關(guān)資料信息并填寫(xiě)完整，然后對(duì)患者的狀況作出調(diào)查評(píng)價(jià)。

1.2.3 GDM的診斷 測(cè)定指標(biāo)采用50g葡萄糖激發(fā)試驗(yàn)，1h血糖≥7.8mmol/L為陽(yáng)性者，1周內(nèi)再進(jìn)行75g葡萄糖耐量試驗(yàn)。采用美國(guó)DM學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，將空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2h血糖≥11.1mmol/L者診斷為GDM。

1.2.4 相關(guān)指標(biāo)的定義 根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)［10－11］，本研究將孕婦年齡分為＜25歲、25～30歲和＞30歲3組；孕婦BMI分為＜18.5kg/m2、18.5～24.0kg/m2和＞24.0kg/m23組；根據(jù)孕婦受教育年限，將文化程度分為0年、1～6年和＞6年3組；將家庭年支出＜4 000元的孕婦家庭經(jīng)濟(jì)狀況定義為貧窮組，4 000～7 000元定義為中等組，＞7 000元定義為富裕組；根據(jù)問(wèn)卷調(diào)查時(shí)的內(nèi)容將孕婦分為有糖尿病家族史和無(wú)糖尿病家族史兩類(lèi)；將孕婦調(diào)查時(shí)的孕周分為24～25周和26～28周兩組；孕次根據(jù)婦女懷孕的情況劃分為1次、2次和3次及以上；孕婦的初潮年齡則根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)［12］分為＜13歲、13～18歲和＞18歲3組；月經(jīng)周期劃分為正常和紊亂兩組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Epidata 3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用2次錄入方法以控制錄入錯(cuò)誤。用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，定性資料以例數(shù)結(jié)合率描述，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，采用非條件logistic回歸模型探索影響GDM的因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象一般特征描述

本研究收集孕24～28周的妊娠期婦女共958名，年齡23～30歲；BMI 18.5～27.1kg/m2；95.72%的婦女接受過(guò)教育；39.14%的婦女家庭年支出位于4 000～7 000元，超過(guò)7 000元的占37.79%；大部分婦女無(wú) DM 家族史（94.05%）；孕周為24～25周的占64.20%；第1次懷孕的婦女占55.01%；71.92%婦女初潮年齡在13～18歲；62.00%的婦女月經(jīng)周期正常（表1）。

2.2 研究對(duì)象年齡、BMI等因素與GDM的關(guān)系

本研究診斷GDM患者共45例，發(fā)生率為4.70%。隨著孕婦年齡的增加，發(fā)生GDM的比例逐漸升高，當(dāng)孕婦年齡＜25歲時(shí)，GDM的發(fā)生率2.90%；當(dāng)孕婦年齡升高至25～30歲時(shí)，GDM的發(fā)生率增加至3.60%；孕婦年齡＞30歲時(shí)，發(fā)生GDM的比例是＜25歲組的2.5倍。有DM家族史的婦女妊娠期間發(fā)生GDM的比例為52.60%，而無(wú)家族史的發(fā)生率約1.70%。婦女BMI為18.5～24.0kg/m2的發(fā)生GDM的比例較低，為1.30%；BMI＞24.0kg/m2及BMI＜18.5kg/m2的孕婦發(fā)生GDM的比例較高，分別為9.90%和4.20%。此外，月經(jīng)周期正常的婦女發(fā)生GDM的比例（2.40%）低于月經(jīng)周期紊亂的婦女（8.50%）（圖1）。

表1 研究對(duì)象基本資料描述

圖1 孕婦相關(guān)因素與GDM發(fā)生與否的對(duì)比圖

2.3 影響孕婦GDM的因素

探索影響GDM的因素，以是否診斷為GDM為應(yīng)變量，以選擇的變量包括社會(huì)人口學(xué)資料、是否有DM家族史及產(chǎn)科因素特征作為自變量。調(diào)整前年齡＞30歲的孕婦發(fā)生GDM的風(fēng)險(xiǎn)約是＜25歲組的2倍（OR＝1.98，P＝0.007），調(diào)整其他因素的影響后這種趨勢(shì)仍然存在，與孕婦年齡＜25歲組相比，＞30歲年齡組發(fā)生GDM的風(fēng)險(xiǎn)約增加至2.5倍（OR＝2.54，P＝0.003）。有DM 家族史的孕婦妊娠期發(fā)生DM的風(fēng)險(xiǎn)約是無(wú)家族史的2.6倍（OR＝2.56，P＜0.001），調(diào)整其他因素的影響后，這種趨勢(shì)仍然存在且約升高至5.3倍（OR＝5.23，P＜0.001）。BMI位于18.5～24.0kg/m2發(fā)生GDM的風(fēng)險(xiǎn)比BMI＜18.5kg/m2的孕婦降低約20%（OR＝0.81，P＝0.776），而B(niǎo)MI＞24.0kg/m2婦女GDM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)約是BMI＜18.5kg/m2孕婦的1.3倍（OR＝1.32，P＝0.208），調(diào)整其他因素的影響后這種趨勢(shì)依然存在，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。調(diào)整前孕婦月經(jīng)周期紊亂發(fā)生GDM的風(fēng)險(xiǎn)約是正常的1.5倍（OR＝1.49，P＝0.091），調(diào)整后約為1.4倍（OR＝1.41，P＝0.154），但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。此外，本研究未發(fā)現(xiàn)孕婦受教育程度、家庭年支出、孕周、孕次及初潮年齡與GDM的關(guān)系。

表2 孕婦GDM影響因素的logistic回歸分析

3 討論

3.1 高齡、DM家族史和孕前月經(jīng)周期紊亂具有較高罹患GDM的風(fēng)險(xiǎn)

GDM是一種在婦女特定時(shí)期發(fā)生的由多因素引發(fā)的具有遺傳傾向的內(nèi)分泌代謝性疾病，它的發(fā)生可能與孕婦年齡［13］、肥胖、文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)條件［14］、有無(wú) DM 家 族 史［15］、月 經(jīng) 周 期［10］等 密 切 相關(guān)。GDM維持的時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)孕婦及胎兒損害的程度越大，可導(dǎo)致早產(chǎn)、新生兒窒息死亡等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療GDM對(duì)改善妊娠結(jié)局、降低母嬰危險(xiǎn)具有重要的臨床意義。本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，GDM的發(fā)生率為4.70%，處于國(guó)內(nèi)外報(bào)道［5－6，16］的 GDM 發(fā)病率的參考范圍，且發(fā)現(xiàn)孕婦年齡越大，發(fā)生GDM的風(fēng)險(xiǎn)越高，年齡超過(guò)30歲的孕婦發(fā)生GDM的風(fēng)險(xiǎn)約是低于25歲孕婦的2.5倍，與么亮等［10］在河北省的研究結(jié)果一致，近似于國(guó)內(nèi)其他學(xué)者［14，17］的研究結(jié)果，可能是由于隨著年齡的增加，尤其是高齡孕婦發(fā)生妊娠期并發(fā)癥及不良妊娠結(jié)局的概率也較高［18］。隨著對(duì)GDM 的逐漸了解，越來(lái)越多的研究［19－20］發(fā)現(xiàn)，遺傳因素在GDM的發(fā)生發(fā)展中占一定比重。本研究發(fā)現(xiàn)，與無(wú)DM家族史的孕婦相比，有DM家族史的孕婦發(fā)生GDM的風(fēng)險(xiǎn)較高，有DM家族史的孕婦在調(diào)整其他因素的影響后，其發(fā)生GDM的風(fēng)險(xiǎn)約是無(wú)家族史的5.3倍。因此，應(yīng)將高齡及有DM家族史的孕婦確定為GDM的高危人群，加強(qiáng)孕期保健，增加產(chǎn)前檢查次數(shù)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即治療。此外，本研究未得到孕婦BMI與GDM之間的相關(guān)性，可能與測(cè)量時(shí)間有關(guān)，因?yàn)楹芏鄧?guó)內(nèi)外學(xué)者［14，21］均是測(cè)量孕前BMI后，發(fā)現(xiàn)孕前肥胖者是GDM的高危因素，故孕期肥胖可能與GDM的發(fā)生沒(méi)有明顯相關(guān)性。么亮等［10］在河北省研究產(chǎn)科因素與GDM的關(guān)系時(shí)發(fā)現(xiàn)，孕前月經(jīng)周期紊亂將增加GDM的發(fā)生率，本研究也發(fā)現(xiàn)孕前月經(jīng)周期紊亂的孕婦GDM的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2 本研究的不足

受研究地區(qū)醫(yī)療條件的限制，本研究未將產(chǎn)科其他因素如流產(chǎn)史、卵巢綜合征等納入調(diào)查分析，然而有學(xué)者［10］已經(jīng)對(duì)此類(lèi)因素進(jìn)行了研究，但未發(fā)現(xiàn)相關(guān)性。本研究未將婦女孕期心理因素作為引發(fā)GDM的因素進(jìn)行研究，但有研究［22］表明，心理因素與GDM的發(fā)生密切相關(guān)，抑郁的患者發(fā)生GDM比例明顯高于普通人群［23－24］，因此有關(guān)心理因素與農(nóng)村育齡婦女GDM的關(guān)聯(lián)有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，懷孕年齡超過(guò)30歲的孕婦發(fā)生GDM的風(fēng)險(xiǎn)較大，有DM家族史的孕婦也具有較高的罹患GDM的風(fēng)險(xiǎn)，提示婦女應(yīng)科學(xué)的計(jì)劃妊娠，避免高齡妊娠，此外，應(yīng)將DM家族史作為預(yù)測(cè)GDM的指標(biāo)之一，確定高危人群，實(shí)施全孕期監(jiān)護(hù)，以達(dá)到對(duì)GDM孕婦的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療的三級(jí)預(yù)防，降低母嬰危險(xiǎn)。

［1］Heitritter SM，Solomon CG，Mitchell GF，et al.Subclinical inflammation and vascular dysfunction in women with previous gestational diabetes mellitus［J］.The Journal of Clinical Endocrinology ＆ Metabolism，2005，90（7）：3983－3988.

［2］Yogev Y，Visser GH.Obesity，gestational diabetes and pregnancy outcome［J］.Seminars in Fetal and Neonatal Medicine，2009，14（2）：77－84.

［3］Ferrara A，Kahn HS，Quesenberry CP，et al.An increase in the incidence of gestational diabetes mellitus：Northern California，1991－2000［J］.Obstetrics ＆ Gynecology，2004，103（3）：526－533.

［4］Anna V，van der Ploeg HP，Cheung NW，et al.Socialdemographic correlates of the increasing trend in prevalence of gestational diabetes mellitus in a large population of women between 1995and 2005［J］.Diabetes Care，2008，31（12）：2288－2293.

［5］楊慧霞，周世梅.妊娠期糖尿病孕婦圍產(chǎn)兒預(yù)后的臨床分析［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，1993，28（3）：139－142.

［6］Rautio N，Jokelainen J，Korpi－Hyovalti E，et al.Lifestyle intervention in prevention of type 2diabetes in women with and without a history of gestational diabetes mellitus：oneyear results of the FIN－D2Dproject［J］.J Womens Health，2014，23（6）：506－512.

［7］張楠，陳宇，劉東方，等.2005年至2009年重慶市區(qū)妊娠糖尿病發(fā)病率趨勢(shì)回顧性調(diào)查及相關(guān)因素比較［J］.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2011，27（5）：404－407.

［8］郭彩霞，王山米.妊娠期糖尿?。跩］.中華婦產(chǎn)科雜志，1996，31（10）：636－636.

［9］趙建峰，張華新，宋玉林.妊娠期糖尿病與胰島素抵抗關(guān)系的臨床研究［J］.生殖醫(yī)學(xué)雜志，2015，24（2）：120－124.

［10］么亮，肖永紅，孫賀，等.產(chǎn)科因素與妊娠期糖尿病發(fā)病率關(guān)系的流行病學(xué)研究［J］.貴州醫(yī)學(xué)，2015，39（2）：165－167.

［11］薛兵，趙淑敏，劉領(lǐng)，等.體重指數(shù)對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者運(yùn)動(dòng) 能 力 的 影 響 ［J］.臨 床 肺 科 雜 志，2010，15（10）：1431－1432.

［12］王麗麗，張樹(shù)成，賀斌，等.月經(jīng)初潮年齡變化趨勢(shì)研究［J］.中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2013，21（1）：63－65.

［13］蘇娜，王光亞，付冬霞，等.妊娠期糖尿病患者產(chǎn)后代謝指標(biāo)變化及影響因素研究［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2014，17（8）：898－902.

［14］趙文娟，車(chē)千紅，賈麗紅.妊娠期糖尿病影響因素的病例對(duì)照研究［J］.中國(guó)婦幼保健，2009，24（25）：3550－3552.

［15］Ben－Haroush A，Yogev Y，Hod M.Epidemiology of gestational diabetes mellitus and its association with Type 2 diabetes［J］.Diabetic Medicine，2004，21（2）：103－113.

［16］張楠，陳宇，劉東方，等.2005年至2009年重慶市區(qū)妊娠糖尿病發(fā)病率趨勢(shì)回顧性調(diào)查及相關(guān)因素比較［J］.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2011，27（5）：404－407.

［17］周莉，張為遠(yuǎn).高齡妊娠與糖尿病［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2006，22（10）：732.

［18］張麗君，周衛(wèi)衛(wèi).高齡婦女妊娠的產(chǎn)科并發(fā)癥［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2006，22（10）：732－734.

［19］闞林，梁愛(ài)鳳，費(fèi)鳳英，等.TCF7L2基因多態(tài)性與妊娠期糖尿病的相關(guān)性研究［J］.中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志，2014，22（11）：41－43.

［20］許萍.妊娠期糖尿病影響因素分析［J］.西南軍醫(yī)，2010，12（2）：221－223.

［21］Young C，Kuehl TJ，Sulak PJ，et al.Gestational diabetes screening in subsequent pregnancies of previously healthy patients［J］.American Journal of Obstetrics and Gynecology，2000，182（5）：1024－1026.

［22］王蔚軍，崔詠怡，王達(dá)平，等.妊娠期糖尿病孕婦情緒狀態(tài)及危險(xiǎn)因素分析［J］.中國(guó)婦幼保健，2004，19（9）：46－46.

［23］Petrlova B，Rosolova H，Hess Z，et al.Depressive disorder and the metabolic syndrome of insulin resistance［J］.Semin Vasc Med，2004，4（2）：161－165.

［24］賀友誼.抑郁對(duì)糖尿病影響的研究［J］.當(dāng)代護(hù)士：學(xué)術(shù)版（中旬刊），2015（3）：6－9.