城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關(guān)政策問答

文/遼信

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關(guān)政策問答

文/遼信

問：《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》和《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍管理暫行辦法》何時發(fā)布施行？

答：《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》于1999 年5月11日由勞動和社會保障部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局以勞社部發(fā)【1999】14號文件發(fā)布，自發(fā)布之日起施行。《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍管理暫行辦法》于1999 年5月12日由勞動和社會保障部等七部委局以勞社部發(fā)【1999】15號文件發(fā)布，自發(fā)布之日起施行。

問：確定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的原則是什么？

答：根據(jù)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》第三條規(guī)定，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)審查和確定的原則是：方便參保人員就醫(yī)并便于管理；兼顧?？婆c綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用；促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

問：對參保人員就醫(yī)有何要求？

答：根據(jù)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》第十二條、第十三條規(guī)定，參保人員應(yīng)在選定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并可自主決定在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥或持處方到定點零售藥店購藥。除急診和急救外，參保人員在非選定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費用，不得由基本醫(yī)療保險基金支付。參保人員在不同等級的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用的比例可有所差別，以鼓勵參保人員到基層定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

問：確定《基本醫(yī)療保險藥品目錄》藥品品種有何要求？

答：根據(jù)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍管理暫行辦法》第二條、第三條規(guī)定，基本醫(yī)療保險用藥范圍通過制定《基本醫(yī)療保險藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）進(jìn)行管理。確定《藥品目錄》中藥品品種時要考慮臨床治療的基本需要，也要考慮地區(qū)間的經(jīng)濟(jì)差異和用藥習(xí)慣，中西藥并重。

納入《藥品目錄》的藥品，應(yīng)是臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應(yīng)的藥品，并具備下列條件之一：（一）《中華人民共和國藥典》（現(xiàn)行版）收載的藥品；（二）符合國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)標(biāo)準(zhǔn)的藥品；（三）國家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)正式進(jìn)口的藥品。

問：哪些藥品不能納入基本醫(yī)療保險用藥范圍？

答：根據(jù)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍管理暫行辦法》第四條規(guī)定，以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險用藥范圍：（一）主要起營養(yǎng)滋補(bǔ)作用的藥品；（二）部分可以入藥的動物及動物臟器，干（水）果類；（三）用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑；（四）各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑；（五）血液制品、蛋白類制品（特殊適應(yīng)癥與急救、搶救除外）；（六）勞動保障部規(guī)定基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他藥品。

問：《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的西藥和中成藥如何分為“甲類目錄”和“乙類目錄”？

答：根據(jù)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍管理暫行辦法》第六條、第七條規(guī)定，《藥品目錄》中的西藥和中成藥在《國家基本藥物》的基礎(chǔ)上遴選，并分“甲類目錄”和“乙類目錄”?！凹最惸夸洝钡乃幤肥桥R床治療必需，使用廣泛，療效好，同類藥品中價格低的藥品?！耙翌惸夸洝钡乃幤肥强晒┡R床治療選擇使用，療效好，同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品。

“甲類目錄”由國家統(tǒng)一制定，各地不得調(diào)整?！耙翌惸夸洝庇蓢抑贫?，各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療需求和用藥習(xí)慣，適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整，增加和減少的品種數(shù)之和不得超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。

問：參保人如何支付藥品費用？

答：根據(jù)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍管理暫行辦法》第八條、第九條規(guī)定，基本醫(yī)療保險參保人員使用《藥品目錄》中的藥品，所發(fā)生的費用按以下原則支付。

使用“甲類目錄”的藥品所發(fā)生的費用，按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。使用“乙類目錄”的藥品所發(fā)生的費用，先由參保人員自付一定比例，再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。個人自付的具體比例，由統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定，報省、自治區(qū)、直轄市勞動保障行政部門備案。

使用中藥飲片所發(fā)生的費用，除基本醫(yī)療保險基金不予支付的藥品外，均按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。

急救、搶救期間所需藥品的使用可適當(dāng)放寬范圍，各統(tǒng)籌地區(qū)要根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H制定具體的管理辦法。

□本欄編輯/程曉松