190例老年患者大腸息肉的臨床特點及治療分析

宋紅杰張 峰唐建榮

190例老年患者大腸息肉的臨床特點及治療分析

宋紅杰①張 峰①唐建榮①

目的：研究老年大腸息肉的臨床特點，探討其安全有效的治療辦法。方法：收集駐馬店市中心醫(yī)院2009年1月-2013年12月期間經(jīng)結(jié)腸鏡施治的老年大腸息肉患者病例190例，進行回顧性分析內(nèi)鏡特點及治療情況。結(jié)果：190例老年患者，共295枚息肉。發(fā)病部位分布：直腸占41.02％，乙狀結(jié)腸占26.78％，降結(jié)腸占10.51％，橫結(jié)腸占7.46％，升結(jié)腸占11.19％，盲腸占3.05％。病理類型分布：管狀腺瘤占44.44％，絨毛狀腺瘤占10.14％，管狀絨毛狀腺瘤占12.56％，炎性息肉占19.81％，增生性息肉占13.04％。其中239枚采取高頻電切治療術(shù)，56枚采用氬離子凝固術(shù)。高頻電切除術(shù)中和術(shù)后共7例并發(fā)出血，發(fā)生率為2.37％。結(jié)論：老年患者大腸息肉好發(fā)于遠端大腸，腺瘤性息肉較多見，需要及時治療，行內(nèi)鏡下高頻電切術(shù)、氬離子凝固術(shù)是治療老年患者大腸息肉的簡單、安全而有效的方法。

老年患者； 大腸息肉； 結(jié)腸鏡； 治療

大腸息肉是常見的發(fā)生在直腸和結(jié)腸的黏膜隆起性病變，臨床上發(fā)病比較隱蔽，較小的息肉多無明顯癥狀，部分息肉會發(fā)生癌變。近年來，我國大腸癌的發(fā)病率逐年升高，據(jù)報道，50％～70％的大腸癌源于腺瘤性息肉[1]，“息肉-腺瘤-癌變”為公認的演變模式，作為大腸癌的癌前疾病，大腸息肉的診斷和治療非常重要。所以分析大腸息肉的臨床特點，探討有效而安全的治療辦法，具有重要意義。本文回顧性分析近5年來本院結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的190例老年患者大腸息肉的臨床資料及治療情況，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月-2013年12月期間本院結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)并行鏡下治療的190例老年患者大腸息肉，其中男126例，女64例，年齡60～85歲，平均（68.85±5.31）歲。臨床表現(xiàn)：腹痛者71例，腹瀉者46例，腹痛伴腹瀉者18例，糞便帶血者19例，無明顯癥狀者36例。

1.2 息肉的鏡下特點和病理 190例患者，其中單發(fā)性息肉患者為109例，多發(fā)性息肉患者81例，所有息肉此次治療前經(jīng)結(jié)腸鏡檢查和病理活檢除外癌變，此次共檢出和治療息肉295枚，回收207枚息肉送檢病理。息肉發(fā)生部位、大小、病理類型情況詳見下表1。

表1 190例老年患者大腸息肉鏡下特點及病理組織學(xué)分類

1.3 腸鏡檢查和治療前準(zhǔn)備 腸鏡檢查前，所有患者完善血常規(guī)、凝血時間、心電圖檢查，向患者及家屬告知息肉治療的必要性和檢查治療期間可能發(fā)生的風(fēng)險，簽署內(nèi)鏡下檢查和治療同意書。結(jié)腸鏡檢查前3 d開始進食少渣食物，檢查當(dāng)日禁食，復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散劑2盒（139.12 g）兌2000 mL溫開水中于檢查前6～8 h口服，再盡量多飲水，直至排清水樣無渣糞便。

1.4 治療方法 常規(guī)結(jié)腸鏡檢查，進鏡至盲腸，然后邊退鏡邊充氣吸氣觀察，記錄息肉發(fā)生的部位、大小、形態(tài)、數(shù)量。發(fā)現(xiàn)多發(fā)性息肉者，按從口側(cè)到肛側(cè)的順序進行治療。治療前抽吸息肉周圍黏膜的糞液和糞渣，保持術(shù)野清晰。根據(jù)息肉的特點，采取適宜的治療辦法：Φ≤5 mm息肉氬氣凝固術(shù)或熱活檢鉗除術(shù)；5 mm＜Φ≤20 mm有蒂、亞蒂息肉圈套蒂部后行高頻電切，無蒂隆起型息肉，采用黏膜下注射1∶10 000腎上腺素后再行高頻電切術(shù)，即內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（Endoscopic Mucosal Resection，EMR），對于出血和可能出血的殘端給予電凝止血，扁平狀息肉采取氬氣凝固術(shù)；Φ＞20 mm的廣基息肉，黏膜下注射1∶10000腎上腺素后再行高頻電切術(shù)。氬氣凝固治療時，氬氣噴灑管前端距息肉4～6 mm為宜，功率設(shè)置為30～40 W，每次通電時間為1～3 s；高頻電切除時電凝設(shè)置為2，設(shè)定輸出功率高限值為80 W，每次通電時間為1～2 s，一邊通電一邊收緊圈套器，直至息肉切除，術(shù)后創(chuàng)面局部發(fā)白，凝固良好[2]。切除后的息肉經(jīng)活檢孔道或異物鉗回收送檢病理組織學(xué)檢查，較大的創(chuàng)面殘端使用鈦夾夾閉。

1.5 術(shù)后處理 Φ≤5 mm息肉患者，治療后進食流質(zhì)食物1 d后，逐步過渡為半流質(zhì)飲食3～5 d，保持大便通暢。Φ＞5 mm息肉患者，治療后住院觀察3～5 d，禁食24～48 h，補液支持治療，避免活動，一周后半流質(zhì)飲食，保持大便通暢。

2 結(jié)果

190例患者中，共計295枚息肉，直徑＞20 mm中，其中12枚經(jīng)黏膜下注射1：10 000腎上腺素后行高頻電分片切除，其余息肉均行一次性治療。其中56枚息肉行APC凝固治療，其余息肉行高頻電切除術(shù)。5例術(shù)中出血者發(fā)生于高頻電切除時，局部電凝止血，并給予鈦夾夾閉殘端；2例患者術(shù)后第3～5天出現(xiàn)遲發(fā)性出血，再次行結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)殘端出血，局部電凝止血后給予鈦夾夾閉。術(shù)中及術(shù)后未發(fā)生穿孔等其他并發(fā)癥情況。98例依從性較好的患者遵醫(yī)囑在術(shù)后半年復(fù)查腸鏡，其中8例存在息肉復(fù)發(fā)，再次行內(nèi)鏡下高頻電切治療。

3 討論

大腸息肉是起源于結(jié)腸、直腸黏膜層的贅生物，臨床常見而多發(fā)，老年患者癥狀往往不典型，可能出現(xiàn)下消化道癥狀如腹痛、腹瀉、腹痛伴腹瀉、糞便帶血等，部分患者無明顯腹部不適。結(jié)腸鏡檢查是檢出大腸息肉的最佳手段，部分患者因出現(xiàn)以上不適癥狀檢查結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)息肉，少數(shù)患者因體檢腸鏡而發(fā)現(xiàn)息肉。隨著年齡的增長而發(fā)病率呈增高趨勢，結(jié)腸鏡息肉檢出率各家報道不一，多為15％～45％。但結(jié)腸鏡檢查息肉有一定的漏診率，尤其是直徑＜5 mm者，術(shù)者的熟練操作及檢查時患者體位變化、腸腔黏膜充分舒展以減少盲區(qū)能顯著減少息肉的漏診率[3]。

筆者的研究結(jié)果表明，老年患者大腸息肉主要發(fā)生在遠端結(jié)腸，直腸、乙狀結(jié)腸分別占41.02％和26.78％，文獻[4]表明，大腸息肉好發(fā)于直腸、乙狀結(jié)腸，也是息肉最易發(fā)生癌變的部位。根據(jù)病理特征，大腸息肉分為腫瘤性息肉和非腫瘤性息肉，前者即為腺瘤，臨床發(fā)病率最高，包括管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、管狀絨毛狀腺瘤，后者常見于增生性息肉和炎性息肉等。腺瘤性息肉與大腸癌的發(fā)生關(guān)系密切，研究表明腺瘤發(fā)展到侵襲性結(jié)腸癌約需要7～12年時間[5]。隨著腺瘤的增大，腺瘤中的絨毛狀成分比例逐漸增多，不典型增生加重，因而絨毛狀腺瘤最容易發(fā)生癌變，其次是管狀絨毛狀混合性腺瘤、管狀腺瘤[6-7]。從筆者的統(tǒng)計情況看，所有檢出的息肉中，腺瘤性息肉占67.14％，最常見為管狀腺瘤，占44.44％，絨毛狀腺瘤與管狀絨毛狀腺瘤分別占10.14％、12.56％。非腫瘤性息肉癌變率雖然很低，亦可發(fā)展為腺瘤而進一步癌變。因此，結(jié)腸鏡檢查一旦檢出息肉，特別是腺瘤性息肉，不論大小、部位均應(yīng)常規(guī)活檢并切除。據(jù)報道，經(jīng)結(jié)腸鏡檢查排除或切除結(jié)腸息肉的人群，與普通人群比較，結(jié)腸癌的發(fā)病率降低76％～90％[8]。

內(nèi)鏡下切除大腸息肉要求安全而有效，達到能治療結(jié)腸癌前期病變、篩選早期結(jié)腸癌的目的[9]。大腸息肉內(nèi)鏡下常用治療方法有活檢鉗鉗除、高頻電切除、高頻電凝燒灼、氬氣凝固、激光治療等，以高頻電切和氬氣噴灑凝固應(yīng)用最為普及[10-11]。高頻電凝切除適用于直徑＞5 mm的有蒂、亞蒂型息肉；對于無蒂隆起型息肉、平坦型息肉，較小者可直接熱活檢鉗鉗除或氬氣凝固治療，能減少出血的機會。近些年來開展的EMR術(shù)，黏膜下注射后形成假蒂，而后高頻電切治療，對于較大的無蒂隆起型、平坦型息肉，能完整切除并避免腸壁穿孔，直徑＞20 mm的息肉，可采用分片黏膜切除法。國內(nèi)外大量臨床資料證實，EMR技術(shù)治療胃腸道息肉安全高效，可以廣泛推廣[12-13]。

大腸息肉鏡下治療的主要并發(fā)癥為術(shù)中、術(shù)后的出血，其次是穿孔。為減少出血機會，黏膜下注射使用1∶10 000腎上腺素鹽水，粗蒂息肉可使用尼龍繩套扎后再高頻電切除。圈套器盡量離開腸壁黏膜以免引起腸壁穿孔，操作過程中應(yīng)分外注意凝切創(chuàng)面的反應(yīng)，盡量避免機械性切割[14-15]。息肉切除后應(yīng)注意創(chuàng)面情況，可能出血的創(chuàng)面使用鈦夾夾閉防止遲發(fā)性出血[16]。盡量抽凈腸道氣體，減少活動，對較大的息肉或多發(fā)性息肉、合并嚴重慢性疾病的老年患者，均應(yīng)留院觀察以防遲發(fā)性出血，禁食24～48 h，注意有無腹痛及便血情況；本研究全部病例息肉均成功切除，5例患者術(shù)中少量出血，2例患者術(shù)后遲發(fā)性出血，經(jīng)處理后立即止血，無穿孔等其他并發(fā)癥。大腸息肉切除后仍有復(fù)發(fā)的可能性，筆者的研究者發(fā)現(xiàn)，98例患者術(shù)后半年復(fù)查結(jié)腸鏡，息肉復(fù)發(fā)率為8.16％，所以隨訪也很重要，建議患者術(shù)后半年、1年、2年復(fù)查結(jié)腸鏡，尤其是多發(fā)性腺瘤、絨毛狀腺瘤患者，發(fā)現(xiàn)息肉及時處理，而后每3年復(fù)查一次，連續(xù)2次復(fù)查陰性可結(jié)束隨診。

綜上所述，老年患者大腸息肉好發(fā)于遠端大腸，腺瘤性息肉較多見，老年人如果出現(xiàn)糞便帶血、腹痛、腹瀉等癥狀時，及時就診并進行結(jié)腸鏡檢查，尤其是有息肉及腸道腫瘤家族史者。結(jié)腸鏡早期發(fā)現(xiàn)息肉并進行內(nèi)鏡下治療，是治療癌前病變、篩選早期結(jié)腸癌、降低死亡率的有效方法，對于延長患者生存時間，提高生活質(zhì)量具有重要意義。高頻電切及氬氣凝固治療是安全、有效的治療手段，成為治療大腸息肉的首選方法。筆者臨床醫(yī)生應(yīng)針對老年患者大腸息肉的特點，認真做好術(shù)前評估，掌握手術(shù)指征，熟練操作，術(shù)后嚴密觀察，從而使老年大腸息肉患者獲益。

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Analysis of Clinical Characteristic and Therapy in 190 Cases Elderly Patients with Colonic Polyps

SONG Hong-jie，ZHANG Feng，TANG Jian-rong.//Medical Innovation of China，2015，12（01）：118-120

Objective：To analyze the clinical features and investigate safe and effective treatment of elderly patients with colonic polyps. Method：190 cases elderly patients with colonic polyps under endoscopic treatment admitted to Zhumadian Central Hospital between January 2009 and December 2013 were analyzed via a retrospective analysis. Result：Total 295 polyps were found in 190 cases elderly patients. Polyps in the rectum，sigmoid， descending colon，transverse colon，ascending colon and cecum were respectively 41.01％，26.78％，10.51％，7.46％，11.19％ and 3.05％ respectively. The pathologic types were tubular adenoma （44.44％）， villous adenoma （10.14％）， tube villous adenomas（12.56％）， inflammatory polyp （19.81％）， hyperplastic polyp （13.04％）. 239 polyps were removed by high frequency electric resection，and the other 56 polyps with argon plasma coagulation（APC）. There were 7 patients intraoperative and postoperative bleeding， rate of 2.37％. Conclusion：Most of the colon polyps in elderly patients locate in distal colon. Adenomatous polyps were common pathological types. Timely treatment is needed. High frequency electric coagulation，argon plasma coagulation technique are simple，safe and effective treatment of elderly patients with colon polyps.

Elderly patients； Colon polyps； Colonoscopy； Treatment

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.01.041

2014-06-13） （本文編輯：周亞杰）

①河南省駐馬店市中心醫(yī)院 河南 駐馬店 463000

宋紅杰

First-author’s address：Zhumadian Central Hospital，Zhumadian 463000，China