臨床護理路徑在阻塞性黃疸患者皮膚護理中的應用研究

柳 莎甘玉芳

臨床護理路徑在阻塞性黃疸患者皮膚護理中的應用研究

柳 莎①甘玉芳①

目的：探討臨床護理路徑在阻塞性黃疸病人皮膚護理中的應用效果。方法：將120名阻塞性黃疸患者隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組60例。對照組采用傳統的護理模式，觀察組采用臨床護理路徑實施護理，觀察其皮膚癥狀的改善效果。結果：觀察組56例痊愈，顯效3例，有效1例，無效0例；對照組46例痊愈，顯效5例，有效5例，無效4例。結論：臨床護理路徑在阻塞性黃疸患者皮膚護理中實施，能有效的改善患者皮膚癥狀，最大程度地減輕患者痛苦，促進了患者康復、提高了患者對護理工作滿意度、縮短了患者的住院日，并保證了臨床護理工作質量持續(xù)性改善。

臨床護理路徑； 阻塞性黃疸； 皮膚護理； 健康宣教

臨床護理路徑是指醫(yī)院內的一組人員共同針對某一病種的監(jiān)測、治療、康復和護理所制定的一個有嚴格的工作順序、有準確的時間要求的照顧計劃，它以減少康復的延遲及資源的浪費為目的，使服務對象獲得最佳的醫(yī)療護理質量[1]。臨床護理路徑，最早誕生于美國的新英格蘭醫(yī)療中心[2]，是一種具有針對性的綜合護理模式[3]。二十多年以來，臨床路徑在英國、日本、新加坡、澳大利亞等國家的應用也逐漸推廣，實施臨床路徑的病種也在不斷增加，從急性病到慢性病，從外科到內科，從單純臨床管理到醫(yī)院各方面管理擴展，國外對臨床路徑的研究基本處于成熟階段。美國80％以上醫(yī)療機構都至少對部分患者實施了臨床路徑，以通過縮短患者住院日，提供兼顧成本—效益的高質量治療護理[4]。

阻塞性黃疸患者由于膽鹽沉積于皮膚內神經末梢，?？梢鹌つw瘙癢，是阻塞性黃疸常見臨床癥狀之一，可嚴重影響患者的生活質量[5]。膽道阻塞后，阻塞以上的膽管擴張，膽道內壓升高。膽紅素排入腸道受阻，結果結合的膽紅素逆流經Disse間隙入血，或經膽道上皮損傷處漏入淋巴系統和血液中，造成血中結合膽紅素升高，引起患者鞏膜、黏膜、皮膚黃染。為此，本科于2013年開始以臨床護理路徑為指導，對阻塞性黃疸患者的皮膚癥狀進行護理干預，取得了良好效果，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2013-2014年收治入院的120名阻塞性黃疸患者按隨機數字表法分成觀察組和對照組，每組60例。兩組患者性別、年齡、文化程度方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均以責任制整體護理為基礎，對照組采用傳統的護理模式。觀察組采用臨床護理路徑模式?；颊邚娜朐洪_始即進入臨床路徑護理，責任護士根據制定的每日皮膚護理路徑表的內容對患者進行檢查，治療，護理，觀察，健康教育等，護士長及時督促，落實執(zhí)行情況和效果。

1.3 臨床護理路徑的制定 為推進“以病人為中心”的優(yōu)質護理服務，實現?？萍膊♂t(yī)院、社區(qū)、家庭一體化護理照顧，實現各個?？谱o理特色，本科開展了“一病一特色”優(yōu)質護理服務項目——臨床護理路徑在阻塞性黃疸患者皮膚護理中的實施。為此，科室成立臨床護理路徑管理小組，通過廣泛查閱資料，參照衛(wèi)生部有關臨床路徑標準，并結合臨床護理實踐及患者的需求，制定出適合阻塞性黃疸患者皮膚護理的臨床護理路徑表。小組成員認真制定阻塞性黃疸患者皮膚護理的標準，患者信息表并制作?？铺厣淌謨浴?/p>

1.4 評價標準 根據兩組患者的皮膚護理療效來評價效果。療效判定標準如下：痊愈：患者經過治療后，瘙癢癥狀消失，血清總膽紅素較治療前下降≥60％，鞏膜皮膚黃染明顯消退；顯效：經過患者治療后，瘙癢癥狀明顯減輕，血清總膽紅素較治療前下降59％～30％，鞏膜皮膚黃染明顯消退；有效：患者經過治療后，瘙癢癥狀減輕，血清總膽紅素較治療前下降29％～10％，鞏膜皮膚黃染消退較慢；無效：患者經過治療后，瘙癢癥狀無改善或加重，血清總膽紅素較治療前下降＜10％或加重，鞏膜皮膚黃染不消退或加重。

1.5 統計學處理 使用SPSS 14.0統計軟件對數據進行處理，計數資料比較采用 χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

觀察組患者痊愈率明顯高于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組皮膚護理療效比較 例

3 討論

臨床護理路徑是臨床路徑在護理實踐中的應用，是醫(yī)療衛(wèi)生機構的一組成員共同制訂的一種照顧模式，是一種對某種疾病的大多數患者最有效照顧流程的護理規(guī)范[6]，以患者為中心，圍繞康復，以患者結果為導向的管理模式[7]。使患者從入院到出院都按一定模式接受治療與護理。臨床路徑主要針對某種疾?。ɑ蚴中g），以時間為橫軸，以入院指導、診斷、檢查、用藥、治療、護理、飲食指導、教育、出院計劃等護理手段為縱軸[8]，制訂標準化治療護理流程（即臨床路徑表），能夠確保醫(yī)療服務質量，最大限度的控制醫(yī)療成本，為患者提供優(yōu)質化的醫(yī)療服務流程[9]。其功能是運用圖表的形式來提供有時間的、有序的、有效的照顧及控制質量和經費，是一種跨學科的、綜合的整體醫(yī)療護理工作模式。其目的是起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少醫(yī)療措施使用的隨意性，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療質量的作用[10]。

阻塞性黃疸的發(fā)生機制主要是不同部位膽管狹窄或閉塞而引發(fā)機體一系列病理生理改變。阻塞性黃疸一旦發(fā)生對患者預后影響明顯，特別是重度阻塞性黃疸患者死亡率高達20％[11-13]。同時，由于血液中膽汁酸蓄積，膽鹽的濃度升高，刺激皮膚神經末梢，導致患者皮膚瘙癢。黃疸是由于血液中膽紅素濃度增高，致使皮膚、鞏膜、黏膜及某些體液發(fā)黃的現象，一般是指膽紅素代謝障礙的臨床表現。正常血清總膽紅素在17 mmol/L以下，超過34 mmol/L時即可有臨床黃疸出現[14]。

本研究通過臨床護理路徑在阻塞性黃疸患者的中的應用，患者經過治療后，瘙癢癥狀明顯減輕，血清總膽紅素較治療前下降，鞏膜皮膚黃染明顯消退，結果顯示臨床護理路徑模式明顯優(yōu)于傳統護理模式。對阻塞性黃疸的患者在飲食方面，應多飲水，進食粗纖維食物、高蛋白、高熱量、高維生素、低脂飲食的宣教；對梗阻性黃疸患者在皮膚瘙癢的問題方面，應每天溫水洗浴或擦?。粚⒒颊叩闹讣仔藓眉舳?，防止抓傷皮膚，并且宣教盡量不要用手撓皮膚，以免發(fā)生皮膚破損，內衣及睡眠用品以純棉薄衣為宜，保持床鋪整潔，減輕對皮膚的刺激；同時，面對皮膚的不適感，患者可能會有焦慮情緒等，筆者通過耐心的講解病情及及時的皮膚護理消除患者的焦慮情緒，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，爭取患者配合治療。良好的治療效果密切護士與患者的關系，提高患者對護理人員的滿意度和信任度。同時，護理的具體化和更有針對性使護理效果變好，增強護理人員工作的積極性，指導護士預見性地、主動地進行工作。

在實施過程中，筆者首先認真制定了阻塞性黃疸患者皮膚護理的標準，接下來組織全區(qū)病區(qū)護士認真學習制定的皮膚護理標準，并進行學習后的考核。除了理論考核外，更注重臨床實際操作和健康宣教的考核。按照制定好的路徑及標準，責任護士每日對患者進行規(guī)范有效的皮膚護理，促使患者的皮膚癥狀得到很好的改善。臨床護理路徑的實施大大提高了責任護士的工作效率，使患者的預后十分良好，本文實驗組痊愈例數為56，痊愈率達到93％，無效率低至0。為了評估效果，還制定了阻塞性黃疸患者皮膚護理信息表，組織護理人員學習如何正確書寫。這使得護理人員能在臨床操作中更好的觀察患者的皮膚狀況并給予記錄跟蹤。為了達到更好的健康宣教效果，還特別制作了?？铺厣淌謨?，并發(fā)放給患者?；颊哒J真的閱讀了專科特色宣教手冊，患者通過自我學習，給予的反饋是皮膚狀況得到了改善。臨床路徑護理有效的提高患者對自身疾病的了解，提高患者的治療積極性和治療熱情。同時使患者明確自己的護理目標，取得患者住院配合治療和護理，提高了患者滿意度。

臨床護理路徑的主要執(zhí)行人員是護士，是護士照顧患者的行動依據，目前已經發(fā)展到了多部門之間的協調合作，能夠貫穿患者的整個就醫(yī)過程，滿足患者絕大多數的治療需求[15]。臨床護理路徑具有計劃性、針對性和預見性的特點，更有利于為患者進行全方位的護理，對提高醫(yī)療質量和護理質量具有重大意義[16]。對患者進行臨床護理路徑，除了可以規(guī)范護理操作的各項流程外，還進一步嚴格了護理服務，制定護理要點及特點，并將其總結成了臨床護理程序，預防護理人員因個人業(yè)務能力不同所造成的遺漏或疏忽，減少了不良事件的發(fā)生[17-18]。全部護理人員嚴格執(zhí)行，相互監(jiān)督，發(fā)現問題及時解決，不斷地提高護理質量、完善臨床護理路徑[19]。臨床護理路徑的實施有效地解決了阻塞性黃疸患者的皮膚癥狀，提高生活質量，并消除了患者的緊張焦慮心理。按照制定的護理路徑進行護理干預，責任護士能有效地觀察患者的皮膚狀況，為患者解決皮膚瘙癢等問題。同時，此舉也增進了護患溝通，使患者充分了解疾病及護理過程。臨床路徑護理管理模式主要根據疾病的臨床特點和治療措施，制訂有序和符合邏輯的護理服務模式，能顯著增強護理工作的預見性和有效性，利于融洽護患關系，促進患者盡快康復，提升護理服務質量[20]。因此，本科將繼續(xù)保持臨床護理路徑的實施，并不斷修正改進。

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Observation on Function of Clinical Nursing Pathway in the Skin Nursing of Obstructive Jaundice Patients

LIU Sha， GAN Yu-fang.//Medical Innovation of China，2015，12（01）：085-087

Objective： To explore the function of clinical nursing pathway in the skin nursing of obstructive jaundice patients. Method： 120 obstructive jaundice patients were assigned into observation group and control group on average. The control group received the traditional nursing mode， and the observation group accepted clinical nursing pathway. The effects of the two groups were observed. Result： In the observation group， 56 cases were cured， 3 cases had marked effect， 1 case was effective and 0 case had no effect， while in the control group， 46 cases were cured， 5 cases had marked effect， 5 cases were effective， and 4 cases without effect. Conclusion： The planned nursing according to the clinical nursing pathway is effective in improving the skin symptoms and relieving the pain at most.

Clinical nursing pathway； Obstructive jaundice； Skin care； Health education

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.01.030

2014-12-03） （本文編輯：王宇）

①武漢同濟醫(yī)院 湖北 武漢 430000

柳莎

First-author’s address： Tongji Hospital of Wuhan， Wuhan 430000， China