子宮肌瘤剔除術的不同手術方法臨床效果比較

郭 萍李 玲

子宮肌瘤剔除術的不同手術方法臨床效果比較

郭 萍①李 玲①

目的：比較經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術（TAM）和腹腔鏡子宮剔除術（LM）的臨床效果和特點。方法：回顧性分析2012年1月-2014年5月在本院行經(jīng)腹或腹腔鏡子宮肌瘤剔除術的98例患者臨床資料，按手術形式分為TAM組和LM組，其中LM組67例，TAM組31例。對比分析兩組患者的手術時間、手術中出血量、住院日期以及術后恢復情況。結果：兩組手術均獲成功，術中無一例發(fā)生周圍鄰近器官損傷。觀察組手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、術后住院日及術后病率依次為（113±13.7）min、（99±11.9）mL、（33.4±6.3）h、（5.3±0.8）d、8.9％；對照組分別為（83±7.2）min、（124±15）mL、（54±9.6）h、（7.2±0.6）d、25.8％，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學意義P＜0.05）。結論：TAM適應證較為廣泛，不受肌瘤部位和大小限制；LM手術出血少、術后恢復快、創(chuàng)傷小，具體操作中，可根據(jù)手術技巧及操作步驟應該靈活掌握，擴大腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術的適應證。

經(jīng)腹； 腹腔鏡； 子宮肌瘤剔除術； 分析

子宮肌瘤是育齡期婦女生殖器官最常見的良性腫瘤，發(fā)病率達20％～30％[1]，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)、腹痛、尿頻、不孕等，嚴重影響女性的生活質(zhì)量。近年來，隨著婦女自身保健意識的增強和健康體檢的普及，其發(fā)病率似有增加的趨勢，且子宮的生理功能和機體器官的完整性逐漸受到重視，使得子宮肌瘤剔除術也日益增加[2]。而隨著婦科腹腔鏡技術不斷提高，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術成為手術醫(yī)生和患者的首選。一些特殊部位的子宮肌瘤在腹腔鏡下剔除有一定的困難和風險，傳統(tǒng)觀點認為選擇開腹手術為宜，因此兩種手術方法在治療上各有優(yōu)劣。本次研究選擇對象共98例，均為近3年在本院行以上兩種手術方式的患者，對其臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)將詳細情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月-2014年5月在本院進行子宮肌瘤剔除術患者98例，單發(fā)肌瘤，肌瘤直徑6～12 cm為納入對象。根據(jù)患者手術方式分為兩組，LM組：腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術67例（其中包括肌壁間肌瘤31例，漿膜下肌瘤20例，闊韌帶肌瘤5例，峽部肌瘤3例，宮角部肌瘤4例，宮頸肌瘤4例），年齡28～49歲，平均（37.6±4.5歲），肌瘤直徑（8.2±1.6）cm；TAM組：腹式特殊部位子宮肌瘤剔除術31例（其中肌壁間肌瘤10例，漿膜下肌瘤5例，闊韌帶肌瘤6例，峽部肌瘤2例，宮角部肌瘤2例，宮頸肌瘤6例），年齡27～48歲，平均（36.9±4.8歲），肌瘤直徑（8.6±1.8）cm。兩組患者年齡和肌瘤直徑比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 TAM組用氣管內(nèi)插管全身麻醉或腰麻＋連續(xù)硬膜外麻，取仰臥位進行傳統(tǒng)手術方法。LM組均用氣管內(nèi)插管全身麻醉，取頭低膀胱截石位，采取常規(guī)的氣腹穿刺并放置舉宮器和臍部置鏡。在子宮肌瘤旁宮肌層注射催產(chǎn)素20 U，根據(jù)肌瘤大小、肌瘤位置來選擇切口方向以及大小，通常情況下，切口長度為肌瘤直徑的3/4。用單極電鉤切開肌膜，然后再用兩齒鉗夾、牽引肌瘤，最后用電切清除干凈。切完后可選擇2號可吸收線根據(jù)剝離創(chuàng)面單層縫合創(chuàng)口，用子宮旋切器將肌瘤粉碎后取出送檢。

1.3 效果評定 手術時間是從麻醉成功到手術結束的時間；手術出血量按手術時測量并綜合手術前后血紅蛋白之差計算[3]；住院時間是指手術完到出院的時間，對比3項指標并結合臨床恢復效果。

1.4 統(tǒng)計學處理 統(tǒng)計學軟件使用SPSS 19.0版，計量資料以（±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料行 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中術后情況比較 兩組手術均獲成功，觀察組無一例中轉開腹，兩組均無一例發(fā)生周圍器官損傷。LM組手術時間、出血量、肛門排氣時間、術后住院日及術后病率與TAM組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 并發(fā)癥 LM組除6例出現(xiàn)雙肩酸痛及季肋部脹痛外，無其他并發(fā)癥發(fā)生，切口愈合率100％；TAM組有2例切口出現(xiàn)硬結紅腫反應，經(jīng)理療后好轉。

表1 兩組患者各項觀察指標比較

3 討論

據(jù)統(tǒng)計，我國大約有25％的生育期女性患有子宮肌瘤，它是最常見的婦科腫瘤之一，惡變率很低，不超過0.5％[4]?；颊叩呐R床癥狀、肌瘤生長速度、和生育狀態(tài)，是行子宮肌瘤剔除術需考慮的主要方面。對于肌瘤徑線大于3 cm且臨床癥狀較為明顯的患者，一般需要動手術。子宮剔除術可以最大限度的保留患者的生育能力，還能夠維系子宮的生理功能[5]。隨著醫(yī)療水平的進步和人們生活水平的提高，要求在手術中保留器官和其功能的患者越來越多，這種現(xiàn)象也給手術方式的選擇，特別是復雜病例，帶來巨大挑戰(zhàn)。

對比腹腔鏡下肌瘤剔除術和經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下肌瘤剔除術具有切口小、創(chuàng)傷輕、出血少等明顯優(yōu)勢，但經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術的適應證較為廣泛，不會受到肌瘤位置、大小限制[6]。腹腔子宮肌瘤剔除術需要減少術中出血量，這要在創(chuàng)面止血和切口縫合上下功夫，正確的層次分離是減少出血量的關鍵所在，肌瘤剝離前，在其周邊注射垂體后葉素也可以達到減少出血量的效果[7]。在行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術時，應合理分析其適應癥范圍，這是手術成敗的關鍵。徐偉芬等[8]的研究表明，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術的適應證范圍包括：直徑＜9 cm的肌壁間肌瘤，肌瘤數(shù)量最好在3個以內(nèi)；直徑＜9 cm的漿膜下子宮肌瘤；如果子宮后壁肌瘤和嵌入肌層太深，就需要醫(yī)生有很好的腹腔鏡下縫合技術[9]。唐超群等[10]的研究認為，如果肌瘤直徑＞6 cm，就表示子宮創(chuàng)口大，在腹腔鏡下縫合非常困難，會出現(xiàn)較大的出血量，要慎重考慮。對于復雜困難的LM，可以用如下方法減少出血：術中對子宮動脈使用鈦夾鉗進行暫時阻斷，直至縫合完畢，這樣在不影響子宮功能的情況下有效減少了術中出血；將輸尿管紅外線顯示系統(tǒng)應用于宮頸肌瘤和子宮下段側壁肌瘤，可以明確輸尿管方位，使肌瘤剔除、創(chuàng)面止血更為安全、快速[11]。

本文結果顯示，LM組術中出血量、肛門排氣時間、住院時間及術后病率均低于TAM組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。過去對于特殊部位的子宮肌瘤，如闊韌帶肌瘤、峽部肌瘤、宮角肌瘤及宮頸肌瘤，由于要求較高的腹腔鏡縫合技術及出血多、易損傷周圍臟器，被列為腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術的禁忌證[12]。但近年來隨著腹腔鏡器械發(fā)展以及醫(yī)生技術水平的不斷提高，一些專家已提出腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術的位置及大小無嚴格限制[8]。本院對67例患者進行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術包括12例特殊部位的子宮肌瘤，過程均順利，所有患者均無并發(fā)癥發(fā)生，術中出血減少，術后排氣及住院時間均明顯縮短。成功的經(jīng)驗說明，當腹腔鏡下常規(guī)部位子宮肌瘤剔除技術提高以及經(jīng)驗積累到一定程度后，腹腔鏡下特殊部位子宮肌瘤剔除術也可順利完成。

同時對于漿膜下的表淺肌瘤，在腹腔鏡下通過電凝和簡單的縫合對合子宮切口，手術難度較??；對于特殊部位的子宮肌瘤，手術難度明顯增加。由于視野和操作空間的限制，操作難度明顯增加，縫合止血困難，并發(fā)癥及中轉開腹的幾率也較多[13]。對合特殊部位子宮肌瘤剔除，必須通過高質(zhì)量的縫合，才能達到徹底止血的目的，因此腹腔鏡下特殊部位子宮肌瘤剔除術的關鍵在于縫合[14]。術者對側的肌瘤采取縱切口或斜行向上的切口，近術者端的肌瘤縱切口較有利于縫合?？p合既可采取間斷縫合，也可采取連續(xù)縫合，若肌瘤直徑較大，則予兩層縫合，殘腔內(nèi)層組織連續(xù)縫合，既能達到很好的止血效果又可降低切口的張力，外層連續(xù)縫合。無論哪種縫合方式，目的是完全關閉瘤腔，減少術后滲血及繼發(fā)感染[15]。

綜上所述，對于子宮肌瘤的常見發(fā)病部位首選的手術方法為腹腔鏡手術，而對于特殊部位的子宮肌瘤，對有一定腹腔鏡手術經(jīng)驗的醫(yī)生是可行、安全、有效的，手術技巧及操作步驟應該靈活掌握。如何更好地減少手術時間、術中出血量及擴大腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術的適應證，仍需要增加更多的手術病例，遵循學習曲線，循序漸進，逐步積累經(jīng)驗。

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Clinical Effect Comparison of Different Operation Methods Myomectomy

GUO Ping， LI Ling.//Medical Innovation of China，2015，12（01）：073-076

Objective： To compare the clinical efficacy and characteristics between transabdominal myomectomy（TAM） and laparoscopic myomectomy（LM）. Method： The clinical data of 98 patients who performed TAM or LM from January 2012 to May 2014 were retrospectively analyzed. According to the operation modes， patients were divided into TAM group （n=67） and LM group （n=31）. Comparison and analysis of operation duration， intra-operative blood loss，hospitalization period and postoperative recovery between the two groups were performed. Result： Operations were all succeed in both groups and no adjacent organ injury happened. The operation duration， intral-operative blood loss， anus exhausting time， postoperative hospitalization period and postoperative morbidity of the observation group was （113±13.7）min， （99±11.9）mL， （33.4±6.3）h， （5.3±0.8）d and 8.9％ respectively， and （83±7.2）min， （124±15）mL，（54±9.6）h， （7.2±0.6）d and 25.8％ for the control group. The differences were statistically significant （P＜0.05）. Conclusion： TAM carries a wider scope of indications without being limited by the site and size of fibroid； while LM holds characteristics of less intra-operative blood loss， speedy post-operative and smaller injury. For specific operations，surgical techniques and operation procedures can be adopted flexibly to extend the scope of LM indications.

Abdominal； Laparoscope； Uterine fibroids rejecting operation； Analysis

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.01.026

2014-08-25） （本文編輯：王宇）

①遼寧省興城市人民醫(yī)院 遼寧 興城 125100

郭萍

First-author’s address： Xingcheng People’s Hospital of Liaoning Province， Xingcheng 125100， China