肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性骨化性肌炎的中西醫(yī)結(jié)合療法

章建新，謝 偉，吳向科，毛曉暉

(衢州市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 衢州 324002)

·基礎(chǔ)與臨床研究·

肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性骨化性肌炎的中西醫(yī)結(jié)合療法

章建新，謝 偉，吳向科，毛曉暉

(衢州市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 衢州 324002)

探討肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性骨化性肌炎的中西醫(yī)結(jié)合治療的療效。對13例肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性骨化性肌炎的患者采用手術(shù)切除骨化組織、關(guān)節(jié)松解后應(yīng)用鉸鏈?zhǔn)街怅P(guān)節(jié)外固定架固定，結(jié)合術(shù)后中藥熏洗方法治療，觀察其療效及復(fù)發(fā)情況。11例治療后恢復(fù)良好，功能明顯改善；2例1年后拍片復(fù)查復(fù)發(fā)，但病灶明顯縮小，功能改善。該方法值得臨床推廣應(yīng)用。

肘關(guān)節(jié)；骨化性肌炎；中西醫(yī)結(jié)合療法

骨化性肌炎是在骨骼系統(tǒng)以外的部位出現(xiàn)骨結(jié)構(gòu)，可發(fā)生在皮膚、皮下組織、骨骼肌及關(guān)節(jié)附近纖維，或者是發(fā)生于韌帶、血管壁等[1]。肘關(guān)節(jié)骨化性肌炎是肘部創(chuàng)傷嚴(yán)重和較常見的并發(fā)癥，肘關(guān)節(jié)損傷發(fā)生骨化性肌炎約3%，85%的骨化性肌炎患者來自肘關(guān)節(jié)脫位。肘關(guān)節(jié)骨折合并脫位者發(fā)病率更高，尤其以橈骨小頭骨折合并肘關(guān)節(jié)脫位發(fā)病率最高[2]。我院于2009年2月至2013年9月，共收治創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)周圍骨化性肌炎伴嚴(yán)重關(guān)節(jié)功能障礙13例，均采用手術(shù)切除骨化組織、關(guān)節(jié)松解后應(yīng)用鉸鏈?zhǔn)街怅P(guān)節(jié)外固定架固定，結(jié)合術(shù)后中藥熏洗治療，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組13例，其中男10例，女3例；年齡20～65歲，平均(40±5)歲。左肘6例，右肘7例。13例中5例為肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征，4例為肘關(guān)節(jié)脫位伴內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，3例為肱骨內(nèi)上踝撕脫性骨折，1例為單純肘關(guān)節(jié)脫位。本組術(shù)前均X線片證實為骨化性肌炎成熟期，外周骨化明顯致密，其內(nèi)為骨小梁，與鄰近組織間常有一條透亮分界線。

1.2 臨床表現(xiàn)及分期

臨床上把骨化性肌炎分為4期[3]，一期為反應(yīng)期，表現(xiàn)為腫物增大明顯，鈣化速度快，消腫速度快，外傷15～60天腫物生長可達(dá)5～12cm左右；二期為活躍期，可表現(xiàn)為病灶局部皮溫升高，壓痛，腫塊質(zhì)硬伴人體體溫增高；三期為成熟期，病灶出現(xiàn)殼狀骨性軟骨，按之堅硬，一般不可推動，如病灶在關(guān)節(jié)處，可累及關(guān)節(jié)活動度降低或活動受限；四期為恢復(fù)期，病灶停止生長，常在1～2年期間，病灶腫物逐漸變小，有時可完全自行吸收消失，具有一定的自限性。但四期病灶多數(shù)不會自行消失，一般發(fā)展為三期時，多以藥物治療與手術(shù)切除為準(zhǔn)。本組均為成熟期，有明確外傷史，主要臨床表現(xiàn)為肘部腫塊，腫塊質(zhì)硬、腫脹、疼痛，受累關(guān)節(jié)活動受限。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前確定骨化性肌炎處于成熟期，攝近期X線片及CT，預(yù)防性使用消炎甾體類藥物。全麻或臂叢麻醉，取仰臥位，使用消毒止血帶。根據(jù)骨化性肌炎的不同部位，本組中有8例選用肘后正中入路，其中1例選用肘后正中經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路，另5例選用肘內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路，術(shù)中取出鷹嘴窩內(nèi)及影響關(guān)節(jié)功能的異位骨化組織，骨蠟涂抹取骨創(chuàng)面止血，伸屈活動肘關(guān)節(jié)尋找限制關(guān)節(jié)活動的瘢痕組織并切斷、松解之，使其伸曲活動度達(dá)到l00°以上，選用肘后正中經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路1例需同時行尺骨鷹嘴骨折鋼絲張力帶固定，放置負(fù)壓引流管1根，關(guān)閉切口。肘關(guān)節(jié)充分松解后放置外固定架：在C型臂X線透視機(jī)下觀察肘關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位像，尋找肱骨小頭與滑車的輪廓成同心圓時的圓心。將2.0mm克氏針由外側(cè)進(jìn)入皮膚直達(dá)骨質(zhì)，在肱骨髁外側(cè)環(huán)狀結(jié)構(gòu)的近側(cè)邊鉆入至對側(cè)。將支架中央連接器上的軸心孔套在克氏針上，調(diào)整環(huán)鏈的位置以便為后來的復(fù)位留出充足的空間，近遠(yuǎn)側(cè)連接桿分別置于肱骨外側(cè)與尺骨背側(cè)。前臂中立位下分別于尺骨背側(cè)及肱骨外側(cè)各置入2枚Schanz釘。拔除克氏針，安裝肱側(cè)和尺側(cè)撐開器，松開三角形把手，進(jìn)行術(shù)中撐開，主要的撐開是在肱骨滑槽臂上。關(guān)節(jié)間隙的撐開應(yīng)在透視下進(jìn)行。如圖1示，左肘關(guān)節(jié)脫位伴內(nèi)側(cè)副韌帶損傷后出現(xiàn)創(chuàng)傷性骨化性肌炎，采用肘后正中入路，切除骨化組織、關(guān)節(jié)松解后應(yīng)用鉸鏈?zhǔn)街怅P(guān)節(jié)外固定架固定，術(shù)前及術(shù)后X線片。

術(shù)前正位片 術(shù)前側(cè)位片 術(shù)后正位片 術(shù)后側(cè)位片

圖1左肘關(guān)節(jié)脫位伴內(nèi)側(cè)副韌帶損傷后創(chuàng)傷性骨化性肌炎

1.4 術(shù)后處理

1.4.1 常規(guī)處理 本組術(shù)后常規(guī)口服消炎痛片25mg，2次/日，使用1個月。術(shù)后第一天，即鼓勵病人開始前臂旋前、旋后訓(xùn)練，48小時拔除負(fù)壓引流管。撐開4天后開始松開三角形把手，以患者能忍受的疼痛為度，進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸活動，避免暴力鍛煉引起新的損傷及導(dǎo)致骨化性肌炎復(fù)發(fā)。軟組織腫脹消退后，開始肘關(guān)節(jié)主動或被動功能訓(xùn)練，視其活動范圍是否達(dá)到術(shù)中所取得的滿意范圍，若能達(dá)到則讓患者在該范圍主動活動，一日4～6次，每次屈伸不少于30下，且逐漸增多。若主動活動不能達(dá)到術(shù)中所取得的范圍，則在患者極力屈伸時輔以外力，幫助其達(dá)到滿意的范圍。10天后運(yùn)用肘關(guān)節(jié)CPM機(jī)輔助練習(xí)，夜間根據(jù)情況可隔日將外固定架固定于最大伸直或屈曲位。

1.4.2 藥物熏洗和按摩 本組患者在術(shù)后l2～14天拆線后，視傷口情況給予中藥熏洗化瘀散結(jié)、通絡(luò)止痛，方用海桐皮湯加減：由海桐皮30g、威靈仙20g、伸筋草20g、透骨草20g、乳香15g、沒藥15g、當(dāng)歸15g、川芎15g、紅花15g、防風(fēng)20g、白芷15g、地龍15g、炒桑枝20g等配方組成。將藥置于盆中，加水3000ml，首煎至2500ml，煎沸后將患肢架于盆上，上蓋毛巾，熏蒸15min，要注意防止?fàn)C傷。待藥液漸溫后，將患肢放入盆中泡洗30min，注意避開釘孔處防止釘?shù)栏腥?，邊洗邊按摩肘三里、尺澤、曲澤等穴位并進(jìn)行肘關(guān)節(jié)主動屈伸活動，每日熏洗3～4次，15天為一個療程。本組除2例外洗3個療程外，余均外洗2個療程。

2 結(jié)果

本組患者均獲得隨訪，隨防時間12～48個月，平均(36±6)個月，1年后拍片復(fù)查骨化性肌炎2例復(fù)發(fā)，但病灶明顯縮小。根據(jù)改良肘關(guān)節(jié)HSS評分系統(tǒng)[4]進(jìn)行術(shù)后功能評價，其中：優(yōu)7例，良4例，一般2例，優(yōu)良率達(dá)84.6%。

3 討論

目前，對于骨化性肌炎并沒有特殊有效的治療方法。對于輕者，陳躍平[5]、王陸寬[6]等報道采用西藥內(nèi)服消炎止痛、中藥外敷活血散瘀、手法按摩、物理療法及功能鍛煉等保守治療，療效較滿意。對于嚴(yán)重者，關(guān)節(jié)活動嚴(yán)重受限或僵直，或有嚴(yán)重疼痛，或有血管、神經(jīng)卡壓癥狀者，預(yù)后很差，需手術(shù)治療。對于存在骨化性肌炎并造成嚴(yán)重關(guān)節(jié)功能障礙的患者，要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)時機(jī)：(1)經(jīng)藥物的有效控制；(2)病情穩(wěn)定1年半以上，骨化成熟；(3)X線檢查顯示骨化已成熟，邊緣已形成完整骨皮質(zhì)，或骨掃描證明骨化成熟，AKP、ESR正常；(4)嚴(yán)重功能喪失者盡早手術(shù)，避免嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松及病理性骨折。晚期伴有嚴(yán)重關(guān)節(jié)功能障礙的患者，手術(shù)切除是惟一的治療手段，但復(fù)發(fā)率較高[7]。孫文廣[8]等采用病灶清除輔助單臂鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ苤委?，羅序國[9]等采用關(guān)節(jié)鏡配合中藥熏洗治療取得良好療效，但肘關(guān)節(jié)鏡技術(shù)現(xiàn)階段難普及，病灶清除及關(guān)節(jié)松解不易徹底。本組均采用手術(shù)切除骨化組織、關(guān)節(jié)松解后應(yīng)用鉸鏈?zhǔn)街怅P(guān)節(jié)外固定架固定，手術(shù)操作簡單、方便，利于術(shù)后早期功能鍛煉。本組術(shù)后11例未見復(fù)發(fā)，2例雖復(fù)發(fā)且活動度較術(shù)中減小，但功能仍較術(shù)前明顯改善，復(fù)發(fā)病灶也較術(shù)前明顯縮小。

針對病因病理及骨化性肌炎發(fā)生的不同部位，本組先選用肘后正中經(jīng)(或不經(jīng))尺骨鷹嘴截骨入路或肘內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路，以充分顯露肘關(guān)節(jié)前后組織，徹底清除骨化組織，充分松解關(guān)節(jié)。經(jīng)尺骨鷹嘴截骨者，需同時行尺骨鷹嘴鋼絲張力帶內(nèi)固定。然后使用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭芄潭ǎ靡栽谕夤潭艿谋Ｗo(hù)和引導(dǎo)下做主動或被動的滑動和牽引，相應(yīng)韌帶和關(guān)節(jié)囊的膠原纖維排列也會順應(yīng)力學(xué)方向生長重建，同時也避免了關(guān)節(jié)周圍肌肉、肌腱和韌帶、關(guān)節(jié)囊的再次粘連和短縮。術(shù)中骨蠟涂抹取骨創(chuàng)面及徹底止血，術(shù)后充分地引流均對骨化性肌炎的復(fù)發(fā)有一定的預(yù)防作用。

肘關(guān)節(jié)主要為屈伸活動，鉸鏈?zhǔn)街怅P(guān)節(jié)外固定架即是基于肘關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)及活動特點，被設(shè)計成允許圍繞肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心進(jìn)行有效控制的運(yùn)動的單邊式外固定裝置。它不僅微創(chuàng)并操作快捷，而且能夠控制肘關(guān)節(jié)按旋轉(zhuǎn)軸進(jìn)行運(yùn)動，術(shù)后即可進(jìn)行前臂旋前旋后運(yùn)動，允許肘關(guān)節(jié)作早期屈伸功能鍛煉，可方便地按需要進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的逐漸屈曲或伸直活動[10]。在術(shù)后康復(fù)過程中結(jié)合中草藥熏洗、手法穴位按摩、肘關(guān)節(jié)CPM機(jī)功能訓(xùn)練，更有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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ThecurativeeffectofthecombinedtreatmentoftraditionalChinesemedicineandwesternmedicineontraumaticmyositisossificansofelbow

ZHANGJianxin，XIEWei，WUXiangke，MAOXiaohui

(Traditional Chinese Medicine Hospital of Quzhou, Zhejiang 324002,China)

ObjectiveTo discuss thecurative effectofthecombinedtreatmentof traditional Chinese medicine and western medicine ontraumatic myositis ossificans of elbow.Method13cases of traumatic myositis ossificans of elbow were treated by resection, arthrolysis, the hinged elbow external fixator fixation and herbal fumigation.The curative effect and relapse case were observed.ResultAffter treatment,11cases recovered well. Another 2cases were relapsed,but the focuseswere evidentlyshrinked and the function was improved.ConclusionThis method is worthy of clinical application.

elbow joint ; myositis ossificans;the combined treatment of Chinese and western medicine

章建新(1981-)，男，浙江衢州人，本科，主治醫(yī)師。研究方向：骨科及顯微手外科

R685.2

B

1672-0024(2015)03-0055-03