體檢中心健康指導(dǎo)及慢病管理的科學(xué)模式設(shè)計(jì)

■ 馮雨來陳曉紅劉 暢曹秀堂高岱峰

體檢中心健康指導(dǎo)及慢病管理的科學(xué)模式設(shè)計(jì)

■ 馮雨來①陳曉紅②劉 暢③曹秀堂②高岱峰③

健康體檢中心 健康指導(dǎo) 慢病管理

通過對(duì)慢病管理模式總結(jié)與對(duì)比，討論體檢中心健康指導(dǎo)和慢病管理的模式設(shè)計(jì)。該模式設(shè)計(jì)要素：按照標(biāo)準(zhǔn)要求規(guī)劃、設(shè)計(jì)體檢中心職能；科學(xué)設(shè)置體檢項(xiàng)目組合；出具個(gè)性化的健康保健計(jì)劃和慢病管理策略；在醫(yī)院、體檢中心和社區(qū)之間建立一條醫(yī)藥衛(wèi)生信息鏈。該模式設(shè)計(jì)旨在為體檢中心提供科學(xué)、合理的健康指導(dǎo)及慢病管理的理論基礎(chǔ)。

Author’s address：Department of Health Care, Headquarters of PLA General Staff,No.2, Aimin Street, Xicheng District, Beijing, 100034, PRC

2009年出臺(tái)的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出新醫(yī)改四梁八柱思路，其中全面加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)體系和實(shí)用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè)的實(shí)質(zhì)內(nèi)涵是健康保健及慢病管理，體現(xiàn)在通過對(duì)受檢者身體的全面檢查，根據(jù)檢查結(jié)果的專業(yè)分析與評(píng)估，為受檢者提供健康指導(dǎo)、危險(xiǎn)因素干預(yù)和慢性病治療的全過程。在健康體檢中提供科學(xué)、合理的健康指導(dǎo)及慢病管理策略，才能真正體現(xiàn)健康體檢中心的價(jià)值，才能真正滿足老百姓對(duì)健康的訴求。

1 健康保健及慢病管理在體檢中心管理應(yīng)用的迫切性

1.1 我國健康體檢中心良莠不齊

隨著健康及慢病管理理念的引入和逐步深入人心，近十年來健康體檢中心的數(shù)量呈井噴式發(fā)展。然而國內(nèi)大部分體檢中心只是截取健康及慢病管理理念中有關(guān)體檢的內(nèi)容來建設(shè)，并未真正實(shí)現(xiàn)健康及慢病管理模式的全部價(jià)值。而一些建立健康及慢病管理模式的體檢中心也僅僅針對(duì)高血壓、糖尿病等常見病提供了干預(yù)措施和手段，對(duì)于一些亞健康人群卻缺少有針對(duì)性、成體系、連續(xù)的干預(yù)方案。

1.2 體檢中心在健康指導(dǎo)及慢病管理體系中占據(jù)重要地位

健康體檢的目的是通過科學(xué)、合理、連續(xù)的檢查項(xiàng)目，全面、客觀、準(zhǔn)確地了解受檢者的健康情況，利用檢查結(jié)果制定個(gè)性化保健計(jì)劃和慢性病治療方案。健康及慢病管理是指組織慢病專業(yè)醫(yī)生及護(hù)理人員,為慢病病人提供全面、連續(xù)、主動(dòng)的管理,以達(dá)到促進(jìn)健康、延緩慢病進(jìn)程、減少并發(fā)癥、降低傷殘率、延長壽命、提高生活質(zhì)量并降低醫(yī)藥費(fèi)用的一種科學(xué)管理模式[1]。由此可見，健康及慢病管理是基礎(chǔ)，健康體檢是手段，健康及慢病管理必然貫穿于體檢全過程且作用極為重要。

2 可借鑒研究成果

國外對(duì)于健康指導(dǎo)及慢病管理研究始于20世紀(jì)90年代中期，而我國則是在近十年引入相關(guān)理念并施以本地化，但并未形成我國自己的健康指導(dǎo)及慢病管理模式，因此在體檢中心可借鑒的理論依據(jù)有以下幾點(diǎn)。

2.1 慢病管理模式

慢病管理模式(chronic care model，CCM)由Wagner在Foster等對(duì)于慢病管理有效途徑研究基礎(chǔ)上進(jìn)行總結(jié)，于1998年提出，并于2002年提出以促進(jìn)人群健康為目的的改進(jìn)模式[2]。該模式以全社會(huì)人群為基礎(chǔ)，專業(yè)的健康保健及慢病管理醫(yī)務(wù)機(jī)構(gòu)通過整合衛(wèi)生系統(tǒng)、體檢項(xiàng)目設(shè)計(jì)、醫(yī)療決策、信息系統(tǒng)、居民保健醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生資源，為有健康保健和慢病管理要求的人群提供醫(yī)療保健服務(wù)，從而達(dá)到健康改善的最終目標(biāo)。

2.2 慢性病的創(chuàng)新照護(hù)模式

慢性病的創(chuàng)新照護(hù)模式(innovative care for chronic conditions fram ework，ICCC)是世界衛(wèi)生組織于2005年提出[3]。其包括3個(gè)層次，即微觀層次（病人及其家屬）、中間層次（衛(wèi)生照護(hù)機(jī)構(gòu)及社區(qū)）和宏觀層次（政策及財(cái)務(wù)資源籌措）。此模式是以病人、專業(yè)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)及社區(qū)三位一體，使慢性病得到良好的連續(xù)性治療。

2.3 慢性病管理

慢性病管理(chronic disease

m anagem ent，CDM)是20世紀(jì)90年代初期美國弗吉尼亞州最先提出，其實(shí)質(zhì)是通過專業(yè)、完整的體檢，達(dá)到對(duì)慢性病的早干預(yù)、早發(fā)現(xiàn)、早治療，從而維護(hù)個(gè)體健康，最終降低慢性病的醫(yī)療資源消耗[4]。

3 體檢中心健康保健及慢病管理模式設(shè)計(jì)思路

3.1 體檢中心標(biāo)準(zhǔn)化

體檢中心流程建設(shè)按照一定的標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)計(jì)、建設(shè)，才能將健康及慢病管理模式體現(xiàn)其中。標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)思路即為理清體檢中心的意義，包括體檢中心與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的區(qū)別（表1）、保健和慢病管理與診斷治療疾病的區(qū)別（表2）、保健醫(yī)務(wù)人員與臨床醫(yī)務(wù)人員的區(qū)別（表3）。

表1 體檢中心與醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)別

表2 保健和慢病管理與疾病診斷治療區(qū)別

表3 保健醫(yī)務(wù)人員與臨床醫(yī)務(wù)人員區(qū)別

3.2 體檢項(xiàng)目組合科學(xué)化

只有科學(xué)地設(shè)置體檢項(xiàng)目組合才能準(zhǔn)確地反饋受檢者的身體狀況。2009年原衛(wèi)生部出臺(tái)的《健康體檢項(xiàng)目目錄》是經(jīng)過全面科學(xué)論證設(shè)置，嚴(yán)格按照《目錄》規(guī)劃健康體檢項(xiàng)目是基礎(chǔ)，在此基礎(chǔ)上充分采集受檢者個(gè)人史、家族遺傳史、既往疾病史、居住區(qū)域等個(gè)性化資料，并以此制定具有鮮明個(gè)體化的補(bǔ)充項(xiàng)目。兩者結(jié)合的體檢項(xiàng)目組合可以科學(xué)準(zhǔn)確地反映受檢者的健康情況，從而使得體檢與健康保健和慢病管理相輔相成更加科學(xué)化。

3.3 體檢結(jié)果個(gè)體化

根據(jù)受檢者健康體檢結(jié)果，出具個(gè)性化的健康保健計(jì)劃和慢病管理策略，才能使健康體檢的作用真正體現(xiàn)。對(duì)個(gè)體或群體的健康通過體檢進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估，并提供健康咨詢和指導(dǎo)，以及對(duì)健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)的全過程[5]，才是健康及慢病管理模式下的健康體檢。通過連續(xù)監(jiān)測(cè)受檢者身體各項(xiàng)指標(biāo)變化，分析受檢者自身的各種內(nèi)在因素，全面評(píng)估受檢者健康綜合狀況后，再詳細(xì)解讀各項(xiàng)檢查結(jié)果，并制定出完全符合受檢者自身的個(gè)性化保健計(jì)劃和慢病管理策略，使得保健計(jì)劃和慢病管理策略更加具有針對(duì)性，更加貼合受檢者的實(shí)際情況。

3.4 保健指導(dǎo)與慢病管理動(dòng)態(tài)化

新醫(yī)改政策提出加快建設(shè)醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)，就是要在醫(yī)院、體檢中心和社區(qū)之間建立一條醫(yī)藥衛(wèi)生信息鏈。作為信息鏈中端的體檢中心只有將保健計(jì)劃和慢病管理動(dòng)態(tài)化才能充分發(fā)揮橋梁作用。用健康及慢病管理軟件取代單一的體檢數(shù)據(jù)錄入軟件，不僅可以實(shí)現(xiàn)受檢者體檢結(jié)果連續(xù)性對(duì)比、跟蹤，還可以向著網(wǎng)絡(luò)化方向發(fā)展，通過體檢中心向上可以隨時(shí)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)保持聯(lián)系，為疾病診斷和治療提供依據(jù)，向下可以與社區(qū)基層保健中心聯(lián)系，干預(yù)受檢者不良生活習(xí)慣，指導(dǎo)、促進(jìn)保健計(jì)劃的實(shí)施。

4 體檢中心健康指導(dǎo)及慢病管理模式標(biāo)準(zhǔn)

4.1 科學(xué)性

合理的保健計(jì)劃和慢病管理治療方案，是體檢中心通過監(jiān)測(cè)、分析受檢查結(jié)果后得出的專業(yè)及個(gè)體化綜合評(píng)定結(jié)果，是儀器、智慧、技術(shù)及管理密切聯(lián)系后的服務(wù)產(chǎn)品，是指導(dǎo)居民健康生活、干預(yù)不良習(xí)慣以及治療慢性疾病的系統(tǒng)方案，因此必須客觀、準(zhǔn)確，以確保體檢中心的科學(xué)性。

4.2 動(dòng)態(tài)性

應(yīng)用健康指導(dǎo)及慢病管理模式的健康體檢中心與普通體檢中心相比，其優(yōu)勢(shì)在于動(dòng)態(tài)指導(dǎo)、干預(yù)受檢者的生活方式和慢病治療方案，通過體檢結(jié)果評(píng)定、制定保健計(jì)劃及慢病治療方案、定期體檢這一循環(huán)形成動(dòng)態(tài)保健及慢病管理模式。

4.3 實(shí)用性

將健康指導(dǎo)及慢病管理應(yīng)用于體檢中心的模式要注重實(shí)用性和可操作性，主要應(yīng)符合以下要求：一是易于實(shí)施，在目前大部分體檢中心配備的人員、儀器和軟件條件下即可以開展；二是健康管理及慢病管理體檢軟件匹配度要高，數(shù)據(jù)接口要滿足大部分后臺(tái)要求，便于在不同平臺(tái)采集數(shù)據(jù)，同時(shí)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)保健中心的信息共享提供接口。

[1] 梁長秀.慢病管理中健康管理的應(yīng)用[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2011,13（265）：211-212.

[2] Wagner EH. Chronic disease management: What will it take to improvecare for chronic illness?［J］．Effective Clinical Practice,1998,1(1): 2-4.

[3] Robert A，Gabbay MH，Bailit,et al.Multipayer Patient-Centered Medical Home Implementation Guided by the Chronic Care Model[J].The Joint Commission J ournal on Quality and Patient Safety,2011,37(6):265-273.

[4] Coleman EA,Grothaus LC.Chronic Care Clinics:A Randomized Controlled Trial of a New Model of Primary Care for Frail Older Adults[J].JAGS,1999,47(7):775-783.

[5] 施展,胡鏡清，彭錦.亞健康人群的健康管理模式初探[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2012,39（16）：4152-4153.

Discussion on the scientific mode of health guidance and chronic disease management in medical center

/ FENG Yulai, CHEN Xiaohong, LIU Chang, CAO Xiutang, GAO Daifeng// Chinese Hospitals. -2015,19(3):3-4

health examination center，health guidance，chronic disease management

Through summarizing and comparison of chronic disease management mode, the scientific mode of health guidance and chronic disease management in medical examination center was discussed. Elements of the mode include the standard requires planning, the function of a medical center task, the medical science portfolio, the personalized health care plan and chronic disease management strategy, building a medical information chain among hospital, medical and community. The mode can provide scientific and reasonable theoretical basis for medical examination center.

2014-10-25](責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美)

總后保健專項(xiàng)課題（13BJZ23）

①總參管理保障部保健處，100034 北京市西城區(qū)愛民街2號(hào)

②中國人民解放軍總醫(yī)院，100853 北京市海淀區(qū)復(fù)興路28號(hào)

③中國人民解放軍305醫(yī)院，100017 北京市西城區(qū)文津街甲13號(hào)

高岱峰：中國人民解放軍305醫(yī)院體檢中心主任，副主任醫(yī)師

E-mail：dfg2001@sohu.com