超聲引導(dǎo)下經(jīng)骨窗穿刺抽吸治療腦膿腫3例分析

Bishweshwar Yadav，丁千 長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院

毛椿平，黃勁柏 （長江大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，湖北荊州434000）

腦膿腫為臨床常見疾病，目前在臨床上治療方法較多，主要有內(nèi)科抗感染保守治療、膿腫直接穿刺引流和開顱手術(shù)等。但內(nèi)科保守治療對(duì)部分病人療效不佳，直接穿刺引流和開顱手術(shù)對(duì)病人創(chuàng)傷相對(duì)較大，且易造成感染擴(kuò)散。近年來，超聲引導(dǎo)下穿刺抽吸的治療方法日漸成熟，并具有創(chuàng)傷小及直達(dá)病灶的優(yōu)點(diǎn)，在腦膿腫的應(yīng)用中日益增多。本研究采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)骨窗穿刺抽吸的方法對(duì)3例腦膿腫進(jìn)行治療，取得較好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

患者3例，男性，年齡25～46歲，均為頭部外傷開顱術(shù)后，出現(xiàn)頭痛，發(fā)熱等癥狀，經(jīng)CT和／或MRI檢查考慮為腦膿腫。其中，膿腫位于額葉2例，額頂葉1例。所有病例均經(jīng)術(shù)后經(jīng)病理及膿液培養(yǎng)證實(shí)為腦膿腫。

1.2 方法

經(jīng)患者顱骨缺損處行常規(guī)超聲檢查（日立彩超診斷儀配置L6－13探頭，八光18g－PTC），并與CT及MRI進(jìn)行對(duì)比，確定膿腫位置和穿刺路徑（圖1、2），明確膿腫周圍血管及腦室的關(guān)系。

圖1 超聲顯示腦膿腫位置及周邊血管情況

圖2 CT顯示腦膿腫

于穿刺定位處常規(guī)備皮，消毒鋪巾，超聲探頭套上保護(hù)。

皮膚穿刺點(diǎn)用1%利多卡因局部浸潤麻醉，將18G－PTC針在超聲引導(dǎo)下穿入膿腔內(nèi)（圖3），穿刺時(shí)避開功能區(qū)及血管，穿刺成功后拔出針芯，抽吸膿液。在超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)視下隨時(shí)調(diào)整穿刺針的針頭位置及方向，直至膿腔消失或減小無法再抽出膿液（圖4（a）、圖4（b）），拔出穿刺針，并適度按壓穿刺點(diǎn)10min，將抽出膿液送檢。

圖3 穿刺針進(jìn)入腦膿腫內(nèi)，箭頭所示針尖

圖4 動(dòng)態(tài)觀察膿腔明顯減小

2 結(jié)果

3例病人均成功完成穿刺，抽吸膿液5～35mL。膿液送細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果均為金黃色葡萄球菌感染。術(shù)后1周復(fù)查，僅1例患者見有少許膿液殘留，再次行穿刺抽吸后好轉(zhuǎn)。本組患者治療后癥狀均明顯改善，無與穿刺有關(guān)的新的功能損害癥狀，出院時(shí)超聲復(fù)查所有患者均無腦膿腫復(fù)發(fā)。

3 討論

腦膿腫是化膿性細(xì)菌侵入腦內(nèi)所形成的一種嚴(yán)重的顱內(nèi)感染性疾病，病理過程一般包括三個(gè)階段：急性腦炎期、化膿期、包膜形成期。腦膿腫的治療方法主要有內(nèi)科藥物治療和外科立體定向膿腫穿刺抽吸及行手術(shù)治療切除膿腫［1］。

內(nèi)科藥物治療時(shí)間一般較長，有時(shí)膿腫形成較厚的壁，藥物難以進(jìn)入而效果差，仍需手術(shù)或進(jìn)一步行其他治療。手術(shù)治療方式有穿刺抽液法、引流法及膿腫切除術(shù)。目前，穿刺及引流治療多在CT或MRI立體定向下進(jìn)行，術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備及手術(shù)操作較為繁瑣，且在治療過程中不能動(dòng)態(tài)顯示膿液抽吸情況，很難確評(píng)價(jià)膿液是否抽凈，術(shù)后殘留膿液可能性大。另外，基層醫(yī)院因儀器條件限制也較難開展。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)已能在直視下完整切除膿腫壁。但由于腦膿腫多位于腦實(shí)質(zhì)深部，手術(shù)切除時(shí)需分離正常腦組織，容易對(duì)周圍結(jié)構(gòu)造成損傷，有時(shí)，膿腫壁的剝離十分困難，一旦破裂，可引起膿液擴(kuò)散和炎癥播散，出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。

隨著技術(shù)的進(jìn)步，術(shù)中超聲被越來越多地應(yīng)用于定位治療腦部腫瘤及指導(dǎo)腦膿腫切除［2］，彌補(bǔ)術(shù)中MRI與CT的不足。由于顱骨的遮擋，術(shù)中超聲檢查常需通過手術(shù)窗進(jìn)行操作，就必須暫停手術(shù)，從而導(dǎo)致感染機(jī)會(huì)的增加和手術(shù)時(shí)間的延長［3，4］。超聲引導(dǎo)下經(jīng)骨窗穿刺抽吸治療腦膿腫很好的解決了超聲檢查聲窗和術(shù)窗的矛盾，對(duì)于術(shù)后有骨窗的病人該方法是最佳選擇，本組病例中3名患者均取得滿意的治療效果。該手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備工作簡單，可以在局麻下進(jìn)行，創(chuàng)傷小，時(shí)間短，花費(fèi)少，患者及家屬很容易接受，并且能夠進(jìn)行反復(fù)抽吸。在超聲引導(dǎo)下穿刺能有效避開功能區(qū)、病灶周邊正常的重要結(jié)構(gòu)和血管，不易造成新的神經(jīng)功能損傷，并且能夠?qū)嵤┬g(shù)中動(dòng)態(tài)監(jiān)測，對(duì)于膿腔的變化可以動(dòng)態(tài)觀察，從而及時(shí)調(diào)整穿刺針的位置，避免膿腔縮小后穿刺針損傷腔壁，造成膿液擴(kuò)散和出血。實(shí)時(shí)的超聲檢查還能監(jiān)視殘留的膿液，指導(dǎo)盡可能多的抽出膿液，減低復(fù)發(fā)機(jī)率［5］。該手術(shù)最可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有穿刺導(dǎo)致的顱內(nèi)出血、穿刺竇道內(nèi)膿液擴(kuò)散等，但發(fā)生率較低，在本組病例中均未發(fā)生此類并發(fā)癥。雖然目前超聲引導(dǎo)下經(jīng)骨窗穿刺抽吸腦膿腫開展治療的病例數(shù)尚有限，其療效性也有待大宗病例數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)驗(yàn)證，但在急重癥及術(shù)后腦膿腫的病例中已表現(xiàn)出良好的推廣應(yīng)用前景。對(duì)于開顱術(shù)后的病人，確診腦膿腫后可以推薦此治療方法進(jìn)行有效治療。對(duì)于具有臨床表現(xiàn)，如頭痛、發(fā)熱、嘔吐、腦膜刺激征陽性，另外在CT／MRI等影像學(xué)資料提示下，高度疑診腦膿腫的患者，則可以通過此方法取得病理材料，進(jìn)一步明確診斷。

總之，超聲引導(dǎo)下穿刺抽吸腦膿腫具有操作簡便、創(chuàng)傷小、可動(dòng)態(tài)監(jiān)測等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)腦膿腫的治療具有潛在優(yōu)勢。

［1］Hakan T，Ceran N，Erdem I，et al.Bacterial brain abscesses：an evaluation of 96cases ［J］.J Infect，2006，52（5）：359～366.

［2］岑波，陳紅兵，胡飛，等 .術(shù)中超聲引導(dǎo)下顯微外科手術(shù)治療腦膿腫 ［J］，中國臨床神經(jīng)外科雜志，2012，17（9）：557～558.

［3］Bozinov O，Burkhardt J K.Intra－operative computed－tomography－like real－time three－dimensional ultrasound in neurosurgery［J］.World Neurosurg，2012，78（1／2）：5～7.

［4］White P J，Whalen S，Tang S C，et al.An intraoperative brain shift monitor using shear mode transcranial ultrasound：preliminary results ［J］.J Ultrasound Med，2009，28（2）：191～203.

［5］Mercier L，F(xiàn)onov V，Haegelen C，et al.Comparing two approaches to rigid registration of three－dimensional ultrasound and magnetic resonance images for neurosurgery ［J］.Int J Comput Assist RadiolSurg，2011，7（1）：125～136.