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    肌電圖在司法鑒定中的應(yīng)用(續(xù))

    2015-12-02 04:26:30江蘇省中醫(yī)院王玨
    現(xiàn)代電生理學雜志 2015年1期
    關(guān)鍵詞:參考點波幅傳導

    江蘇省中醫(yī)院 王玨

    第四章 神經(jīng)電圖

    第一節(jié) 概 述

    神經(jīng)電圖的檢查項目包括MCV、SCV、F-波、H-反射等。共同點都是用電等對機體的一端進行刺激,在機體的另一端接受機體反應(yīng)的生物電信號。神經(jīng)電圖的基本機制是刺激點到記錄點(或稱接受點)間都是經(jīng)過一段神經(jīng)通路傳導,我們可以通過刺激的信號在體內(nèi)傳導的快慢(潛伏期或傳導速度)和接受信號的大小(波幅)間接的判斷,在刺激點和記錄點之間的神經(jīng)通路是否功能正常。神經(jīng)電圖一般遵循的共同原則:

    (一)記錄方式

    所有神經(jīng)電圖安放位置都遵循同一個原則:刺激點到記錄點之間安裝地線。記錄點的負極(記錄極)和刺激點的負極都是離地線最近,相反記錄電極的正極(參考極)和刺激點的正極都是遠離地線的(圖4-1)。測量的方式是測量刺激負極中心到記錄電極中心之間的距離(要精確到mm)。

    圖4-1 神經(jīng)電圖連接模式圖

    很多的教科書都介紹了常規(guī)的神經(jīng)電圖的檢查方法,其實每種神經(jīng)電圖的檢查都可以根據(jù)需要決定檢查的節(jié)段和范圍,神經(jīng)電圖是非常靈活的檢查,很多方法都是根據(jù)上述的原則衍生出來的。

    (二)神經(jīng)電圖讀圖

    所有的電生理圖譜都是由時間-波幅構(gòu)成圖形(圖4-2),即橫軸為時間(ms單位),縱軸為波幅(mV,μV單位)。雖然各種神經(jīng)電圖的形式有不同,但是潛伏期和波幅是主要的觀察指標。

    圖4-2 神經(jīng)電圖常見波形

    傳導速度(CV)是在潛伏期的基礎(chǔ)上,結(jié)合距離根據(jù)公式計算出來的。有的神經(jīng)電圖不能計算傳導速度就是用潛伏期觀察,比如:MCV的刺激點到記錄點之間不僅僅包括了神經(jīng)纖維,還包括了神經(jīng)-肌接頭和肌肉的部分參與,所以不能用同一介質(zhì)計算傳導速度的方法計算,只能用遠端潛伏期來間接地判斷其傳導速度;H-反射的潛伏期一般根據(jù)被檢者的身高不同而不同,用H-波的潛伏期判斷;blink反射等等檢查均是如此。不論是傳導速度和潛伏期的物理量多么不同,都是反映神經(jīng)傳導的快慢。

    神經(jīng)電圖波幅的大小既反映了動作電位電壓的大小,也反映了神經(jīng)發(fā)生動作電位的強弱。

    (三)對神經(jīng)電圖結(jié)果的異常值的初步判斷

    1.遠端潛伏期大于正常高界值均為異常。

    2.傳導速度低于正常低值為異常。

    3.雙側(cè)同名神經(jīng)同節(jié)段的傳導速度差大于10m/s為異常。

    4.波幅低于正常值的20%至30%以上可疑異常,波幅低于正常值的50%為異常。

    5.左右相應(yīng)兩側(cè)的波幅差大于50%為異常。

    6.在結(jié)果的判斷中,潛伏期和傳導速度受影響的因素相對較少(體溫、測量的確性通常是可以避免的誤差),所以是第一可靠的指標;而波幅受影響的因素相對較多(如記錄點位置是否在肌腹最高點上、刺激位置是否在神經(jīng)干上、是否給予了超強電刺激等),而這些因素和檢查醫(yī)生的經(jīng)驗和被檢者身體結(jié)構(gòu)個體性等因素有關(guān),所以是次要參考指標。

    (四)影響神經(jīng)電圖的因素

    1.溫度 是影響神經(jīng)電圖很重要的因素。神經(jīng)電圖中的遠端潛伏期、傳導速度和波幅等因素受溫度影響很大,特別是遠端神經(jīng)的檢查很受影響。因此建議在檢查肌電圖之前要測皮溫,用手測法和紅外測溫儀測溫。沒有紅外測溫儀的肌電圖室,醫(yī)生用自己正常手溫觸摸被檢者的手腳,比自己的體溫低的就一定需要加熱。溫度的降低會導致傳導速度的減慢和遠端潛伏期的延長,甚至波幅降低。

    2.身高 是影響傳導速度的因素之一。一般肢體長的人傳導速度相對較慢,往往是正常值的下限,下肢的傳導速度較上肢的慢。但是在普通的MCV和SCV的檢查中一般都在正常值范圍之內(nèi)。在F-波和H-反射的檢查中,有的品牌的肌電圖儀,沒有傳導速度的計算,僅僅是靠潛伏期診斷。由于身高的差異很大,我們推薦F-波用計算公式計算出的傳導速度較潛伏期診斷更加準確(計算方法見第四章第四節(jié)F-波),而H-反射的正常值要根據(jù)不同的身高分別設(shè)正常值。

    3.年齡 傳導速度與年齡有密切關(guān)系。<3歲的嬰幼兒由于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不全,傳導速度較慢,是青壯年的50%左右;3歲以后神經(jīng)傳導速度逐漸增快;到15歲后神經(jīng)傳導速度和成人的正常值基本相同,其間神經(jīng)電圖的波幅也隨年間齡增加而增高;在>60歲后傳導速度有逐漸減慢趨勢,波幅也逐漸降低。所以每項神經(jīng)電圖要根據(jù)各個年齡組的正常值來判斷。

    4.神經(jīng)變異 有部分人的部分神經(jīng)有先天性的變異。最常見的是正中神經(jīng)和尺神經(jīng)有解剖位置的變異,會在前臂交叉,有人會連支配的部分肌肉都有改變。最好的辦法是可以用在正中或尺神經(jīng)支配的相應(yīng)肌肉做記錄,在肘部逐漸向遠端移動刺激部位,根據(jù)CMAP最大的波幅來判斷神經(jīng)的走向,有時在一塊肌肉做神經(jīng)傳導跟蹤的情況仍然不確定,可用神經(jīng)支配的另一塊肌肉做記錄,再重復第一次一樣的神經(jīng)跟蹤刺激法,判斷正中神經(jīng)和尺神經(jīng)的徑路。

    還有腓總神經(jīng)是最常見的神經(jīng)位置變異,變異后的神經(jīng)稱為腓副神經(jīng)。就是通常腓深神經(jīng)支配的趾短伸肌變異后由腓淺神經(jīng)分支和腓副神經(jīng)共同支配了。在常規(guī)的腓神經(jīng)的MCV檢查中如果踝前部引不出CMAP,或者踝部的CMAP波幅較腓骨小頭處明顯降低,就要考慮可能存在神經(jīng)變異,那就改在外踝后上部刺激,觀察趾短伸肌是否會出現(xiàn)大的CMAP的波幅[圖4-3(1),圖4-3(2)]。

    圖4-3(1)腓副神經(jīng)示意圖

    圖4-3(2)腓副神經(jīng)的圖形

    神經(jīng)變異時候,往往神經(jīng)的解剖位置不按常規(guī)走行。推薦的辦法就是要利用改進的英寸法,在常規(guī)的記錄部位中,先在近端找一個大致可以引出最大CMAP的位置后,2cm間距地挪動刺激電極,慢慢在肢體橫向的位置找到最大CMAP后,再在下一個2cm間距部位用類似的方法找,最后將各個斷面最大的CMAP的刺激點上連成一條線,就是所檢神經(jīng)的體表走向的檢測辦法.

    5.刺激點的位置 刺激點位置的不恰當,會影響到神經(jīng)電圖的結(jié)果。影響最多的是神經(jīng)電圖的波幅,導致波幅降低或甚至引不出,沒有經(jīng)驗的醫(yī)生會當做異常的結(jié)果判斷。

    6.刺激點和記錄點的距離 SCV感覺刺激點(負極)和記錄點(負極)之間的距離最好在10~15cm以上。距離越長,受測量誤差影響就越小,但是過遠的檢測距離,尋找神經(jīng)電位會較困難。

    7.記錄和參考點的距離 MCV的記錄點在肌腹,參考點是在該神經(jīng)的肌腱。SCV的記錄和參考點都是在感覺神經(jīng)的神經(jīng)干上,兩者之間的距離適宜在3~4cm,距離過近會導致SNAP波幅降低。

    8.刺激強度 不論是MCV還是SCV,都必須用超強電刺激。超強電刺激的調(diào)節(jié)見第三章關(guān)于主機的條件設(shè)置。未用超強電刺激會導致神經(jīng)電圖的波幅降低。

    第二節(jié) 運動傳導速度

    運動傳導速度(MCV)是電刺激神經(jīng)干時,神經(jīng)沖動在所檢神經(jīng)上傳導到該神經(jīng)支配肌肉的單位距離所需要的時間。通過計算可以得出的神經(jīng)傳導速度,單位是米/秒(m/s)。通常反映有髓纖維傳入的狀況,不能反映無髓纖維或自主神經(jīng)的病變。

    要牢記MCV傳導途徑是:刺激點—神經(jīng)干—神經(jīng)—肌接頭—支配的肌肉—記錄電極(圖4-4)。

    圖4-4 運動神經(jīng)傳導示意圖

    其中大家不難發(fā)現(xiàn)MCV的神經(jīng)的沖動不全是在神經(jīng)干和神經(jīng)纖維上傳導。在沖動的最后要經(jīng)過神經(jīng)-肌接頭和肌肉到達記錄電極。在MCV的傳導介質(zhì)中有三種:神經(jīng)纖維、神經(jīng)-肌接頭和肌肉。后面的兩種介質(zhì)和單純神經(jīng)纖維不能用同一種計算方法計算傳導速度,因為在這些介質(zhì)之間有傳導的延擱,如突觸中傳遞等因素。假設(shè)用距離除以時間的方法來計算遠端刺激點到記錄點之間的傳導速度,就會發(fā)現(xiàn)計算出來的數(shù)值較單純在神經(jīng)纖維中的傳導速度慢得多。這個問題也是很多肌電圖醫(yī)生和臨床醫(yī)生不能理解的:為什么對遠端的刺激點到記錄點不能用傳導速度的常規(guī)計算方法計算,而是用遠端潛伏期間接地替代傳導速度值?這是MCV的檢查和SCV的檢查中的傳導不同的地方,SCV的刺激點到記錄點均在神經(jīng)纖維中傳導的,只有一種傳導介質(zhì),因此可以直接用距離除以時間的計算公式計算。

    一、MCV的共同點

    每條神經(jīng)MCV的測定有基本的方法,對每條神經(jīng)的各個節(jié)段檢查的部位也各不相同,但是他們有如下共同點:

    (一)電刺激方法

    刺激方法是用引出最大復合肌肉動作電位(compound muscle action potential, CMAP)波幅的電刺激量,再增加20%的超強單次電刺激,記錄CMAP波形,該刺激強度稱為:超強電刺激。刺激的強度用單次模式,波寬0.2ms。在一些深部難以誘發(fā)的神經(jīng)反應(yīng)時,可以將波寬根據(jù)條件開大,最大可以到lms。

    具體的方法是:在刺激時,邊注意被檢者的適應(yīng)表情,邊逐漸加大刺激量,不要用連續(xù)刺激模式,用單次刺激模式。將最后的CMAP波幅固定后的電流量加大20%,就視為超強電刺激下的CMAP。

    (二)記錄方法

    記錄點:在被檢神經(jīng)所支配的肌肉的肌腹上記錄。

    判斷肌腹是令該肌肉收縮,觀察肌肉隆起的最高點,但是在尋找第一刺激點的檢查中要適當小范圍的移動記錄點,從而確定最佳記錄點(本書提供了常規(guī)的記錄點和多點的記錄點,可以根據(jù)病情隨時增加記錄點,目的是幫助判斷神經(jīng)損傷的節(jié)段)。

    參考點:所有參考點常規(guī)都在記錄點遠心端的肌腱上。

    地線:所有的地線都在記錄點(-)和刺激點(-)之間的區(qū)域安放(圖4-1)。

    (三)刺激點

    刺激點在所檢神經(jīng)的神經(jīng)干上刺激,一般刺激點都在神經(jīng)沿途行走到較淺表的位置刺激。因為每條運動纖維很長,為了了解每個節(jié)段的傳導速度,就要分多個刺激點,分別計算每個節(jié)段的傳導速度。神經(jīng)纖維較短的近端神經(jīng)就只能記錄到一點的刺激,如腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)等。神經(jīng)纖維較長的就根據(jù)需要多點的刺激記錄,如正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓神經(jīng)等(圖4-5)。

    (四)計算MCV的方法

    正中神經(jīng)多點刺激的計算方式(圖4-6)。刺激點1(-)到刺激點2(-)的距離為D1、刺激點2(-)到刺激點3(-)的距離為D2、……(Dn),記錄點(-)到刺激點1(-)之間的時間為遠端潛伏期(L1)、記錄點(-)到刺激點2(-)之間的時間為潛伏期(L2)、……Ln,計算刺激點1到刺激點2節(jié)段之間的MCV計算公式

    圖4-5 舉例正中神經(jīng)的MCV的檢查方法

    圖4-6 舉例正中神經(jīng)多刺激點測量的示意圖

    MCVl(m/s)=D1(mm)/(L2-L1)(ms)

    其他節(jié)段的MCV計算方法依此類推。

    (五)觀察指標

    觀察指標包括:遠端潛伏期(按圖4-5舉例,L1或DML)各個節(jié)段的傳導速度(MCVl、MCV2……MCVn),各個刺激點CMAP的波幅、CMAP的波幅形態(tài)、左右相應(yīng)MCV之差和各個節(jié)段CMAP波幅差。

    (六)鑒別節(jié)段損傷的方法

    本書提供了多點的記錄點的目的,是提供了一個鑒定節(jié)段損傷的方法。如果神經(jīng)在遠端損傷,結(jié)果在遠端和近端的刺激點都可能引不出CMAP波幅,或者CMAP波幅很低,而這時是不能斷定近端的神經(jīng)是否也損傷。如果我們采取在近端的記錄點再記錄,在近端刺激后的CMAP部分和對側(cè)同樣的記錄和刺激點做比較,同樣還是和遠端記錄點相同的異常,可以證明損傷遠近端均存在,如果近端記錄的CMAP波幅和健側(cè)相同,則可以證明神經(jīng)損傷僅僅是遠端的。這是診斷節(jié)段損傷很重要的技巧和思路。在后面的病例中可以看到實例。

    正常的MCV的指標

    (1)遠端潛伏期(DML)、各個節(jié)段的MCV、CMAP波幅都在正常值范圍之內(nèi)。如常見的檢查方法中簡易牢記的:正中神經(jīng)的DML<4.5ms(刺激點到拇短展肌記錄距離是8cm),尺神經(jīng)的DML<3ms(刺激點到小指展肌記錄距離是6cm),脛神經(jīng)和腓神經(jīng)的DML<5ms。正常值指標見附錄2。

    (2)左右相同神經(jīng)的同一位置的CMAP的波幅差在20%~30%之內(nèi)。

    (3)每條神經(jīng)各個節(jié)段的CMAP波形要一致(見圖4-4正中神經(jīng)MCV的節(jié)段檢查的結(jié)果)。波幅差有20-30%之內(nèi)。近端的深部神經(jīng)可以波幅差大,如坐骨神經(jīng)。

    (4)左右同名神經(jīng)的CMV同節(jié)段之差<10m/s。

    二、上肢神經(jīng)運動傳導速度的具體檢查方法

    被檢查的姿勢便于檢查,需平臥或坐位,保持體溫,脫衣暴露上肢,保持放松的肢體。

    (一)正中神經(jīng)MCV的檢查方法

    1.正中神經(jīng)的全程檢查(圖4-7)

    記錄點:拇短展肌肌腹。

    圖4-7(1) 正中神經(jīng)MCV節(jié)段檢查方法(拇展短肌記錄)

    圖4-7(2) 正中神經(jīng)MCV節(jié)段CMAP波形

    參考點:在拇指的橈側(cè)遠端的肌腱上。

    刺激點:

    (1)記錄點到腕橫線上正中部8cm;

    (2)掌面肘部尺側(cè);

    (3)腋部肱動脈旁;

    (4)鎖骨中點后Erb點。

    (注意:在腋部、鎖骨上Erb點的刺激容易激發(fā)相鄰的其他神經(jīng)。Erb點如果要記錄各個點的CMAP,要注意用波形和波幅的大小來識別)。

    觀察指標:遠端潛伏期(DML)、各個部位的CMAP波幅、波形以及通過計算的各個節(jié)段的MCV。

    2、正中神經(jīng)常規(guī)的遠端檢查

    常規(guī)記錄點:拇短展肌。

    常規(guī)刺激點:

    (1)記錄點到腕橫線上正中部8cm;

    (2)肘部靠尺側(cè)內(nèi)側(cè)。

    (二)尺神經(jīng)MCV檢查方法

    1.尺神經(jīng)的合程檢查(圖4-8)

    記錄點:

    圖4-8 尺神經(jīng)MCV節(jié)段檢查方法(小指展肌記錄)

    (1)小指展肌的肌腹上(推薦)。參考點:在小指展肌的小指尺側(cè)根部肌腱上。

    (2)第一骨間?。ㄔ诨⒖趦?nèi)1~2cm左右,該肌肉不推薦使用,因為有的人該肌肉由正中神經(jīng)和尺神經(jīng)共同支配,但是在鑒別尺神經(jīng)分支損傷時需要檢查)

    參考點:第一骨間肌的食指橈側(cè)根部的肌腱上。

    刺激點:

    (1)腕橫線上的尺側(cè)2cm左右;

    (2)肘部內(nèi)側(cè)的尺神經(jīng)溝下5~10cm;

    (3)溝上5~10cm肘部尺神經(jīng)溝;

    (4)腋部肱動脈旁;

    (5)鎖骨中點后Erb點。

    (注意:①在腋部、鎖骨上Erb點的刺激容易激發(fā)相鄰的其他神經(jīng),如果要記錄各個點的CMAP,要注意用波形和波幅的大小來識別。②肘下到肘上的距離不能過短,要>l0cm以上,測量和刺激時要按照135°屈肘測量,避免誤差過大會影響MCV的計算。)

    觀察指標:遠端潛伏期(DML)、各個部位的CMAP波幅、波形以及通過計算的各個節(jié)段的MCV。

    2.尺神經(jīng)常規(guī)的遠端檢查

    常規(guī)記錄點:小指展肌。

    常規(guī)刺激點:

    (1)腕部。

    (2)肘部尺神經(jīng)溝。

    (三)橈神經(jīng)MCV的檢查方法

    1.橈神經(jīng)的全程檢查

    記錄點:

    (1)食指固有伸肌的肌腹(刺激點是前臂外側(cè)下1/3-撓神經(jīng)溝-腋部的腋窩后下方-鎖骨上Erb點)。參考點:食指固有伸肌的遠端3cm左右(圖4-9)。

    圖4-9 橈神經(jīng)MCV節(jié)段檢查方法(食指固有伸肌記錄)

    (2)指總伸肌的肌腹(刺激點是橈神經(jīng)溝-腋部的腋窩后下方-鎖骨上 Erb點)。參考點:指總伸肌的遠端3cm左右。

    (3)肱橈肌的肌腹(刺激點是橈神經(jīng)溝-腋部的腋窩后下方-鎖骨上Erb點)。參考點:肱橈肌的遠端3cm左右。

    (4)肱三頭肌的肌腹(刺激點是腋部的腋窩后下方-鎖骨上Erb點)。參考點:肱三頭遠端3cm左右。

    (根據(jù)病情的需要可以分別檢查橈神經(jīng)的分支記錄點)

    刺激點:

    (1)前臂外側(cè)中下1/3;

    (2)橈神經(jīng)溝;

    (3)腋部的腋窩后下方;

    (4)鎖骨上Erb點。

    (注意:在腋部、鎖骨上Erb點的刺激容易激發(fā)相鄰的其他神經(jīng),如果要記錄各個點的CMAP,要注意用波形和波幅的大小來識別。)

    觀察指標:遠端潛伏期(DML)、各個部位的CMAP波幅、波形以及通過計算的各個節(jié)段的MCV。

    2.橈神經(jīng)常規(guī)的遠端檢查常規(guī)

    記錄點:食指固有伸肌。

    常規(guī)刺激點:

    (1)前臂;

    (2)橈神經(jīng)溝。

    (四)肌皮神經(jīng)MCV的檢查方法

    1.肌皮神經(jīng)的全程檢查(圖4-10)

    記錄點:肱二頭肌肌腹。

    參考點:肱二頭肌靠肘部內(nèi)側(cè)的肌腱。

    刺激點:

    (1)腋窩內(nèi)側(cè);

    (2)鎖骨上胸鎖乳突肌后方處Erb點。

    圖4-10 肌皮神經(jīng)MCV的檢查方法

    (注意:在腋部、鎖骨上Erb點的刺激容易激發(fā)相鄰的其他神經(jīng),如果要記錄各個點的CMAP,要注意波形和波幅的大小來識別。)

    觀察指標:遠端潛伏期(DML)、各個部位的CMAP波幅、波形以及通過計算的各個節(jié)段的MCV。

    2.肌皮神經(jīng)常規(guī)的檢查

    常規(guī)記錄點:肱二頭肌。

    常規(guī)刺激點:鎖骨上Erb點。

    (五)腋神經(jīng)MCV的檢查方法

    記錄點:三角肌肌腹。

    參考點:上臂中上1/3處三角肌肌腱。

    刺激點:Erb點(注意:鎖骨上Erb點的刺激容激發(fā)相鄰的其他神經(jīng),如果要記錄CMAP,要注意波形和波幅的大?。▓D4-11)

    圖4-11 腋神經(jīng)MCV的檢查方法

    觀察指標:遠端潛伏期(DML)、(CMAP)波幅和波形。

    三、下肢神經(jīng)運動傳導速度的具體檢查方法

    被檢者的姿勢便于檢查,需平臥或坐位,保持體溫,脫衣暴露上肢,保持放松的肢體。

    (一)脛神經(jīng)MCV的檢查方法

    1、脛神經(jīng)的全程檢查

    記錄點:

    (1) 展肌肌腹,參考點: 展肌的趾根部外側(cè)(圖4-12)。

    (2)小趾展肌肌腹,參考點:小趾展肌的小趾根部外側(cè)。

    (3)腓腸肌內(nèi)側(cè)或外側(cè)肌腹,參考點:在相應(yīng)腓腸肌的遠端肌腱上。

    刺激點:

    (1)足內(nèi)踝下;

    (2)足內(nèi)踝上;

    (3)腘窩處。

    圖4-12 脛神經(jīng)MCV的檢查方法( 展肌記錄)

    (注意:在 展肌記錄踝部和腘窩都不能引出CMAP的波幅時,要改在腓腸肌記錄,如果①腓腸肌記錄刺激腘窩能誘發(fā)出CMAP時,提示脛神經(jīng)主要損傷的踝部;②腓腸肌記錄刺激腘窩不能誘發(fā)出CMAP時,提示脛神經(jīng)的損傷在踝到腓腸肌以上。在踝部的上下刺激方法,是為了診斷跖管段脛神經(jīng)損傷。在特別懷疑是跖管綜合征的時候,需要這種檢查方法)。

    觀察指標:遠端潛伏期(DML)、各個部位的CMAP波幅、波形以及通過計算的各個節(jié)段的MCV。

    2、脛神經(jīng)常規(guī)的檢查

    常規(guī)記錄點: 展肌。

    常規(guī)刺激點:足內(nèi)踝、腘窩。

    (二)腓總神經(jīng)和腓深神經(jīng)MCV的檢查方法

    1.腓總神經(jīng)和腓深神經(jīng)的全程檢查

    記錄點:

    (1)趾短伸肌肌腹。參考點:在足外側(cè)的趾短伸肌趾端(圖4-13)。

    (2)脛前肌肌腹。參考點:踝內(nèi)側(cè)上脛前肌的肌腱。

    刺激點:

    (1)足踝背側(cè);

    (2)腓骨小頭下;

    (3)腓骨小頭上。

    圖4-13 腓總神經(jīng)和腓深神經(jīng)MCV的檢查方法

    (注意 :在踝部不能引出CMAP的波幅時,就可以在“脛前”肌記錄,刺激腓骨小頭,鑒別腓神經(jīng)的近端是否有損傷;在懷疑腓骨小頭的附近神經(jīng)損傷,要分別刺激腓骨小頭的上下節(jié)段。)

    觀察指標:遠端潛伏期(DML)、各個部位的CMAP波幅、波形以及通過計算的各個節(jié)段的MCV。

    2.脛神經(jīng)常規(guī)的檢查

    常規(guī)記錄點:趾短伸肌

    常規(guī)刺激點:

    (1)足踝背側(cè);

    (2)腓骨小頭下。

    (三)股神經(jīng)的MCV檢查方法

    1.股神經(jīng)的全程檢查(圖4-14)

    圖4-14 股神經(jīng)的MCV檢查方法

    記錄點:股內(nèi)肌的肌腹。參考點:膝的內(nèi)上方股內(nèi)肌的肌腱。

    刺激點:

    (1)大腿前中部;

    (2)腹股溝下;

    (3)腹股溝上。

    觀察指標:遠端潛伏期(DML)、各個部位的CMAP波幅、波形以及通過計算的各個節(jié)段的MCV。

    懷疑在腹股溝韌帶處的損傷,一定要做腹股溝節(jié)段的檢查,在腹股溝的腫塊會嵌壓股神經(jīng)。

    2.股神經(jīng)常規(guī)的檢查

    常規(guī)記錄點:股內(nèi)肌。

    常規(guī)刺激點:

    (1)大腿前中部;

    (2)腹股溝上。

    (四)坐骨神經(jīng)MCV的檢查方法

    1.坐骨神經(jīng)的全部檢查點(圖4-15)

    記錄點:

    (1)股二頭肌肌腹,參考點:股二頭肌靠胭窩的肌腱。

    (2)趾短伸肌肌腹,參考點:趾短伸肌靠足外側(cè)遠端的肌腱。

    (3)踇展肌,參考點:踇展肌靠踇趾外側(cè)的肌腱。

    刺激點:

    (1)腘窩;

    (2)大腿臀橫線下。

    圖4-15 坐骨神經(jīng)的MCV的檢查方法

    觀察指標:遠端潛伏期(DML)、各個部位的CMAP波幅、波形以及通過計算的各個節(jié)段的MCV。

    2.坐骨神經(jīng)有多種檢查方法 坐骨神經(jīng)由脛神經(jīng)分支和腓神經(jīng)分支檢查,分別在坐骨神經(jīng)的檢查,較難鑒別分支的損傷。建議坐骨神經(jīng)總的檢查用股二頭肌的檢查法,檢查脛神經(jīng)分支用踇展肌記錄法,檢查腓神經(jīng)分支用趾短伸肌的記錄法。

    (1)直接檢查坐骨神經(jīng)的檢查方法

    常規(guī)記錄點:股二頭肌肌腹。參考點:股二頭肌靠腘窩的肌腱。

    常規(guī)刺激點:大腿臀橫線下。

    觀察指標:遠端潛伏期(DML)、CMAP波幅、波形。

    直接檢查坐骨神經(jīng)的方法:就只有一個臀橫線下點刺激,但是大腿肌肉厚實的被檢者不易誘發(fā)出CMAP,要將刺激的波寬改成1ms,增加刺激電流的深度和強度,前提是被檢者的適應(yīng)度。不能適應(yīng)者,就要放棄這樣的檢查方法。這樣的檢查方法只能用左右對照潛伏期和CMAP波幅判斷。

    (2)坐骨神經(jīng)脛神經(jīng)分支(在踇展肌記錄,見圖4-15)

    檢查方法:檢查脛神經(jīng)的同時,延伸刺激腘窩和臀橫線下兩個刺激點,計算其兩點間的傳導速度就是坐骨神經(jīng)的傳導速度。

    記錄點:踇展肌 (足 )。

    參考點:踇展肌靠 趾外側(cè)的肌腱。

    刺激點:①踝部;②腘窩;③大腿臀橫線下。

    觀察指標:遠端潛伏期(DML)、各個部位的CMAP波幅、波形以及通過計算的各個節(jié)段的MCV。

    觀察指標中,踝部到腘窩是脛神經(jīng)的傳導速度,在腘窩到大腿臀橫線下段才是坐骨神經(jīng)脛神經(jīng)分支的傳導速度。此時要注意的是,如果僅有脛神經(jīng)的遠端損傷,用該方法檢查的坐骨神經(jīng)一段的CMAP波形就會受影響,傳導速度影響較少。要注意分析哪一段的損傷為主。必要時要結(jié)合其他方法坐骨神經(jīng)的檢查方法。

    (3)坐骨神經(jīng)腓神經(jīng)分支的檢查方法(在趾短伸肌記錄)

    檢查方法:檢查腓神經(jīng)的同時,延伸刺激腘窩和臀橫線下兩個刺激點,計算其兩點間的傳導速度就是坐骨神經(jīng)的傳導速度。

    記錄點:趾短伸肌。

    參考點:趾短伸肌靠足外側(cè)遠端的肌腱。

    刺激點:①足背側(cè)踝部;②腓骨小頭下;③腘窩;④大腿臀橫線下。

    觀察指標:遠端潛伏期(DML)、各個部位的CMAP波幅、波形以及通過計算的各個節(jié)段的MCV。

    觀察指標中,足背側(cè)踝部-腓骨小頭下-腘窩是腓神經(jīng)的傳導速度,在腘窩到大腿臀橫線下段才是坐骨神經(jīng)腓神經(jīng)分支的傳導速度。此時要注意的是,如果有腓神經(jīng)的遠端損傷,用該方法檢查的坐骨神經(jīng)一段的CMAP波形就會受影響,傳導速度影響較少。要注意分析,分清是哪一段的損傷為主。必要時要結(jié)合其他方法坐骨神經(jīng)的檢查方法。

    四、腦神經(jīng)和其他部位神經(jīng)運動傳導速度的具體檢查方法

    (一)面神經(jīng)MCV的檢查方法

    記錄點:

    (1)額肌,參考點:在記錄點靠內(nèi)側(cè)的2~3cm左右的同側(cè)額部。

    (2)眼輪匝肌的上或下眼眶處,參考點:在眼輪匝肌同側(cè)的眼睛內(nèi)側(cè)。

    (3)鼻肌的同側(cè)鼻翼上部,參考點:鼻根。

    (4)口輪匝肌的口角處,參考點:在同側(cè)口的上唇或下唇。

    刺激點:耳緣下和耳屏前的交界(圖4-16)。

    圖4-16 面神經(jīng)的檢查部位

    圖4-17 副神經(jīng)MCV的檢查方法

    觀察指標:潛伏期、CMAP波幅。

    因為斜方肌的記錄范圍較大,刺激點相對因人而異,判斷潛伏期和CMAP波幅要參考對側(cè)的同樣位置的檢查,進行對照才有臨床價值。

    (三)膈神經(jīng)MCV的檢查方法

    記錄點方法A:記錄電極在第七肋間。參考點:在第八肋間。

    記錄點方法B:記錄電極在劍突下。參考點:在同側(cè)腋前第8肋間。

    刺激點:在平甲狀軟骨上的胸鎖乳突肌后緣 (圖 4-18)。

    觀察指標:每個部位的潛伏期、各個部位的CMAP波幅。

    面神經(jīng)的檢查注意點:一是多記錄點的記錄檢查,二是對側(cè)要用同樣的記錄點做對照檢查。正常人每一側(cè)面神經(jīng)的各個部位的CMAP波幅和伏期彼此都不同,沒有可比性,只有和對側(cè)相應(yīng)區(qū)CMAP的比較才有臨床價值。

    (二)副神經(jīng)MCV的檢查方法

    記錄點:斜方肌的肌腹。參考點:在斜方肌靠近肩峰內(nèi)側(cè)的肌腱處。

    刺激點:胸鎖乳突肌的中部后緣(圖4-17)。

    圖4-18 膈神經(jīng)MCV的檢查方法

    觀察指標:潛伏期、CMAP波幅。

    膈神經(jīng)是難記錄的MCV,多在檢查呼吸功能障礙與神經(jīng)和肌肉病變有關(guān)時選用檢查。不僅檢查時要注意調(diào)整記錄和刺激點,判斷是也要注意潛伏期和CMAP波幅要參考健側(cè)的同樣位置的檢查,這樣進行對照才有臨床價值。

    (四)肩胛上神經(jīng)MGV的檢查方法

    記錄點:

    (1)在岡上肌的肌腹。參考點:在岡上肌的靠肩峰的內(nèi)側(cè)肌腱。

    (2)在岡下肌的肌腹。參考點:在岡下肌靠下的肌腱。

    刺激點:在平甲狀軟骨上的胸鎖乳突肌后緣(圖4-19)。

    觀察指標:潛伏期、CMAP波幅。

    圖4-19 肩胛上神經(jīng)MCV的檢查方法

    肩胛上神經(jīng)的記錄和刺激的位置變化較大,不僅檢查時要注意調(diào)整記錄和刺激點,判斷也要注意潛伏期和CMAP波幅要參考健側(cè)同樣位置的檢查,這樣進行對照才有臨床價值。

    (五)肩胛背神經(jīng)MCV的檢查方法

    記錄點:菱形肌(肩胛下角內(nèi)側(cè)緣)參考點:在近肩胛骨的內(nèi)下角。

    刺激點:在Erb點(鎖骨內(nèi)1/3上方的2cm)(圖4-20)。

    圖4-20 肩胛背神經(jīng)MCV的檢查方法(背面觀)

    觀察指標:潛伏期、CMAP波幅。

    肩胛背神經(jīng)的刺激的位置變化較大,記錄點和刺激點的位置變化較大,不僅檢查時要注意調(diào)整記錄和激點,判斷時也要注意潛伏期和CMAP波幅要參考健側(cè)的同樣位置的檢查,這樣進行對照才有臨床價值。

    (六)胸長神經(jīng)MCV檢查方法

    記錄點:在腑中線平乳頭部。參考點:在記錄點的靠近乳頭外側(cè)的位置。

    刺激點:分別在頸部Erb點和腋窩部(圖4-21)。

    圖4-21 胸長神經(jīng)MCV的檢查方法

    觀察指標:潛伏期、CMAP波幅。

    胸長神經(jīng)的記錄和刺激的位置變化較大,腋窩刺激較不適,檢查時要注意調(diào)整記錄和刺激點,判斷時也要注意潛伏素期和CMAP波幅要參考健側(cè)的同樣位置的檢查,這樣進行對照才有臨床價值。

    五、運動傳導速度指標的臨床意義

    (一)遠端潛伏期

    遠端潛伏期(DML):提示最遠端的刺激點到記錄點之間的神經(jīng)傳導速度。其延長提示有刺激點到遠端記錄點的神經(jīng)病變,要注意手足的溫度過低時,該值會延長,應(yīng)該給手足部升溫后再測為準。

    (二)運動傳導速度的波幅

    運動傳導速度波幅(CMAP):各個刺激部位的CMAP波幅的降低和波形的改變,提示了降低的節(jié)段有神經(jīng)損傷,以軸索的損傷為主。CMAP波幅降低50%以上并且波形有離散為異常及傳導速度減慢提示有神經(jīng)傳導阻滯(圖4-22)。

    圖4-22 節(jié)段性傳導阻滯

    (三)運動傳導速度

    運動傳導速度(MCV):某節(jié)段MCV的減慢提示該節(jié)段有神經(jīng)的損傷,明顯減慢提示以髓鞘損傷為主。一般上肢的MCV<40m/s、下肢的MCV<30m/s要高度懷疑髓鞘的損傷。

    (四)病程的時間

    盡管病程的時間不是檢查中的物理量,但是在診斷中要考慮神經(jīng)損傷的時間。在近端神經(jīng)損傷的4~7天,一般遠端神經(jīng)的MCV不會顯示出異常。在近端神經(jīng)斷傷后的第二階段后,遠端的CMAP才會逐漸降低直到消失。但是如果是近端神經(jīng)失用性損傷后先為CMAP波幅降低,經(jīng)過動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)CMAP波幅會逐漸的回升,說明神經(jīng)是在逐漸恢復中。

    (五)正常值的理解

    要考慮到各個神經(jīng)的MCV的正常值在人群中的正態(tài)分布,各年齡段的最大值和最小值之間的差異可以>50%,因此最好對部分個體的神經(jīng)用對側(cè)(健側(cè))同樣點做正常值的對照。

    六、運動傳導速度檢查的注意點

    (一)檢查范圍的選擇

    本書雖然介紹了常見神經(jīng)各個節(jié)段傳導速度的檢查方法,但不是每次檢查中每條神經(jīng)的每個節(jié)段都需要檢查,要根據(jù)損傷的部位進行檢查。例如一個前臂在正中神經(jīng)行走部位有刀傷的中年人,可以不僅僅有刀傷,還可能伴有頸椎病所致的近端的神經(jīng)根的損傷。此時來鑒定,法醫(yī)僅僅需要了解刀傷對機體功能的影響,而不需要了解頸椎病的病情,此時肌電圖醫(yī)生在了解了法醫(yī)的目的后,就不要對近端的神經(jīng)損傷加以定位,避免鑒定結(jié)果出來,不懂肌電圖診斷結(jié)果的鑒定者會提出份外的要求,不利于法醫(yī)的處理。

    (二)靈活的節(jié)段檢查方法

    上述介紹的方法都是常規(guī)的檢查,在一些特殊的病例中要做特殊的增減方法。例如,對前臂的刀傷,可以增加在跨刀傷的傷口上下做節(jié)段檢查,而非在書中介紹的固定檢查點檢查。又如,遠端腓神經(jīng)的MCV在踝部不能引出CMAP;當然一般在腓骨小頭的記錄點也不會引出CMAP,此時就需要了解腓神經(jīng)的近端是否受損的情況,是否和受傷部位有關(guān),就要在脛前肌等腓神經(jīng)支配的近端肌肉記錄-腓骨小頭刺激檢查。檢查中檢查醫(yī)生要根據(jù)肌電圖檢查的方法,不違背其原理的基礎(chǔ)上,為了診斷完整而自由組合。

    (三)正確的記錄點

    正確的記錄點很重要,在第一刺激點(最接近記錄點)刺激時,記錄點一定要在肌腹。方法是先讓被檢者收縮該肌肉,不配合者,要醫(yī)生幫助其做被動的收縮動作觀察肌腹。收縮后觀察到該肌肉的形狀后,要在肌腹的最高點安裝記錄電極,然后在肌肉的遠端的肌腱的位置安裝參考電極。在肌肉完全萎縮的情況下,就要憑對側(cè)或相應(yīng)的解剖位置確定電極安放位置,或換個該神經(jīng)支配的其他肌肉做記錄點。觀察在電刺激時,是否引起該肌肉收縮,再適當調(diào)整記錄電極的位置,記錄到最大CMAP波幅點,固定記錄點和參考點。

    (四)固定第一刺激點

    在同一神經(jīng)第一個刺激點為了獲得最大的CMAP波幅要在記錄點多移動測試,一旦在第一點測試到最大的CMAP波幅后就要固定該記錄點,在以后各個節(jié)段的刺激點刺激時就不能再隨意移動記錄點,以免會人為產(chǎn)生各個節(jié)段的CMAP波幅的形狀不一、波幅變化。

    (五)肌肉萎縮的判斷

    肌肉萎縮有兩種,一種是神經(jīng)受損后肌肉失營養(yǎng)導致肌肉萎縮,這樣的記錄CMAP波幅的降低,有臨床的價值;另一種的是失用性肌肉萎縮,記錄的 CMAP波幅就只能參考,因為會有波幅的降低,要結(jié)合臨床和其他電生理檢查的實際情況判斷。在電生理的記錄指標中,潛伏期的臨床意義較波幅的可靠。筆者曾經(jīng)遇到一個阿訇來檢查,在左腳的趾短伸肌處發(fā)現(xiàn)肌萎縮明顯,但是沒有針極肌電圖等的支持有左側(cè)腓神經(jīng)的損傷,問了其習慣才知道他需每天打坐講經(jīng),可能常年左腳外側(cè)面的壓迫導致這塊肌肉萎縮,其實并沒有神經(jīng)的損傷。

    (六)確定CMAP波的起始點

    確定CMAP波幅的起始點是確定正確DML的首要因素,也是確定MCV正確的必要前提。一條神經(jīng)的各個節(jié)段的CMAP波幅形狀要基本相同,沒有明顯的波幅差,起始點也是基本相同。一般各個節(jié)段的CMAP波幅差在20%以內(nèi),波寬基本正常,起始點要在波的開始的轉(zhuǎn)折點定。要注意的是,各個實驗室用的數(shù)據(jù)是在相對固定的記錄-第一刺激點的距離。如正中神經(jīng),本實驗室是固定在8cm。只有固定第一刺激點至記錄點的距離,遠端潛伏期的正常值才可利用。

    (七)影響CMAP波形的因素

    如果出現(xiàn)形態(tài)不一,首先要排除各種可能誤差的因素,再考慮是病理性改變,不能肯定的時候,最好此時在對側(cè)同一記錄點和刺激點做比照判斷。如正中神經(jīng)損傷時,在腕部引不出大的CMAP波幅,就不自覺的加大刺激電流量,會導致腕部尺神經(jīng)支配肌肉收縮,在拇展肌的記錄位置也是可以記錄到。上肢的很多神經(jīng)都是在Erb點和腋點做刺激,容易誘發(fā)了多條神經(jīng)的復合動作電位,波形容易變異和放大,所以建議刺激電位調(diào)大時一定要慎重觀察波形變大的過程。

    在記錄CMAP波幅時,如果發(fā)現(xiàn)起始點的下降時間長的正相,要考慮記錄點離動作電位的發(fā)生源較遠,就是容積傳導的時間過長,此時就要用調(diào)整記錄電極的位置采改變CMAP波形。直到出現(xiàn)下降時間盡量縮短為止(圖4-23)。

    (八)確定波幅的大小

    如若CMAP節(jié)段的波幅降低近50%左右,一定要在該節(jié)段刺激點反復尋找,重復檢查都是波幅降低,才可以肯定不是因為技術(shù)手法造成的波幅降低。

    圖4-23 肌肉記錄點在肌腹不同的位置的結(jié)果

    (九)刺激節(jié)段的距離

    在每條神經(jīng)做各個節(jié)段刺激檢查的時候要注意,各個節(jié)段之間的距離差最好要>10cm。距離越長人為測量誤差越小。但是在傷口上下沒有條件大距離時,要注意精確測量。測量長距離時,要按照神經(jīng)在體內(nèi)的行走路徑體表測量。在關(guān)節(jié)彎曲的時候,也要彎曲著量,不能將量尺拉直量直線距離。

    (十)神經(jīng)結(jié)構(gòu)的變異處理方法

    注意刺激點要在解剖位置的神經(jīng)干上刺激,有時要考慮到神經(jīng)解剖位置的變異,要逐漸移動刺激位置尋找適合的刺激點,如正中神經(jīng)和尺神經(jīng)在前臂有人有交通纖維;趾短伸肌多數(shù)是由腓深神經(jīng)支配的,但是少量是由腓淺神經(jīng)分支來支配的,在小腿前踝不能引出CMAP波幅時,在踝的外側(cè)再作尋找。

    (十一)溫度

    要注意患者的皮膚溫度要保持在3~32°C左右,皮溫降低會造成傳導速度的減慢;要注意雙側(cè)的溫度要一致,特別是損傷一側(cè)肢體的血液循環(huán)差,往往溫度較低,注意升溫處理后再檢查。

    (十二)條件的設(shè)置

    適當選擇靈敏度和分析時間,設(shè)備出廠的默認設(shè)置是表示最常用的,例如,在某些病理情況下,波形可能有更長的潛伏期,超出了默認的設(shè)置。必要時檢查并改變測量設(shè)置。應(yīng)當避免使用交流干擾濾波器,因它會顯著扭曲上述電位。最好的方法是發(fā)現(xiàn)干擾源。

    (十三)結(jié)果的描述

    有時在檢查時CMAP波幅過小,不能判斷是否是波形未引出時,要詳細在報告中描述檢查的過程:如記錄/刺激點、重復檢查數(shù)次都是同一結(jié)果,不確定時報現(xiàn)象而不要輕易報診斷,供法醫(yī)判斷。

    第三節(jié) 感覺傳導速度

    感覺神經(jīng)傳導速度(sensory conduction velocity,SCV)的檢查可以用順向法和逆向法檢查。順向法是在感覺神經(jīng)的遠端給予刺激,在感覺神經(jīng)干的近端給予記錄(與感覺傳導通路的路徑和方向一致,故名順向法)(圖4-24)。逆向法是在感覺神經(jīng)的近端給予刺激,在感覺神經(jīng)的遠端給予記錄(圖4-25)。

    一、順向法和逆向法的優(yōu)缺點

    1.順向法的波形記錄到的感覺神經(jīng)動作電位(sensory never action potential,SNAP)波幅較逆向法的小。是因為遠端記錄點的感覺神經(jīng)更加靠近表面的記錄電極。

    2.由于有些神經(jīng)和同名的運動神經(jīng)路徑一致,有的神經(jīng)的逆向法會引起運動神經(jīng)的誘發(fā),成為混合神經(jīng)電位,波形較難辨認,基線較不穩(wěn)定。

    3.逆向法的檢出率高,建議用逆向法檢查較方便。

    4.用逆向法可以和MCV一樣做節(jié)段性的SCV檢查,但是,隨著離記錄點的距離增加,SNAP波幅在逐漸降低。

    國際上各個地區(qū)用逆向法的檢查方法較多,是因為逆向法容易引出SNAP,并且波幅相對較高,推薦使用。

    二、SCV的共同點

    (一)刺激的方法

    用多次刺激的平均疊加方法引出最大SNAP波幅的電刺激量,再增加20%的平均疊加電刺激,記錄SNAP波形。不改變刺激強度,再進行二次檢查法獲得最高波幅的SNAP。

    (二)觀察指標

    1.感覺傳導速度(SCV)

    SCV(m/s)=距離(mm)/潛伏期(ms)

    某節(jié)段MCV的減慢和遠端潛伏期延長均提示該節(jié)段有神經(jīng)的損傷。SCV的計算方法和MCV遠端有點不同,因為SCV的記錄點一刺激點之間都是在神經(jīng)干上進行,都是相同的介質(zhì),其減慢的意義相同。

    2. SNAP波幅(μV)與健側(cè)比較降低50%有臨床意義。波幅的減低一般反映了神經(jīng)軸索的缺失,波幅的降低程度和神經(jīng)缺失的程度成正比。但是SNAP波幅的臨床意義較SCV的意義低。

    3.參考點 所有SCV的參考點都在記錄點的遠端2~3cm左右。距離過短 SNAP的波幅引出較小。

    4.地線 都是在記錄點和刺激點之間安放。

    三、SCV的測定方法

    主要介紹常見神經(jīng)的SCV的各點的測定方法和常規(guī)方法(非節(jié)段,圖4-24)。

    圖4-24 尺神經(jīng)的SCV順向檢查法和平均疊加結(jié)果

    (一)上肢的感覺傳導速度

    1.正中神經(jīng)的SCV的檢查方法

    (1)順向法

    記錄點:①掌心;②腕橫線正中位;③腕橫線正中位上(肘和腋部較難記錄到)。

    刺激點:①拇指;②食指;③中指;④掌。

    (2)逆向法

    記錄點:①拇指;②食指;③中指;④掌。

    刺激點:①掌心;②腕橫線正中;③掌面尺側(cè)肘部;④上臂內(nèi)側(cè)腋下5cm左右[圖4-25(1)]。

    (注意:正中神經(jīng)感覺神經(jīng)的順向法便于腕分別到手的各個部位做SCV;逆向法便于在指-腕-肘-腋做節(jié)段性檢查定位。兩種方法各有優(yōu)點。在實際應(yīng)用中要根據(jù)病情需要靈活選擇。)

    圖4-25(1) 正中神經(jīng)SCV的逆向法檢查(中指記錄)

    圖4-25(2) 正中神經(jīng)SCV逆向法檢查結(jié)果

    2.尺神經(jīng)的SCV檢查方法

    (1)順向法

    記錄點:①掌心;②尺側(cè)腕橫線;③尺側(cè)腕橫線上(肘和腋部較難記錄到)。

    刺激點:①小指的掌側(cè)和背側(cè);②尺側(cè)掌;③無名指。

    (2)逆向法

    記錄點(圖4-26):①小指的掌側(cè)和背側(cè);②無名指。

    圖4-26 尺神經(jīng)SCV的逆向檢查方法(小指記錄)

    刺激點:①尺側(cè)掌;②尺側(cè)腕橫線上;③背面尺側(cè)肘下;④肘點、肘上;⑤上臂內(nèi)側(cè)腋下5cm左右(近端的SNAP波幅降低;較難記錄)。

    (注意:尺神經(jīng)感覺神經(jīng)的順向法便于腕分別到手尺側(cè)1個半指做SCV;逆向法便于在指-腕-肘上-肘下腋做節(jié)段性檢查定位。兩種方法各有優(yōu)點。在實際應(yīng)用中要根據(jù)病情需要靈活選擇。)

    3.橈神經(jīng)的SCV的檢查方法

    (1)順向法

    記錄點:在橈側(cè)的前臂中下部。刺激點:在拇指的背側(cè)。

    (2)逆向法

    記錄點(圖4-27):在拇指的背側(cè)。

    圖4-27 橈神經(jīng)SCV的逆向檢查方法

    刺激點:①在前臂橈側(cè)的中部、②橈側(cè)的肘部。

    (注意:橈神經(jīng)用逆向法較多,SNAP波幅較高很好辨認,但是刺激位置個體差距較大,要耐心尋找,沒有引出SNAP波幅時尤其要注意辨別是否是技術(shù)問題。)

    4.前臂外側(cè)皮神經(jīng)SCV

    逆向法:

    記錄點:前臂橈側(cè)中點。

    刺激點:在肘橫紋上的肱二頭肌腱外側(cè)(圖4-28)。

    圖4-28 前臂外側(cè)皮神經(jīng)SCV的逆向檢查方法

    (2)逆向法

    記錄點:①在足底拇趾側(cè);②足底小趾側(cè)。刺激點:在踝的內(nèi)后側(cè)[圖4-30(1)]

    (注意:前臂外側(cè)皮神經(jīng)是純感覺神經(jīng),由C6神經(jīng)根發(fā)出,來源于肌皮神經(jīng)的分支。正常人該神經(jīng)的SNAP波幅較小,要注意觀察,左右同樣位置對照。)

    5.前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的SCV

    逆向法:

    記錄點:前臂尺側(cè)中點。

    刺激點:在肘橫紋線的尺側(cè)上方(圖4-29)。

    圖4-29 前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)SCV的逆向檢查方法

    圖4-30(1) 脛神經(jīng)的SCV的逆向檢查方法

    (注意:該方法的逆向法很容易誘發(fā)運動的波幅,一般是在運動波幅前的一個小波是該神經(jīng)的SNAP波幅,圖4-30(2),注意辨認。足底角質(zhì)層厚的人,該神經(jīng)的SNAP波幅很難引出,為生理性消失,和病理的改變注意鑒別。)

    (注意:前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)是純感覺神經(jīng),由C8~T1,神經(jīng)根發(fā)出,直接起源于臂叢神經(jīng)內(nèi)側(cè)束。該神經(jīng)的SNAP波幅較小,要注意觀察,左右同樣位置對照。)

    6.腋神經(jīng)的SCV

    逆向法:

    記錄點:三角肌。

    刺激點:在頸部Erb點刺激。

    (注意:該方法不是所有被檢者都能被檢出,較少應(yīng)用。根據(jù)傷情適當選用,同時需要左右對照。)

    (二)下肢的感覺傳導速度

    1.脛神經(jīng)的SCV的檢查方法(足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)/足底外側(cè)神經(jīng))

    (1)順向法

    記錄點:在踝的內(nèi)后側(cè)。

    刺激點:①在足底拇趾側(cè);②足底小趾側(cè)。

    圖4-30(2) 脛神經(jīng)的SCV逆向檢查的SNAP波幅

    2.腓淺神經(jīng)SCV的檢查方法

    逆向法:

    記錄點:踝到足背。

    刺激點:①小腿的外側(cè)中1/2;②腓骨小頭下;③腓骨小頭上(較難引出,很少應(yīng)用)(圖4-31)

    圖4-31 腓淺神經(jīng)SCV的逆向檢查方法

    (注意:順向法較少用,很難引出。)

    3.腓腸神經(jīng)的SCV檢查方法

    逆向法:

    記錄點:在足的外踝后側(cè)。

    刺激點:小腿后側(cè)中下1/2~1/3處(圖4-32)。

    圖4-32 腓腸神經(jīng)的SCV 逆向檢查方法

    (注意:順向法較少用,逆向法很容易檢查,下肢感覺神經(jīng)損傷最常檢查的神經(jīng)。)

    4.隱神經(jīng)SCV的檢查方法

    (1)順向法

    記錄點:小腿內(nèi)側(cè)中間的中下1/2~1/3處。

    刺激點:足內(nèi)踝和脛前肌肌腱之間。

    (2)逆向法

    記錄點:足內(nèi)踝和脛前肌肌腱之間。

    刺激點:小腿內(nèi)側(cè)的中下1/2~1/3處(圖4-33)。

    圖4-33 隱神經(jīng)SCV的逆向檢查方法

    (注意:隱神經(jīng)的SNAP波幅較小,近端難引出要反復觀察,雙側(cè)對照。)

    5.股外側(cè)皮神經(jīng)的SCV檢查

    逆向法:

    記錄點:大腿外側(cè)中上1/2-1/3處。

    刺激點:髂前上棘的腹股溝處(圖4-34)。

    圖4-34 股外側(cè)皮神經(jīng)SCV的逆向檢查方法

    (刺激點和記錄點要注意分別調(diào)整,檢查范圍較大,要注意雙側(cè)對照。)

    (三)腦神經(jīng)的SCV的檢查方法

    1.三叉神經(jīng)的SCV檢查方法

    逆向法:

    記錄點:分別是額區(qū)、眶下區(qū)、口唇區(qū)(或相應(yīng)的面部區(qū)域)。

    刺激點:在耳緣前(圖4-35)。

    圖4-35 三叉神經(jīng)的SCV檢查方法

    (注意:三叉神經(jīng)的SCV波幅較小,波形有變異,傳導度較慢,在30~40m/s左右,因此要是在同等刺激位置和記錄位置左右做對照進行判斷,如果是雙側(cè)三叉神經(jīng)受損,診斷慎重。)

    2.耳大神經(jīng)的SCV的檢查

    逆向法:

    記錄點:在耳廓背后的2cm外(圖4-36)。

    圖4-36 耳大神經(jīng)SCV的檢查方法

    刺激點:在胸鎖乳突肌外緣。

    (注意:由C2~C3的纖維組成。為純感覺神經(jīng),分布在耳后較難檢查,用逆向法容易檢出,檢查的距離保持在10cm左右較準確。)

    (四)感覺傳導速度檢查的注意點

    l.正確的記錄點和刺激點很重要 感覺神經(jīng)纖維都有一定的分布范圍,所以不論是逆向法或者是順向法,記錄和刺激的部位都是在被檢查神經(jīng)的分布范圍內(nèi),如果不在神經(jīng)范圍之內(nèi),就容易得出SNAP波幅未引出的錯誤結(jié)論,因此在檢查的時候要考慮到神經(jīng)分布范圍的變異性,要在解剖位置附近多處移動記錄點和刺激點尋找,不可輕易下SNAP波幅未引出的結(jié)論。

    2.電刺激量的控制 有些神經(jīng)和同名的運動神經(jīng)路徑一致,有的神經(jīng)的逆向法SCV檢查會引起運動神經(jīng)的誘發(fā),成為混合神經(jīng)電位,所以一般是用多次疊加的方法逐漸增加刺激的電流量,一般在0.1ms,20mA以內(nèi)就可以引出CMAP前一個最早的波幅,電刺激的量在SCV檢查中要控制,千萬不能過大。

    3.SNAP波幅要有重復性 在檢查中被檢神經(jīng)中SNAP波幅要比CMAP的波幅小很多,一定要不移位的重復檢查二次以上,因為電生理講究的是重復性的,要2次以上的同一個波形和潛伏期的SNAP才可以確認是該神經(jīng)的SNAP。特別是一些較近端的神經(jīng)SNAP波幅更加小,如三叉神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)等較難確定SNAP波幅時,一定要多次重復的檢查才可以確認。

    4.健側(cè)對照檢查 有些難以檢查神經(jīng)的SNAP波幅的判斷有疑惑或沒有明確的參考值時,建議要用同樣的方法和記錄/刺激位置(距離也一樣)的前提,在對側(cè)同名神經(jīng)做同樣的檢查,以幫助判斷其準確性。在司法鑒定檢查中,對一條神經(jīng)的檢查沒有引出的結(jié)論,一定要慎重,關(guān)系到對被檢者病情程度的判斷。

    5.SNAP波幅大小的判斷 同樣的方法雙側(cè)神經(jīng)的SNAP比較才有意義。但是不同檢查方法之間的SNAP波幅是沒有可比性的。順向法SCV檢查的 SNAP波幅要較逆向法的低,不易誘發(fā)出波形;逆向法的SCV檢查的波幅比較高,波形也好引出,就是容易引出其他無關(guān)的波。兩種方法各有利弊,相同方法才可比較波幅大?。ㄒ妶D3-3)。

    6.結(jié)果的描述 在檢查有困難的情況下,在檢查報告中,詳細描述檢查過程:檢查的記錄點/刺激點和重復檢查的次數(shù),供法醫(yī)參考結(jié)論。

    (未完待續(xù))

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