• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    臨床藥師參與腫瘤患者化療后4級骨髓抑制診療的藥學(xué)實踐

    2015-12-02 04:24:10鄭寒蕊周繼陶龔巧燕
    腫瘤預(yù)防與治療 2015年6期
    關(guān)鍵詞:白細(xì)胞骨髓藥師

    鄭寒蕊,周繼陶,龔巧燕,徐 珽△

    (1.四川大學(xué)華西醫(yī)院臨床藥學(xué)部,成都610041;2.四川大學(xué)華西醫(yī)院腫瘤中心,成都610041)

    骨髓抑制是腫瘤化療常見的毒性反應(yīng),幾乎所有的化療藥均可導(dǎo)致不同程度的骨髓抑制。根據(jù)美國癌癥研究所不良事件通用毒性標(biāo)準(zhǔn)(NCI-CTCAE 4.0),骨髓抑制按程度可分為1~4級:1級:白細(xì)胞(3.0~3.9)×109/L,血紅蛋白 100g/L~ 正常值下限,血小板(75~99)×109/L;2級:白細(xì)胞(2.0~2.9)×109/L,血紅蛋白 80~100g/L,血小板(50~74)×109/L;3級:白細(xì)胞(1.0~1.9)×109/L,血紅蛋白<80 g/L,血小板(25~49)×109/L;4級:白細(xì)胞<1.0×109/L,危及生命的貧血,血小板<25×109/L;此外,若出現(xiàn)貧血導(dǎo)致死亡,為5級貧血,而白細(xì)胞和血小板減少沒有5級。一旦發(fā)生3級以上的骨髓抑制,可導(dǎo)致腫瘤患者合并感染、出血,嚴(yán)重時危及生命,同時延緩化療的進(jìn)程,從而影響患者預(yù)后。骨髓抑制的處理中往往需要應(yīng)用到較多藥物,而腫瘤患者常合并體能狀態(tài)下降、免疫功能低下、器官功能不全等,需要周密設(shè)計個體化的藥物治療方案,充分考慮藥物之間的相互作用,同時盡量規(guī)避藥物導(dǎo)致的不良反應(yīng)等,因此,重度骨髓抑制的臨床處置迫切需要臨床藥師的積極參與。

    臨床藥師從20世紀(jì)60年代開始出現(xiàn),隨后在國外尤其在美國才蓬勃開展起來,但是在中國,這一專業(yè)尚在起步階段,臨床藥師提供藥學(xué)服務(wù)的實踐過程還有待優(yōu)化。在腫瘤科臨床工作中,臨床藥師需要探索應(yīng)該如何利用專業(yè)知識協(xié)助制定藥物治療方案以幫助醫(yī)生處理重度骨髓抑制,現(xiàn)就1例臨床藥師積極參與腫瘤患者化療后發(fā)生Ⅳ級骨髓抑制的診療實踐總結(jié)如下:

    1 臨床資料

    患者,女,53歲,身高 158cm,體重 60kg,體表面積1.580m2。因反酸、噯氣3個月,加重伴空腹時腹痛1月,于2013年11月在四川大學(xué)華西醫(yī)院門診行胃鏡示:胃體潰瘍,性質(zhì)?胃底多發(fā)小息肉;慢性淺表性胃竇炎伴糜爛。病理活檢示:腺癌。術(shù)前檢查明確“乙肝小三陽”。2013年12月19日在四川大學(xué)華西醫(yī)院胃腸外科全麻下行“根治性全胃切除+D2淋巴結(jié)清掃術(shù)”。術(shù)中情況:腹腔內(nèi)無腹水,腹腔及盆底未及異常,肝臟膽囊胰腺脾臟及大小腸均未見異常。胃體小彎側(cè)捫及5cm×5cm×4cm大小腫塊,侵出漿膜,累及小網(wǎng)膜致糾結(jié)攣縮。胃周見散發(fā)淋巴結(jié),以3、7、9組為著,平均直徑約0.4cm。清掃胃周淋巴結(jié),行全胃切除。術(shù)中將食道及十二指腸切緣送冰凍活檢均未見腫瘤累及。剖視切除標(biāo)本見:胃體中份小彎側(cè)騎跨式陳舊性潰瘍,約4cm×4cm×0.8cm大小,全層侵出漿膜,潰瘍硬韌,與胃鏡一致。手術(shù)順利,術(shù)后病檢結(jié)果:胃低-中分化腺癌,侵及漿膜下結(jié)締組織,可見神經(jīng)侵犯。送檢之淋巴結(jié)7/30枚查見癌轉(zhuǎn)移。免疫組化染色:Her-2(+)。2014年2月入住四川大學(xué)華西醫(yī)院腫瘤中心,復(fù)查胸腹部CT未見明顯的腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移征象。經(jīng)全科醫(yī)師和藥師討論,并經(jīng)患者及家屬知情同意,從2014年2月20日開始SOX方案化療,具體為奧沙利鉑 200mg,ivgtt,d1,替奧吉膠囊 50mg,bid,po,d1~14,每3周重復(fù)。第1~4周期化療中出現(xiàn)白細(xì)胞及血小板1~2級減少,對癥處理后恢復(fù);第5周期患者出現(xiàn)3級白細(xì)胞減少,予奧沙利鉑減量至180mg。2014年9月完成第8周期化療,全程化療順利結(jié)束。在隨訪過程中,2014年10月復(fù)查血常規(guī):血紅蛋白:117g/L,血小板23×109/L,白細(xì)胞計數(shù)2.71×109/L。患者至血液科門診就診,使用口服藥物(具體不詳)治療無明顯好轉(zhuǎn),而且出現(xiàn)牙齦出血和皮膚瘀斑,血小板計數(shù)進(jìn)行性下降。2014年12月31日入住腫瘤科治療。查體:貧血貌,ECOG PS 0分,四肢皮膚散在瘀斑。輔助檢查:血紅蛋白:71g/L,血小板 7 ×109/L,白細(xì)胞計數(shù) 2.57 ×109/L。骨髓涂片:骨髓增生活躍,粒系占51%,紅系占19.5%,全片查見巨核細(xì)胞約5個,散在血小板可見。骨髓活檢病理報告:(骨髓)造血與脂肪組織之比約為1:5,粒紅比約為6:1,以分葉核粒細(xì)胞為主(MPO+),巨核細(xì)胞偶見,三系細(xì)胞形態(tài)未見明顯異常。網(wǎng)狀纖維不增加。骨髓造血細(xì)胞增生明顯低下,尤以紅系和巨核系為甚,未見腫瘤浸潤?;颊呷朐涸\斷:1、胃體低中分化腺癌(T3N3aM0 IIIB期)術(shù)后化療后;2、化療后骨髓抑制(4級血小板減少癥);3、化療后骨髓抑制(3級貧血);4、化療后骨髓抑制(2級白細(xì)胞減少癥)。

    2 患者藥物治療方案

    2.1 血小板減少的糾正

    化療所致血小板減少癥是指抗腫瘤化療藥物對骨髓產(chǎn)生抑制作用,尤其是對巨核細(xì)胞產(chǎn)生抑制作用,導(dǎo)致外周血中血小板計數(shù)低于100×109/L?;熕卵“鍦p少癥發(fā)生的關(guān)鍵因素是化療藥抑制巨核祖細(xì)胞的增殖,導(dǎo)致體內(nèi)血小板的減少[1]。

    2.1.1 輸注血小板 研究表明,對于成人多數(shù)實體瘤患者,當(dāng)血小板≤10×109/L時,需預(yù)防輸注血小板[2]。該患者入院時檢查血小板計數(shù)為7×109/L,而且患者有皮膚和牙齦出血,應(yīng)及時輸注血小板。藥師建議使用機器單采輻射血小板,是由單一供者提供,不易導(dǎo)致患者的過敏反應(yīng),并經(jīng)γ-射線輻照的血小板可以滅活具有免疫活性的淋巴細(xì)胞,減少輸血相關(guān)性移植物抗宿主病的發(fā)生。臨床藥師同時提醒護(hù)士,血小板取回后應(yīng)盡快輸注。但是,外源性血小板的壽命通常僅能維持72小時左右,而且反復(fù)輸入后患者體內(nèi)會產(chǎn)生抗體。因此,應(yīng)積極聯(lián)合藥物治療。

    2.1.2 重組人血小板生成素(rhTPO)rhTPO是一種造血生長因子,作用于骨髓造血干細(xì)胞,刺激巨核細(xì)胞的生長和分化,可減輕腫瘤患者化療后血小板下降的程度和縮短血小板減少的持續(xù)時間[3]。rhTPO的標(biāo)準(zhǔn)用法是皮下注射,劑量為300 U/d·kg-1,1天1次,我們根據(jù)該患者當(dāng)時的體重52kg計算,使用了15 000U。

    2.1.3 重組人白介素 -11(rhIL-11)rhIL-11是一種促血小板生長因子,可促進(jìn)骨髓內(nèi)造血細(xì)胞的增殖,誘導(dǎo)巨核細(xì)胞的分化和成熟,縮短其分化、成熟的時間,增加血小板的計數(shù),促進(jìn)血小板生成,從而增加外周血小板計數(shù)[4],減少化療導(dǎo)致血小板減少癥的持續(xù)時間,可用于實體瘤化療后3~4級血小板減少癥的治療。患者血小板7×109/L,需盡快治療,以防患者出現(xiàn)顱內(nèi)或內(nèi)臟出血等危及生命的情況。臨床藥師建議同時使用rhIL-11升血小板。rhIL-11劑量的計算:推薦劑量為25~50μg/kg,皮下注射,1天1次。根據(jù)體重我們使用了3mg,每日1次。

    2.2 貧血的糾正

    貧血指全身循環(huán)血液中紅細(xì)胞總量減少至正常值以下。腫瘤患者由于長期營養(yǎng)不良、免疫功能紊亂、機體利用鐵的能力下降等疾病原因,常常會合并貧血。同時,化療也可能導(dǎo)致腫瘤患者出現(xiàn)貧血[5]。腫瘤患者一旦發(fā)生貧血,腫瘤組織缺氧,會導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞對化療藥物的耐藥,使化療的療效降低[6]。

    2.2.1 鐵劑 患者3級貧血(Hb71g/L),需予鐵劑糾正貧血。補充鐵劑最方便的方法為口服鐵劑。多糖鐵復(fù)合物是有機鐵復(fù)合物,具有含鐵量高、水溶性高、吸收率高、對胃腸道刺激較少的特點。因此,臨床藥師建議選擇多糖鐵復(fù)合物膠囊。根據(jù)藥品說明書,多糖鐵復(fù)合物膠囊的用法為每日1次,每次300mg,口服,用大量溫水吞服。

    2.2.2 重組人促紅素注射液(rhEPO)rhEPO是重組體形式的促紅細(xì)胞生成素,可促進(jìn)紅系祖細(xì)胞的生存和增殖,是治療腫瘤相關(guān)貧血的主要手段。根據(jù)美國臨床腫瘤協(xié)會(ASCO)和美國血液學(xué)協(xié)會(ASH)制定的EPO在腫瘤患者的使用原則,EPO可用于化療相關(guān)的Hb≤10g/dl的患者[7]?;颊咧卸蓉氀?Hb71g/L),臨床藥師和醫(yī)師討論暫不予輸注紅細(xì)胞或全血,而采用EPO糾正貧血。根據(jù)EPO的說明書,EPO劑量和給藥方法為10 000 IU,皮下注射,1周3次。

    2.2.3 再造生血片 可作為貧血患者的輔助治療。再造生血片的劑量和給藥方法:口服,一次5片,一日3次。

    2.2.4 葉酸和維生素B12 全胃切除的患者還可能因為葉酸和維生素B12的吸收不足的而導(dǎo)致貧血。葉酸可參與核酸的合成、氨基酸的代謝,與正常紅細(xì)胞的形成密切相關(guān),維生素B12可提高葉酸在體內(nèi)的利用率。藥師建議醫(yī)師使用葉酸以及維生素B12作為貧血患者的輔助治療,根據(jù)說明書,葉酸每日3次,每次10mg,維生素 B12每日0.1mg,每日1次。

    2.3 白細(xì)胞減少的糾正

    當(dāng)外周血白細(xì)胞計數(shù)持續(xù)低于4.0×109/L以下時稱為白細(xì)胞減少癥。由于白細(xì)胞中的成分主要是中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞,尤以中性粒細(xì)胞為主,故在大多數(shù)情況下,白細(xì)胞減少主要表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞減少。當(dāng)中性粒細(xì)胞計數(shù)低于(1.5~1.8)×109/L時,稱為中性粒細(xì)胞減少癥。中性粒細(xì)胞減少癥的典型表現(xiàn)為頭暈、乏力、肢體酸軟、食欲減退、精神萎靡、發(fā)熱等。治療化療引起的中性粒細(xì)胞減少時應(yīng)該使用升白細(xì)胞藥物,如集落刺激因子。若發(fā)生3級以上粒細(xì)胞減少時需立即停止化療。

    重組人粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子(rh-GM-CSF)作用于造血細(xì)胞,可同時誘導(dǎo)粒細(xì)胞核巨噬細(xì)胞的增殖和分化,提升白細(xì)胞計數(shù)和血小板計數(shù),臨床藥師和臨床醫(yī)師商討后予患者rhGM-CSF治療。rhGM-CSF的給藥方法為皮下注射,劑量建議為3~10μg/kg·d-1。該患者目前體重52kg,因此使用rhGM-CSF的用量為150μg,每日注射1次。

    3 藥學(xué)服務(wù)過程

    3.1 療效監(jiān)護(hù)

    臨床藥師跟隨臨床醫(yī)師查房,共同商討藥物治療方案,重點了解病人病情,著重詢問有無頭暈、心悸、乏力、牙齦出血,有無鼻衄、便血、血尿及陰道出血,觀察患者瞼結(jié)膜、甲床顏色,查體時注意有無氣緊、心動過速、心舒期雜音,特別關(guān)注患者神志、感覺和運動的變化及呼吸節(jié)律的改變,警惕顱內(nèi)出血。建立患者藥歷,詳細(xì)記載患者用藥名稱、劑量、給藥方式和用藥時間等,并做好工作記錄。提醒臨床醫(yī)生每2~3天復(fù)查患者血常規(guī),記錄患者血紅蛋白、白細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)。因患者血小板計數(shù)為7×109/L,建議護(hù)士肌肉注射操作后,局部按壓5~10分鐘。同時詢問患者是否自行服用其他口服藥或保健品,叮囑患者避免同時使用可能導(dǎo)致血小板減少的藥物。

    3.2 不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)

    臨床藥師查房,詢問患者和家屬既往是否發(fā)生過藥物不良反應(yīng)。臨床藥師記錄患者使用的藥物,查閱說明書和文獻(xiàn),重點詢問藥物治療可能導(dǎo)致的不良反應(yīng),如多糖鐵復(fù)合物可能會導(dǎo)致患者惡心、嘔吐及便秘,rhGM-CSF可能引起的發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難、皮疹等。臨床藥師每天上下午分別查房,詢問患者用藥后是否產(chǎn)生不適,及時反饋給臨床醫(yī)師。入院后第二天患者訴服用多糖鐵復(fù)合物膠囊后胃部不適,建議患者可在飯后半小時后服用,并用大量溫開水吞服,以減少多糖鐵復(fù)合物對胃腸道的刺激。患者聽從建議,胃部不適癥狀明顯緩解。

    3.3 患者心理監(jiān)護(hù)

    針對患者對嚴(yán)重骨髓抑制的恐慌、急躁心理,及時與患者進(jìn)行了交流溝通,告知患者應(yīng)正確面對疾病,按時服藥,積極治療,保持良好的情緒狀態(tài)。臨床藥師在查房時特意告知患者服用多糖鐵復(fù)合物膠囊可能會導(dǎo)致大便變黑,緩解了該患者對胃腸道出血的擔(dān)憂。通過臨床藥師提供的個體化藥學(xué)服務(wù)咨詢,提高了患者服藥的依從性,使患者處于積極的心態(tài),安全地度過了骨髓抑制的高危時期。

    3.4 出院宣教

    患者白細(xì)胞計數(shù)逐步上升,但尚未恢復(fù)正常值,叮囑患者避免到人群聚集的地方并注意個人衛(wèi)生,避免感染。由于患者血小板減少,交代患者減少活動,避免增加腹壓的動作,注意通便和鎮(zhèn)咳;減少粘膜損傷的機會,進(jìn)軟食,禁止掏鼻挖耳等行為,禁止刷牙,用口腔護(hù)理代替。同時囑患者均衡營養(yǎng),加強蛋白質(zhì)和能量的攝入;每周復(fù)查血常規(guī),若病情變化,及時就診。

    4 患者病情轉(zhuǎn)歸

    經(jīng)上述積極治療,患者皮下和牙齦出血較治療前明顯好轉(zhuǎn),無發(fā)熱、疲乏等,復(fù)查血常規(guī)(2015-1-18)示:血紅蛋白84 g/L,血小板計數(shù)24×109/L,白細(xì)胞計數(shù)6.81×109/L?;颊哓氀鞍准?xì)胞減少較前好轉(zhuǎn),血小板的減少治療效果不明顯。臨床藥師查閱資料,和臨床醫(yī)師商討后建議患者使用艾曲泊帕(eltrombopag olamine,Promacta)治療。艾曲泊帕是人血小板生成素的非肽類小分子受體激動劑,與骨髓巨核細(xì)胞上的TPO受體的跨膜區(qū)結(jié)合,使細(xì)胞質(zhì)的酪氨酸激酶Janus2和酪氨酸激酶2活化,引起信號傳導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄活化因子5、MAPK、PI3K激酶磷酸化,誘導(dǎo)巨核細(xì)胞的增殖和分化,從而刺激血小板生成[8],可增加血小板減少癥難治患者的血小板計數(shù)[9]。患者因經(jīng)濟(jì)原因拒絕使用該藥物,臨床藥師與醫(yī)師商量后,給予患者門診繼續(xù)當(dāng)前方案治療(見表1),密切隨訪,患者血紅蛋白、血小板以及白細(xì)胞逐漸上升,無明顯不良反應(yīng),成功度過危險期。于2015年1月20日出院,門診密切隨訪,2015年9月1日復(fù)查血常規(guī),血紅蛋白:107g/L,血小板計數(shù)57×109/L,白細(xì)胞計數(shù)4.74×109/L。

    表1 患者門診治療藥物

    5 討論

    化療是腫瘤患者的常規(guī)治療方法,骨髓抑制是化療的常見毒性反應(yīng),其中最常見的是白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞減少,其次是血小板的減少,嚴(yán)重時血紅蛋白也會受到影響。骨髓抑制不僅會增加患者感染和出血風(fēng)險,且患者在化療過程中化療藥物需要減量甚至停藥,從而使患者治療費用增加,影響化療結(jié)果,降低患者生活質(zhì)量。

    該例患者在化療結(jié)束后出現(xiàn)4級血小板減少癥、3級貧血和2級白細(xì)胞減少癥。骨髓抑制的程度和持續(xù)時間與年齡、肝腎功能、化療藥物及劑量、放療等多種因素有關(guān)?;颊邽橹心昱裕文I功能正常,既往無放療史,腫瘤細(xì)胞未累及骨髓,骨髓抑制考慮為化療藥物有關(guān)?;颊呤褂玫幕熕幬餅樘婕獖W和奧沙利鉑,兩種化療藥聯(lián)用使骨髓抑制加重,且患者進(jìn)行了8周期的化療,隨著化療藥物累積劑量的增加,患者自身骨髓儲備能力下降,使患者在化療過程中骨髓抑制逐步加重,導(dǎo)致血小板計數(shù)恢復(fù)時間延長。患者出院后門診繼續(xù)治療,臨床藥師密切隨訪,患者的血小板計數(shù)逐步恢復(fù),可能與持續(xù)使用rhTPO和rhIL-11刺激造血干細(xì)胞的增殖,從而增加患者的骨髓儲備能力有關(guān),提示臨床藥師要注重出院宣教和對危重患者的隨訪,建立患者積極面對疾病的信心,督促患者門診繼續(xù)治療。

    經(jīng)過我們的積極治療,患者的血小板計數(shù)、白細(xì)胞計數(shù)和血紅蛋白逐步恢復(fù),成功度過危險期。從該例臨床藥師參與的重度骨髓抑制腫瘤患者的治療,可以體現(xiàn)出臨床藥師工作的重要性。臨床藥師參與患者的治療過程,對于貧血的治療,臨床藥師主動向醫(yī)師提出使用葉酸和維生素B12片。針對血小板減少,臨床藥師提醒醫(yī)師使用機器單采輻照血小板,不易導(dǎo)致患者的過敏反應(yīng),并減少輸血相關(guān)性移植物抗宿主病的發(fā)生,同時查閱文獻(xiàn)資料,和醫(yī)師商量后,建議患者自行購買艾曲泊帕治療血小板減少,但患者因經(jīng)濟(jì)原因拒絕。經(jīng)過治療,患者的皮下和牙齦出血癥狀明顯緩解,沒有發(fā)生粒缺性發(fā)熱、感染及內(nèi)臟出血等,白細(xì)胞計數(shù)和血紅蛋白恢復(fù),安全度過了骨髓抑制危險期。由此例典型藥師參與的臨床實踐來看,臨床藥師不僅要全面掌握藥學(xué)基本知識,還要加強對疾病進(jìn)行的系統(tǒng)學(xué)習(xí),通過藥物的使用和不良反應(yīng)為切入點參與臨床治療,與臨床醫(yī)師、患者進(jìn)行充分有效的溝通交流,共同探討藥物治療方案,從而提高臨床用藥的依從性、安全性和有效性。

    [1] Ann Z,Michele S,Daniela M,et al.Chemotherapy-induced thrombocytopenia derives from the selective death of megakaryocyte progenitors and can be rescued by stem cell factor[J].Cancer Res,2007,67(10):4767-4773.

    [2] Schiffer CA,Anderson KC,Bennett CL,et al.Platelet transfusion for patients with cancer:clinical practice guidelines of the American Society of Clinical Oncology[J].J Clin Oncol,2001,19(5):1519-1538.

    [3] Vadhan-Raj S,Verschraegen CF,Bueso-Ramos C,et al.Recombinant human thrombopoietin attenuates carboplatin-induced severe thrombocytopenia and the need for platelet transfusions in patients with gynecologic cancer[J].Ann Intern Med,2000,132(5):364-368.

    [4] Camtor SB,Elting LS,Hudson DY Jr,et al.Pharmacoeconomic analysis of oprelvekin(recombinant human interleukin-11)for secondary prophylaxis of thrombocytopenia in solid tumor patients receiving chemotherapy[J].Cancer,2003,97(12):3099-3106.

    [5] Barrett-Lee PJ,Ludwig H,Birgegard G,et al.Independent risk factors for anemia in cancer patients receiving chemotherapy:results from the European cancer anemia survey [J].Oncology,2006,70(1):34-48.

    [6] 徐朝久,張燦珍,胡智行,等.貧血對腫瘤化療療效影響的實驗研究[J].臨床腫瘤雜志,2003,8(3):200-203.

    [7] J Douglas R,Melissa B,Patricia H,et al.American Society of Clinical Oncology/American Society of Hematology clinical practice guideline update on the use of epoetin and darbepoetin in adult patients with cancer[J].J Oncol Pract,2010,28(6):4996-5010.

    [8] 朱 翊,傅得興.艾曲泊帕的藥理與臨床評價[J].中國新藥雜志,2009,18(24):2291-2293.

    [9] Bussel JB,Cheng G,Saleh MN,et al.Elthrombopag for the treatment of chronic idiopathic thrombocytopenic purpura[J].N Engl J Med,2007,357(22):2237-2247.

    猜你喜歡
    白細(xì)胞骨髓藥師
    藥師之歌
    Ancient stone tools were found
    藥師之歌
    藥師“歸一”
    白細(xì)胞
    中國寶玉石(2021年5期)2021-11-18 07:34:50
    宮頸癌術(shù)后調(diào)強放療中骨髓抑制與骨髓照射劑量體積的關(guān)系
    贊美骨髓
    文苑(2018年18期)2018-11-08 11:12:42
    白細(xì)胞降到多少應(yīng)停止放療
    人人健康(2017年19期)2017-10-20 14:38:31
    骨髓穿刺涂片聯(lián)合骨髓活檢切片在骨髓增生異常綜合征診斷中的應(yīng)用
    藥師與患者間溝通的實踐與思考
    亚洲精品一区蜜桃| 丰满少妇做爰视频| av片东京热男人的天堂| 色94色欧美一区二区| 久久国产精品男人的天堂亚洲| 国产精品一区二区精品视频观看| 人人妻人人添人人爽欧美一区卜| 一本色道久久久久久精品综合| 1024视频免费在线观看| 捣出白浆h1v1| 亚洲伊人色综图| 97人妻天天添夜夜摸| 亚洲精品久久午夜乱码| 国产成人欧美在线观看 | 2018国产大陆天天弄谢| 一边摸一边抽搐一进一出视频| 成人国产av品久久久| 精品视频人人做人人爽| 18禁观看日本| 曰老女人黄片| 亚洲色图综合在线观看| 一本—道久久a久久精品蜜桃钙片| 亚洲精华国产精华精| 一区二区av电影网| 中文字幕另类日韩欧美亚洲嫩草| 欧美精品高潮呻吟av久久| 亚洲欧美激情在线| 夜夜骑夜夜射夜夜干| 欧美另类一区| 精品国产一区二区久久| 久久免费观看电影| 国产成人精品在线电影| 在线观看免费视频网站a站| 悠悠久久av| 美国免费a级毛片| 亚洲欧美日韩高清在线视频 | 麻豆国产av国片精品| av超薄肉色丝袜交足视频| 亚洲精华国产精华精| 男女免费视频国产| 国产av一区二区精品久久| 丝瓜视频免费看黄片| 亚洲欧美激情在线| 超碰成人久久| 日日夜夜操网爽| 正在播放国产对白刺激| 可以免费在线观看a视频的电影网站| 在线观看免费日韩欧美大片| 狠狠婷婷综合久久久久久88av| 高清视频免费观看一区二区| 无遮挡黄片免费观看| 蜜桃国产av成人99| 动漫黄色视频在线观看| 久热爱精品视频在线9| 9191精品国产免费久久| 精品第一国产精品| av又黄又爽大尺度在线免费看| 美女主播在线视频| 又大又爽又粗| 少妇裸体淫交视频免费看高清 | 操出白浆在线播放| 久久天躁狠狠躁夜夜2o2o| 久久久国产精品麻豆| 1024香蕉在线观看| 精品国产一区二区三区四区第35| 人人妻,人人澡人人爽秒播| 建设人人有责人人尽责人人享有的| 欧美 亚洲 国产 日韩一| 美女福利国产在线| 国产成人av激情在线播放| www.精华液| 亚洲综合色网址| 日韩一卡2卡3卡4卡2021年| 欧美精品一区二区免费开放| 狠狠狠狠99中文字幕| 一个人免费在线观看的高清视频 | 亚洲精品中文字幕一二三四区 | 99re6热这里在线精品视频| 日韩精品免费视频一区二区三区| 国产日韩欧美亚洲二区| 欧美 日韩 精品 国产| 久久国产精品影院| 99久久综合免费| 午夜免费鲁丝| 夫妻午夜视频| av又黄又爽大尺度在线免费看| 午夜老司机福利片| 成年人黄色毛片网站| 午夜福利在线观看吧| 国产免费福利视频在线观看| 天天添夜夜摸| videosex国产| 亚洲精品粉嫩美女一区| 日本精品一区二区三区蜜桃| 国产不卡av网站在线观看| 精品一区二区三卡| 极品少妇高潮喷水抽搐| 成人av一区二区三区在线看 | 亚洲欧美精品自产自拍| 国产男女超爽视频在线观看| 日本黄色日本黄色录像| 欧美午夜高清在线| 成年动漫av网址| 一个人免费看片子| 涩涩av久久男人的天堂| 日本五十路高清| 黑人巨大精品欧美一区二区蜜桃| 黄色 视频免费看| 午夜两性在线视频| 亚洲av成人不卡在线观看播放网 | 深夜精品福利| av视频免费观看在线观看| 精品一品国产午夜福利视频| 国产xxxxx性猛交| av在线老鸭窝| 涩涩av久久男人的天堂| 99久久人妻综合| 国产深夜福利视频在线观看| 亚洲国产成人一精品久久久| 中文字幕制服av| 婷婷色av中文字幕| 999久久久精品免费观看国产| 久久国产精品影院| 久久久久国产精品人妻一区二区| 在线 av 中文字幕| 色老头精品视频在线观看| www日本在线高清视频| 在线十欧美十亚洲十日本专区| 真人做人爱边吃奶动态| 窝窝影院91人妻| 亚洲 欧美一区二区三区| 天堂8中文在线网| 日本av手机在线免费观看| 黄色a级毛片大全视频| 亚洲情色 制服丝袜| 天堂8中文在线网| 色视频在线一区二区三区| 人人澡人人妻人| 亚洲欧美日韩高清在线视频 | 自拍欧美九色日韩亚洲蝌蚪91| 亚洲免费av在线视频| 在线av久久热| 成人三级做爰电影| av网站在线播放免费| 美女扒开内裤让男人捅视频| 久久久国产一区二区| 高清在线国产一区| 国产日韩一区二区三区精品不卡| 制服人妻中文乱码| 国产成人av激情在线播放| 久久国产亚洲av麻豆专区| 真人做人爱边吃奶动态| 亚洲成人手机| 午夜福利影视在线免费观看| 国产成+人综合+亚洲专区| 免费在线观看视频国产中文字幕亚洲 | 亚洲国产精品一区三区| 久久综合国产亚洲精品| 亚洲精品久久午夜乱码| 国产成人免费无遮挡视频| 精品少妇内射三级| 亚洲精品国产av成人精品| 在线十欧美十亚洲十日本专区| 两性午夜刺激爽爽歪歪视频在线观看 | videos熟女内射| 91成人精品电影| 亚洲第一av免费看| 久久亚洲精品不卡| 亚洲av美国av| 成年人免费黄色播放视频| 国产免费现黄频在线看| 亚洲性夜色夜夜综合| 狠狠狠狠99中文字幕| 老鸭窝网址在线观看| 成人手机av| 一进一出抽搐动态| 中文字幕色久视频| 高清av免费在线| 中文字幕最新亚洲高清| 久久综合国产亚洲精品| 国精品久久久久久国模美| netflix在线观看网站| www日本在线高清视频| 国产精品免费视频内射| 美女视频免费永久观看网站| 999久久久国产精品视频| 日本91视频免费播放| 国产主播在线观看一区二区| 亚洲av美国av| 国产免费现黄频在线看| 日本a在线网址| 亚洲激情五月婷婷啪啪| 中文欧美无线码| 视频区图区小说| 欧美一级毛片孕妇| 久久ye,这里只有精品| 国产av国产精品国产| 丰满少妇做爰视频| 欧美日韩精品网址| 啦啦啦啦在线视频资源| 极品少妇高潮喷水抽搐| 少妇被粗大的猛进出69影院| 一本一本久久a久久精品综合妖精| 国产精品.久久久| 性色av乱码一区二区三区2| 亚洲精华国产精华精| 老司机在亚洲福利影院| 一本久久精品| 水蜜桃什么品种好| 飞空精品影院首页| 丝袜喷水一区| 一区二区日韩欧美中文字幕| 久久久久精品人妻al黑| 丝袜美腿诱惑在线| 最近最新免费中文字幕在线| 午夜精品久久久久久毛片777| 中文字幕色久视频| 搡老乐熟女国产| 精品少妇内射三级| 男人爽女人下面视频在线观看| 妹子高潮喷水视频| 国产日韩欧美亚洲二区| 两个人免费观看高清视频| 日韩三级视频一区二区三区| 69av精品久久久久久 | 在线观看免费午夜福利视频| 久久久国产一区二区| 日日爽夜夜爽网站| av电影中文网址| 亚洲欧美激情在线| www.自偷自拍.com| 美女中出高潮动态图| 99精品欧美一区二区三区四区| 国产精品av久久久久免费| 欧美日韩成人在线一区二区| 极品人妻少妇av视频| 久久人人爽av亚洲精品天堂| 一本综合久久免费| 天堂俺去俺来也www色官网| 波多野结衣av一区二区av| 久久av网站| 久久中文字幕一级| 欧美日韩成人在线一区二区| 色婷婷av一区二区三区视频| 亚洲精品国产色婷婷电影| 真人做人爱边吃奶动态| 欧美日韩av久久| 91字幕亚洲| 两个人免费观看高清视频| 亚洲av日韩精品久久久久久密| 亚洲激情五月婷婷啪啪| 老司机午夜十八禁免费视频| 多毛熟女@视频| 中文字幕高清在线视频| 久久国产精品影院| 女人高潮潮喷娇喘18禁视频| 宅男免费午夜| 久久人妻熟女aⅴ| 成年人黄色毛片网站| 欧美一级毛片孕妇| 日日夜夜操网爽| 国产精品1区2区在线观看. | 亚洲男人天堂网一区| 51午夜福利影视在线观看| 国产熟女午夜一区二区三区| 美女扒开内裤让男人捅视频| 久久99热这里只频精品6学生| www日本在线高清视频| 午夜精品国产一区二区电影| 两个人免费观看高清视频| 免费高清在线观看日韩| 亚洲美女黄色视频免费看| 欧美另类亚洲清纯唯美| 丝袜美足系列| 另类精品久久| 一区福利在线观看| 90打野战视频偷拍视频| 成年人黄色毛片网站| 美女扒开内裤让男人捅视频| 亚洲av片天天在线观看| 激情视频va一区二区三区| 男人添女人高潮全过程视频| 久久精品人人爽人人爽视色| 麻豆av在线久日| 少妇的丰满在线观看| 黄色a级毛片大全视频| 欧美日韩av久久| 十八禁高潮呻吟视频| 精品人妻熟女毛片av久久网站| 精品免费久久久久久久清纯 | 成人av一区二区三区在线看 | 久久久久国产一级毛片高清牌| 久久青草综合色| 亚洲精品成人av观看孕妇| 天天影视国产精品| 亚洲av日韩精品久久久久久密| 超色免费av| 青草久久国产| 欧美少妇被猛烈插入视频| 超碰成人久久| 亚洲精品一区蜜桃| 亚洲成av片中文字幕在线观看| 久久99一区二区三区| 99久久精品国产亚洲精品| 午夜免费鲁丝| 国产亚洲av高清不卡| 精品视频人人做人人爽| 叶爱在线成人免费视频播放| 精品国产乱码久久久久久小说| 亚洲av电影在线观看一区二区三区| 99国产精品一区二区三区| 人人妻,人人澡人人爽秒播| 亚洲国产日韩一区二区| 丝袜人妻中文字幕| 国产男女内射视频| 亚洲自偷自拍图片 自拍| 国产深夜福利视频在线观看| 国产欧美日韩精品亚洲av| 欧美激情极品国产一区二区三区| 51午夜福利影视在线观看| 亚洲av男天堂| av电影中文网址| 久久精品国产a三级三级三级| 国产在线视频一区二区| 欧美日韩成人在线一区二区| 国产激情久久老熟女| 热99国产精品久久久久久7| 国产野战对白在线观看| 90打野战视频偷拍视频| 三级毛片av免费| 中文字幕av电影在线播放| 久久精品国产a三级三级三级| 19禁男女啪啪无遮挡网站| 男人操女人黄网站| 亚洲av电影在线观看一区二区三区| 精品福利观看| 久久精品熟女亚洲av麻豆精品| 天堂中文最新版在线下载| 国产区一区二久久| 99久久99久久久精品蜜桃| 亚洲全国av大片| 黄色视频,在线免费观看| 最新在线观看一区二区三区| 亚洲va日本ⅴa欧美va伊人久久 | 新久久久久国产一级毛片| videosex国产| 视频区图区小说| 久久 成人 亚洲| 亚洲专区中文字幕在线| 亚洲精品国产精品久久久不卡| 一区在线观看完整版| 91老司机精品| 黄色 视频免费看| 国产欧美日韩精品亚洲av| 后天国语完整版免费观看| 淫妇啪啪啪对白视频 | 热99久久久久精品小说推荐| av超薄肉色丝袜交足视频| 法律面前人人平等表现在哪些方面 | 黄色 视频免费看| 美女高潮到喷水免费观看| 中文字幕人妻熟女乱码| 一级毛片精品| 老司机靠b影院| 欧美激情极品国产一区二区三区| 亚洲色图 男人天堂 中文字幕| 淫妇啪啪啪对白视频 | 亚洲第一青青草原| 久久精品亚洲av国产电影网| 人人澡人人妻人| 少妇粗大呻吟视频| 亚洲中文av在线| 老司机午夜十八禁免费视频| 9191精品国产免费久久| 精品亚洲成a人片在线观看| 中文字幕另类日韩欧美亚洲嫩草| 狂野欧美激情性xxxx| 一边摸一边抽搐一进一出视频| 精品一品国产午夜福利视频| 老鸭窝网址在线观看| 欧美大码av| 婷婷成人精品国产| 国产亚洲欧美在线一区二区| 99热国产这里只有精品6| 丝袜美足系列| 波多野结衣av一区二区av| 狠狠狠狠99中文字幕| 亚洲精品国产一区二区精华液| 水蜜桃什么品种好| 国产不卡av网站在线观看| 亚洲美女黄色视频免费看| 国产av国产精品国产| 黑人巨大精品欧美一区二区蜜桃| 国产精品自产拍在线观看55亚洲 | 亚洲 国产 在线| 俄罗斯特黄特色一大片| 中文精品一卡2卡3卡4更新| 老熟妇乱子伦视频在线观看 | 男女边摸边吃奶| 久久久久久久久免费视频了| 国产高清视频在线播放一区 | 91老司机精品| 午夜精品国产一区二区电影| 日韩精品免费视频一区二区三区| 精品久久久久久久毛片微露脸 | 国产极品粉嫩免费观看在线| 9191精品国产免费久久| 一区福利在线观看| 大香蕉久久成人网| 日日夜夜操网爽| 国产亚洲精品第一综合不卡| 欧美精品人与动牲交sv欧美| 国产精品一区二区在线不卡| 美女视频免费永久观看网站| 90打野战视频偷拍视频| 国产成人欧美在线观看 | 满18在线观看网站| 成人影院久久| 久久久久久久国产电影| 欧美激情高清一区二区三区| 日本猛色少妇xxxxx猛交久久| 一区二区三区激情视频| av有码第一页| 中文字幕色久视频| 久热爱精品视频在线9| 十八禁网站网址无遮挡| 国产精品秋霞免费鲁丝片| 99国产精品一区二区三区| kizo精华| 国产成人一区二区三区免费视频网站| 高清欧美精品videossex| 久久精品国产亚洲av香蕉五月 | 亚洲成人免费电影在线观看| 欧美日本中文国产一区发布| 亚洲免费av在线视频| 亚洲精品一卡2卡三卡4卡5卡 | 国产成人精品无人区| 久久综合国产亚洲精品| 亚洲全国av大片| 国产福利在线免费观看视频| 精品第一国产精品| 亚洲少妇的诱惑av| 亚洲国产欧美一区二区综合| 人人妻,人人澡人人爽秒播| 人成视频在线观看免费观看| 国产成人av激情在线播放| 十八禁高潮呻吟视频| 欧美日韩成人在线一区二区| 精品少妇内射三级| 国产淫语在线视频| 久9热在线精品视频| 高清欧美精品videossex| a级片在线免费高清观看视频| 国产极品粉嫩免费观看在线| 在线十欧美十亚洲十日本专区| 黄片小视频在线播放| 极品人妻少妇av视频| 一二三四在线观看免费中文在| 岛国毛片在线播放| 夫妻午夜视频| 亚洲 国产 在线| 母亲3免费完整高清在线观看| 啦啦啦视频在线资源免费观看| 亚洲五月婷婷丁香| 一级片'在线观看视频| 国产精品国产三级国产专区5o| 午夜福利在线免费观看网站| 夫妻午夜视频| 自线自在国产av| 亚洲一区二区三区欧美精品| 精品卡一卡二卡四卡免费| 人妻 亚洲 视频| 精品国产一区二区久久| 国产精品99久久99久久久不卡| 女性生殖器流出的白浆| 午夜久久久在线观看| 好男人电影高清在线观看| 国产精品 国内视频| 搡老熟女国产l中国老女人| 亚洲成人国产一区在线观看| 国产一区二区在线观看av| 亚洲精品成人av观看孕妇| 免费高清在线观看日韩| 久久国产精品人妻蜜桃| 无遮挡黄片免费观看| 如日韩欧美国产精品一区二区三区| 欧美 亚洲 国产 日韩一| 国产一区二区三区综合在线观看| 大片电影免费在线观看免费| 亚洲精品国产av蜜桃| 亚洲精华国产精华精| 精品国产国语对白av| 捣出白浆h1v1| 国产精品欧美亚洲77777| 人人妻,人人澡人人爽秒播| 免费高清在线观看视频在线观看| 国产成+人综合+亚洲专区| 十八禁网站免费在线| 国产男女内射视频| 国产在线一区二区三区精| 久久性视频一级片| 男人爽女人下面视频在线观看| 亚洲av日韩精品久久久久久密| 久久ye,这里只有精品| 国产一区有黄有色的免费视频| 别揉我奶头~嗯~啊~动态视频 | 日韩欧美免费精品| 一级毛片女人18水好多| 久久精品aⅴ一区二区三区四区| 日韩制服骚丝袜av| 国产精品一二三区在线看| 久久99一区二区三区| 精品卡一卡二卡四卡免费| 日本精品一区二区三区蜜桃| 亚洲精品国产一区二区精华液| 99国产极品粉嫩在线观看| 亚洲色图 男人天堂 中文字幕| 97人妻天天添夜夜摸| 免费观看人在逋| 亚洲国产欧美网| 91精品三级在线观看| 国产精品 欧美亚洲| 国产一区有黄有色的免费视频| 免费在线观看黄色视频的| 亚洲精品第二区| 亚洲一码二码三码区别大吗| 9191精品国产免费久久| 老汉色av国产亚洲站长工具| 午夜成年电影在线免费观看| 波多野结衣av一区二区av| bbb黄色大片| 美女视频免费永久观看网站| 1024视频免费在线观看| 欧美精品啪啪一区二区三区 | 欧美日本中文国产一区发布| 伦理电影免费视频| 中文字幕制服av| 欧美日韩亚洲综合一区二区三区_| 国精品久久久久久国模美| 欧美激情 高清一区二区三区| 美女扒开内裤让男人捅视频| 女人高潮潮喷娇喘18禁视频| 操出白浆在线播放| 老熟妇仑乱视频hdxx| 在线观看免费日韩欧美大片| 九色亚洲精品在线播放| 亚洲国产精品一区二区三区在线| 日韩免费高清中文字幕av| 亚洲人成77777在线视频| 窝窝影院91人妻| 十八禁网站免费在线| 国产日韩一区二区三区精品不卡| avwww免费| 人妻久久中文字幕网| 国产精品麻豆人妻色哟哟久久| 日韩一卡2卡3卡4卡2021年| 久久久久久人人人人人| 成年人黄色毛片网站| 午夜两性在线视频| 免费看十八禁软件| 欧美精品亚洲一区二区| 国产成人精品久久二区二区91| 我要看黄色一级片免费的| 中文字幕另类日韩欧美亚洲嫩草| 精品卡一卡二卡四卡免费| 日韩熟女老妇一区二区性免费视频| 亚洲精品久久午夜乱码| 日本精品一区二区三区蜜桃| av天堂久久9| 欧美午夜高清在线| 国产片内射在线| 国产免费av片在线观看野外av| 午夜激情久久久久久久| 国产又爽黄色视频| 大码成人一级视频| 午夜影院在线不卡| 成人三级做爰电影| 男人添女人高潮全过程视频| 精品欧美一区二区三区在线| 国产日韩欧美在线精品| 亚洲第一欧美日韩一区二区三区 | 9191精品国产免费久久| 精品久久久久久久毛片微露脸 | 老汉色∧v一级毛片| 成人黄色视频免费在线看| 妹子高潮喷水视频| 国产一区二区三区av在线| 丰满饥渴人妻一区二区三| 汤姆久久久久久久影院中文字幕| 亚洲五月色婷婷综合| 日韩大码丰满熟妇| 极品人妻少妇av视频| 久久人人97超碰香蕉20202| 中文字幕人妻熟女乱码| 国产高清视频在线播放一区 | 久久国产精品影院| 中国美女看黄片| 又紧又爽又黄一区二区| 亚洲av国产av综合av卡| 亚洲精品第二区| 汤姆久久久久久久影院中文字幕| 亚洲精品成人av观看孕妇| 日韩大码丰满熟妇| 久久久精品区二区三区| 香蕉国产在线看| 每晚都被弄得嗷嗷叫到高潮| 欧美日韩一级在线毛片| 亚洲 国产 在线| e午夜精品久久久久久久| 欧美av亚洲av综合av国产av| 中文字幕色久视频| 青春草视频在线免费观看| 亚洲国产中文字幕在线视频| 国产精品国产av在线观看| 国产一区二区 视频在线|