對(duì)于靜脈曲張微創(chuàng)療法的研究與設(shè)想

陳嘉緒

摘 要：靜脈曲張是靜脈系統(tǒng)最常見(jiàn)的疾病，在人群中發(fā)病率很高。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，新型微創(chuàng)手術(shù)逐漸取代了過(guò)去的大型手術(shù)，具有傷口小、出血少、療效好等優(yōu)點(diǎn)，緩解了舊式手術(shù)帶給患者的痛苦。不同的微創(chuàng)療法，其優(yōu)、缺點(diǎn)不同。根據(jù)不同療法各自的原理以及現(xiàn)有的資料、臨床報(bào)告，分析了多種微創(chuàng)療法的優(yōu)、缺點(diǎn)，并且針對(duì)其中的不足之處提出了一些新的設(shè)想和改進(jìn)方案。

關(guān)鍵詞：靜脈曲張；微創(chuàng)療法；電凝術(shù)；硬化劑

中圖分類(lèi)號(hào)：R575.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.15913/j.cnki.kjycx.2015.22.001

現(xiàn)今，在全世界范圍內(nèi)，靜脈曲張的發(fā)病率相當(dāng)高，有些國(guó)家甚至達(dá)到了40%.靜脈曲張給人們的正常生活帶來(lái)了困擾，因此，針對(duì)靜脈曲張的治療方法在不斷被科學(xué)家們發(fā)掘和改進(jìn)。深入研究各種治療方法的利弊，提出新的治療方案，對(duì)于臨床上治療靜脈曲張極其重要。

1 靜脈曲張的相關(guān)內(nèi)容

1.1 靜脈曲張的成因以及主要癥狀

靜脈曲張是靜脈系統(tǒng)最常見(jiàn)的疾病，其成因是先天性血管壁膜比較薄或長(zhǎng)時(shí)間維持相同姿勢(shì)很少改變，血液蓄積在下肢，日積月累，靜脈瓣膜受損，靜脈壓過(guò)高，以致血管凸出皮膚表面。靜脈曲張多發(fā)生于下肢，主要癥狀有：表層血管像蚯蚓一般明顯凸出，多呈團(tuán)狀或結(jié)節(jié)狀；腹水、肝脾腫大；嘔血、便黑；雙下肢大面積水腫，患肢疼痛，運(yùn)動(dòng)時(shí)加劇，有時(shí)靜止時(shí)疼痛，夜間加重等。

1.2 傳統(tǒng)的治療方法及其缺點(diǎn)

靜脈曲張的治療早在2 500年前就有記載。傳統(tǒng)的手術(shù)一直被視為治療下肢靜脈曲張的標(biāo)準(zhǔn)方法，從單純的捆綁到后期的結(jié)扎大隱靜脈、處理交通靜脈，經(jīng)歷了很長(zhǎng)一段時(shí)間。傳統(tǒng)的靜脈曲張手術(shù)包括大隱靜脈高位結(jié)扎、剝脫、交通靜脈結(jié)扎、曲張靜脈團(tuán)切除等，療效較好，但手術(shù)創(chuàng)傷大，不僅影響美觀，而且術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)，恢復(fù)慢。

1.3 現(xiàn)階段的治療方法及其優(yōu)點(diǎn)

隨著科學(xué)技術(shù)和醫(yī)療器械的不斷發(fā)展，傳統(tǒng)的治療方法得到了改進(jìn)，不僅恢復(fù)時(shí)間短，而且創(chuàng)傷很小。目前，大多數(shù)血管外科開(kāi)展的都是微創(chuàng)治療，具體包括激光、射頻、小切口剝脫、透光直視旋切、微波、硬化劑、電凝、冷凍、腔鏡等。與傳統(tǒng)的手術(shù)治療相比，微創(chuàng)治療術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短。實(shí)踐證明，下肢靜脈曲張微創(chuàng)治療方法的不斷改進(jìn)和完善，對(duì)改善患者的生活質(zhì)量、節(jié)約公共醫(yī)療資源有著舉足輕重的作用。

2 基于靜脈曲張不同微創(chuàng)療法的分析

2.1 激光療法

2.1.1 激光療法的原理及方法

激光治療的作用機(jī)理是通過(guò)間接熱損傷靜脈內(nèi)壁實(shí)現(xiàn)的。腔內(nèi)激光通過(guò)光纖傳送至組織，通過(guò)調(diào)節(jié)激光的輸出功率及發(fā)射模式取得最佳且可高度控制的治療效果。對(duì)于軟組織切除、氣化和凝固，可以使用裸光纖來(lái)接觸組織。當(dāng)光纖接觸組織時(shí)，其末端發(fā)射的激光在組織內(nèi)產(chǎn)生熱效應(yīng)（具有穿透性較強(qiáng)和損傷較小的特點(diǎn)），從而達(dá)到治療目的。激光療法運(yùn)用光纖在靜脈內(nèi)輸送不同波長(zhǎng)（810 nm和940 nm）的紅外線(xiàn)激光，使內(nèi)皮細(xì)胞和靜脈壁受損，最后被纖維化，靜脈主干及其屬支閉鎖。對(duì)于直徑大于0.5 mm且皮下直徑至少為0.5 mm的靜脈而言，其血紅蛋白在長(zhǎng)波長(zhǎng)可見(jiàn)光至近紅外線(xiàn)范圍內(nèi)（800～1 000 nm）被吸收，這對(duì)治療靜脈曲張具有重要意義。由于810 nm的波長(zhǎng)在光譜中靠近紅外線(xiàn)，黑色素和血色素對(duì)其吸收性較強(qiáng)，因此，這個(gè)波長(zhǎng)的激光具有很好的止血功能。在靜脈內(nèi)，激光產(chǎn)生的熱能使血管壁收縮，膠原蛋白變性纖維化，最終導(dǎo)致靜脈血管永久性閉合。由于810 nm的激光在血液中的穿透深度為0.3 mm，因此其對(duì)血管壁的損傷較小。

2.1.2 激光療法的優(yōu)點(diǎn)

與其他微創(chuàng)治療比如經(jīng)導(dǎo)管硬化劑注射治療、電凝治療和射頻治療相比，激光治療是經(jīng)手術(shù)穿刺，通過(guò)小口徑、可彎曲的光纖輸送能量；激光的熱能穿透深度較淺，與完全依賴(lài)熱能的治療方式相比，對(duì)周?chē)M織的損傷較??；已安裝起搏器的患者也可用激光療法治療。與傳統(tǒng)的手術(shù)相比，激光療法具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)并發(fā)癥少、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)。此外，在一定條件下，選擇適當(dāng)?shù)幕颊?，也可以在門(mén)診開(kāi)展激光治療。

2.1.3 激光療法的缺點(diǎn)

激光療法的缺點(diǎn)：無(wú)法對(duì)大隱靜脈匯入點(diǎn)進(jìn)行治療，無(wú)法處理大隱靜脈的屬支，無(wú)法處理扭曲的淺靜脈，容易造成皮膚、神經(jīng)等燒灼傷，并發(fā)血栓；費(fèi)用較高；少數(shù)患者出現(xiàn)局部皮膚疼痛、淤斑、硬塊或引發(fā)靜脈炎等。

2.1.4 常使用激光器的弊端

目前，醫(yī)生常用的激光器是810 nm 30 W半導(dǎo)體激光器。該類(lèi)激光器的缺點(diǎn)是激光性能受溫度影響大，光束的發(fā)散角較大（一般在幾度到20°之間），所以在方向性、單色性和相干性等方面較差。半導(dǎo)體激光器的閾值電流較大，器件容易退化，使用壽命較短。

2.2 電凝術(shù)

2.2.1 電凝術(shù)的原理及方法

電凝術(shù)是將高電流密度的高頻電流聚集起來(lái)，直接摧毀與有效電極尖端相接觸的一點(diǎn)下的組織。當(dāng)與有效電極相接觸或相鄰近的組織或細(xì)胞的溫度上升到使細(xì)胞中的蛋白質(zhì)變性時(shí)，便產(chǎn)生凝血現(xiàn)象。這種外科治療效果是由波形、電壓、電流、組織的類(lèi)型和電極的形狀及大小共同決定的。電凝術(shù)通過(guò)電灼血管內(nèi)膜，使血管腔粘連閉合，截?cái)嗔饲鷱堁軆?nèi)的血液倒流，同時(shí)燙閉了深靜脈與下肢淺靜脈交通支的開(kāi)口，減少了因剝脫血管拉斷交通支導(dǎo)致的皮下出血。

2.2.2 電凝術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

采用電凝術(shù)治療時(shí)，僅需一兩處切口，可有效避免剝脫血管的創(chuàng)傷出血，從而減少了手術(shù)創(chuàng)傷面積，達(dá)到了出血少、住院時(shí)間短、嚴(yán)重靜脈曲張治療不需輸血的效果，符合現(xiàn)代微創(chuàng)治療的理念，是一種簡(jiǎn)單易行、值得廣泛推廣的新型技術(shù)。另外，傳統(tǒng)的手術(shù)使用的是機(jī)械手術(shù)刀，而電凝術(shù)治療使用的是高頻電刀，創(chuàng)面很小，可大大縮短手術(shù)時(shí)間，減少患者的失血量及輸血量，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生率以及手術(shù)費(fèi)用。根據(jù)北京的隨診統(tǒng)計(jì)，采用電凝術(shù)治療的復(fù)發(fā)率在5%～10%之間，是正常的10%～20%的大隱靜脈復(fù)發(fā)率的1/2.

2.2.3 電凝術(shù)的缺點(diǎn)

在置入電凝導(dǎo)絲時(shí)，如果操作不當(dāng)，可能會(huì)損傷血管床，導(dǎo)致術(shù)后皮下血腫或引發(fā)血栓的形成。另外，少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)皮膚燒傷等狀況。

2.2.4 常用高頻電刀的風(fēng)險(xiǎn)

高頻電刀對(duì)極板接觸不良、凹凸不平等會(huì)導(dǎo)致電流集中到對(duì)極板的一部分上，從而引起局部電流過(guò)大導(dǎo)致的燙傷事故。此外，高頻電刀對(duì)極板線(xiàn)路故障，比如斷路或接觸不良等，也會(huì)造成分流，患者接觸到這些附著在電刀外殼或者手術(shù)臺(tái)的金屬部位時(shí)就會(huì)發(fā)生電擊事故。

2.3 硬化劑治療

2.3.1 硬化劑治療的原理及方法

硬化劑治療是將化學(xué)藥物注射入血管腔，血管周?chē)夷[囊腔、體腔內(nèi)，由于化學(xué)炎癥而產(chǎn)生血管內(nèi)膜、囊腫內(nèi)膜，漿膜之破壞而相互粘連，借以閉塞管腔，產(chǎn)生組織纖維化，使管腔變窄，纖維組織收縮使靜脈腔粘連、閉塞或者栓塞，從而降低了靜脈內(nèi)的壓力，消除了靜脈曲張的靜脈壁薄弱、靜脈壓力升高的病癥，以達(dá)到治療疾病的目的。

這類(lèi)治療常在門(mén)診進(jìn)行，治療時(shí)患者需穿短褲躺在檢查床上。在對(duì)皮膚表面消毒后，醫(yī)生向患者的靜脈中注入硬化劑，當(dāng)用手拉緊皮膚時(shí)，硬化劑便會(huì)消失。注射時(shí)，醫(yī)生首先注射下肢曲張明顯的靜脈，緊接著注射不太明顯的靜脈。在大多數(shù)情況下，靜脈曲張的每一處都需要注射硬化劑，一個(gè)典型的治療過(guò)程需要分開(kāi)注射5～40次。注射硬化劑時(shí)并不需要麻醉，患者可能會(huì)感覺(jué)到注射部位有一種輕微的刺痛或燒灼感。通常情況下，需要治療三四次才能徹底消除靜脈曲張病癥，兩次治療之間需要間隔4～6周的時(shí)間。

2.3.2 硬化劑治療的優(yōu)點(diǎn)

硬化劑治療的優(yōu)點(diǎn)在于：①病程短，門(mén)診即可處理，患者不需要住院或住院一日即可出院；②費(fèi)用相對(duì)較低；③不需要做切口，痛苦較小，不會(huì)遺留手術(shù)瘢痕；④可多次反復(fù)治療。

2.3.3 硬化劑治療的缺點(diǎn)

液體硬化劑如果外滲或者不慎被注射到靜脈之外，會(huì)導(dǎo)致局部組織壞死并形成疤痕，對(duì)患者的傷害很大；硬化劑長(zhǎng)期存在于體內(nèi)被體液稀釋?zhuān)瑢?dǎo)致復(fù)發(fā)或靜脈血栓問(wèn)題。血栓是指在靜脈中形成的血塊，是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥。同時(shí)，在某些狀況下，人體可能會(huì)對(duì)硬化劑溶液或泡沫過(guò)敏。另外，硬化劑的使用可能會(huì)導(dǎo)致皮膚潰瘍。此并發(fā)癥可能是血管的反應(yīng)性痙攣導(dǎo)致的，原因在于使用過(guò)于強(qiáng)烈的硬化劑溶液或硬化劑的存儲(chǔ)設(shè)備落后。

3 基于不同療法的改進(jìn)與更優(yōu)替代療法

3.1 采用鈥激光器替代半導(dǎo)體激光器

常用的半導(dǎo)體激光器的缺點(diǎn)為：①半導(dǎo)體激光穿透深度較深（大于0.5 mm），操作不當(dāng)時(shí)，容易造成皮膚、神經(jīng)等的燒灼傷，少數(shù)患者出現(xiàn)局部皮膚疼痛、淤斑、硬塊，靜脈炎等。②半導(dǎo)體激光器中心波長(zhǎng)的一致性比較差，一般來(lái)說(shuō)，不同批次的半導(dǎo)體激光管的中心波長(zhǎng)都會(huì)有差別，并且半導(dǎo)體激光輸出波長(zhǎng)會(huì)隨其殼體溫度的變化而變化。在殼體溫度變化20 ℃的情況下，其輸出波長(zhǎng)常常會(huì)變化幾納米，如圖1所示。而不同的組織對(duì)不同的激光波長(zhǎng)吸收程度不同，且穿透度也不同，使得半導(dǎo)體激光器被用于治療不同組織（比如不同血管）時(shí)，治療效果較差。

20世紀(jì)90年代問(wèn)世的新型外科激光療法——鈥激光療法，由于鈥激光的組織穿透度僅僅為0.4 mm，波長(zhǎng)恰好位于水的最強(qiáng)吸收區(qū)域，而人體組織主要由水組成。這不僅使得鈥激光治療水平大大提高，也使得鈥激光對(duì)周?chē)M織的熱損傷更小，同時(shí)鈥激光的脈沖持續(xù)時(shí)間只有0.25 ms，小于組織的熱傳導(dǎo)時(shí)間（1 ms），更加保障了治療效果。

由于鈥激光在水中的吸收系數(shù)較大，而人體組織主要由水分組成，所以，鈥激光的能量易被人體組織吸收，從而產(chǎn)生切割和消融作用。由于組織中含量最多的水為其吸收色基，這就決定了鈥激光為非組織選擇性吸收激光，對(duì)組織作用不隨組織成分的改變而改變，手術(shù)效果均一。對(duì)于半導(dǎo)體激光器波長(zhǎng)容易受溫度影響而變化，從而影響療效的缺點(diǎn)，鈥激光可以很好地彌補(bǔ)。

此外，在波長(zhǎng)、穿透深度以及燒傷程度等方面與其他激光相比較，鈥激光仍然擁有最適合治療的特性，如表1所示。

表1 鈥激光與其他激光的特性比較

激光類(lèi)型 波長(zhǎng)

/μm 水吸收系

數(shù)/cm2 穿透深度/mm 碳化程度 熱損傷 激光輸

出特性 傳輸方式

釹ND：YAG 1.06 2～10 最深（4～6） 比較嚴(yán)重 大 連續(xù) 石英光纖

CO2 10.6 600 很淺（0.17） 很?chē)?yán)重 特大 連續(xù) 關(guān)節(jié)臂

鈥Ho：YAG 2.1 24 較淺（0.4） 幾乎沒(méi)有 很小 脈沖 石英光纖

3.2 采用超聲刀替代電凝術(shù)中的高頻電刀

采用電凝術(shù)治療存在諸多不足，除了上述介紹的缺點(diǎn)之外，如果患者體內(nèi)含有金屬置入物（比如血管中的合金支架），也不宜采用電凝術(shù)治療。

超聲刀治療屬于非侵入性治療，體外操作，不開(kāi)刀，無(wú)放射性損害，治療時(shí)也不需要麻醉。同時(shí)，超聲刀的使用不損傷超聲波所經(jīng)過(guò)的組織或靶區(qū)外的正常結(jié)構(gòu)。超聲刀利用機(jī)械震動(dòng)的原理，將超聲波換能為機(jī)械能，使組織內(nèi)的水分子液化蛋白質(zhì)氫鍵斷裂，細(xì)胞崩解、組織被切開(kāi)或凝固、血管閉合，可安全凝固5 mm以下的血管。治療時(shí)，組織表面溫度一般約為80 ℃，對(duì)周?chē)M織的熱損傷較小。超聲刀精確的切割作用可使它安全地在重要的臟器和大血管旁進(jìn)行分離操作，少煙、少焦痂，視野更加清晰。此外，利用超聲系統(tǒng)治療時(shí)可以對(duì)腫瘤進(jìn)行立體定位，超聲監(jiān)控裝置可實(shí)時(shí)監(jiān)控整個(gè)治療過(guò)程，有效防止操作失誤的發(fā)生，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確的治療。由于可以實(shí)時(shí)監(jiān)控，醫(yī)生可以根據(jù)選取超聲劑量的多少對(duì)血管進(jìn)行準(zhǔn)確的凝血或是閉合。而對(duì)于體內(nèi)有金屬置入物的患者，使用超聲刀也可以避免使用高頻電刀給患者帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 針對(duì)硬化劑的改進(jìn)性建議與方案

3.3.1 采用聚合物藥物控制釋放系統(tǒng)

聚合物藥物控制釋放系統(tǒng)將聚合物作為藥物的載體或介質(zhì)，制成一定的劑型，控制藥物在體內(nèi)的釋放速度，使藥物按照設(shè)計(jì)的劑量，在要求的時(shí)間范圍內(nèi)按一定的速率在患者體內(nèi)緩慢釋放，達(dá)到有效治療的目的。該系統(tǒng)能夠?qū)⒀褐兴幬锏挠行舛染S持在相對(duì)穩(wěn)定的水平。

與傳統(tǒng)的硬化劑注射方式相比，采用聚合物藥物控制釋放系統(tǒng)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①降低給藥頻率，方便患者，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)的硬化劑治療由于治療不徹底需要患者多次注射帶來(lái)的不便，且費(fèi)用較低；②使藥物的釋放部位盡量靠近目標(biāo)病源或被定位釋放到病灶部位，提高治療水平，減少劑量，從而改善了硬化劑的使用效果；③可以釋放許多新的復(fù)合大分子藥物；④藥物濃度可以長(zhǎng)時(shí)間維持在有效范圍內(nèi)，副作用小、安全可靠，彌補(bǔ)了過(guò)去使用強(qiáng)烈硬化劑或是設(shè)備落后導(dǎo)致的皮膚潰瘍等缺陷，同時(shí)增強(qiáng)了硬化劑治療的療效；⑤研制費(fèi)用大大低于新藥物合成和篩選。

3.3.2 使用藥物控制釋放方法

3.3.2.1 擴(kuò)散控制

擴(kuò)散控制分為容器型和基體型，前者通過(guò)聚合物膜（膠囊、微膠囊、中空纖維等）包圍藥物，利用體液滲透性來(lái)影響藥物的釋放速率；后者的藥物擴(kuò)散受溶脹控制，將藥物分散在聚合物中，當(dāng)溶劑進(jìn)入藥物與聚合物的復(fù)合體系時(shí)，高分子鏈因溶脹打開(kāi)，聚合物體積膨脹，從而釋放藥物。這種控制方法可以保障藥物的特性和療效完全不受任何影響。

3.3.2.2 化學(xué)控制

將小分子藥物通過(guò)化學(xué)鍵與聚合物相連，借助體液對(duì)化學(xué)鍵的解離釋放藥物。這種控制方法是通過(guò)調(diào)節(jié)載體基質(zhì)的降解速率來(lái)調(diào)節(jié)藥物的釋放速率，適用于低分子硬化劑的釋放。

3.3.2.3 靶向控制

采用靶向控制方法將藥物定向輸送到靶器官或靶細(xì)胞，在增強(qiáng)藥物活性的同時(shí)削弱其對(duì)非靶器官的毒副作用。這種控制方法多用于癌細(xì)胞的治療。因?yàn)橹委煱┘?xì)胞的藥物多有副作用，而這種方式可以減小副作用，增強(qiáng)療效。硬化劑同樣有較大的副作用，而且長(zhǎng)期存在于人體內(nèi)可能會(huì)引發(fā)免疫排斥。因此，針對(duì)硬化劑使用靶向控制方法具有很好的前景。此外，依據(jù)給藥目標(biāo)的精確度，醫(yī)生可以選擇不同的靶向釋放體系，比如一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)靶向等。

3.3.2.4 智能控制

以智能高分子材料為基礎(chǔ)，使釋放體系智能化，通過(guò)感知由疾病引起的信號(hào)變化，依據(jù)信號(hào)響應(yīng)自反饋，從而釋放藥物或終止釋放。這種控制方法可以避免硬化劑的過(guò)度使用，同時(shí)減少了不必要的硬化劑釋放，提高了硬化劑治療的效率，患者也無(wú)需多次去醫(yī)院注射。

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〔編輯：劉曉芳〕