肢端血管皮炎12例臨床病理分析

徐秀蓮 曾學(xué)思 孫建方

肢端血管皮炎12例臨床病理分析

徐秀蓮 曾學(xué)思 孫建方

目的 探討肢端血管皮炎的臨床病理特征及鑒別診斷。方法 回顧性分析12例肢端血管皮炎患者的臨床和病理資料。結(jié)果 肢端血管皮炎臨床表現(xiàn)為局限性的棕色至紫紅色的斑片、斑塊、結(jié)節(jié)及潰瘍形成。皮損均位于下肢，雙側(cè)及單側(cè)受累者各6例。組織病理檢查：真皮上中部小葉狀或團(tuán)塊狀毛細(xì)血管和小靜脈增生，管腔圓形，規(guī)則，血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，可見(jiàn)程度不等的紅細(xì)胞外溢、含鐵血黃素沉積、真皮纖維化及稀疏炎細(xì)胞浸潤(rùn)。病變累及真皮淺層者3例，真皮中上部者8例，真皮全層者1例。免疫組化檢查：血管內(nèi)皮細(xì)胞CD34和CD31陽(yáng)性，血管周細(xì)胞CD34陰性。結(jié)論 肢端血管皮炎具有特殊的臨床及病理特征，病理學(xué)檢查是診斷肢端血管皮炎的重要依據(jù)。

肉瘤，卡波西；疾病特征；病理學(xué)；診斷；肢端血管皮炎

肢端血管皮炎（acroangiodermatitis，AM）又稱假性Kaposi肉瘤，是一種良性反應(yīng)性血管增生性疾病，常與下肢慢性靜脈功能不全有關(guān)。AM臨床和病理上均類似于 Kaposi肉瘤（Kaposi′s sarcoma）。它具有多種發(fā)病原因，其臨床表現(xiàn)各異。該病并非少見(jiàn)，但由于對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，報(bào)道的病例較少?，F(xiàn)將我們近年來(lái)診治的12例患者報(bào)道如下。

臨床資料

1.一般資料：12例患者發(fā)病年齡26～65歲，平均50.1歲；男9例，女3例。皮損均位于下肢。臨床擬診為：淤積性皮炎4例，深部真菌病1例，腫瘤性質(zhì)待查2例，壞疽性膿皮病1例，Kaposi肉瘤4例。發(fā)病至確診時(shí)間3個(gè)月至10年不等。

2.皮損特征：皮損為局限性的棕色至紫紅色斑片、斑塊、結(jié)節(jié)及潰瘍。其中僅表現(xiàn)為棕色至褐色斑片者2例（圖1A），紫色斑塊者3例，紫色結(jié)節(jié)者1例（圖1B），其余6例皮損表現(xiàn)為斑片、斑塊及潰瘍形成（圖1C）。自覺(jué)癥狀有疼痛及程度不等的瘙癢，4例患者有疼痛，3例有瘙癢，其余5例無(wú)明顯自覺(jué)癥狀。

3.伴發(fā)及合并疾?。?例伴銀屑病，5例伴下肢慢性靜脈功能不全（1例下肢毛細(xì)血管擴(kuò)張、4例下肢靜脈曲張、2例次伴有小腿及踝部水腫），1例患有先天性動(dòng)靜脈畸形，1例下肢深靜脈血栓形成，1例發(fā)病前有外傷史，其余3例未見(jiàn)明顯異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查

1.一般實(shí)驗(yàn)室檢查：12例血尿常規(guī)及生化檢查均在正常范圍，HIV檢查陰性。1例患者在外院經(jīng)多普勒超聲檢查示有先天性下肢動(dòng)靜脈畸形。

2.組織學(xué)檢查：12例患者的共同組織學(xué)改變?yōu)檎嫫?nèi)見(jiàn)小葉狀或團(tuán)塊狀新生毛細(xì)血管及小靜脈增生，嵌于黏液樣基質(zhì)內(nèi)（圖2A）；管腔圓形、擴(kuò)張，血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，未見(jiàn)細(xì)胞異形改變，可見(jiàn)程度不等的紅細(xì)胞外溢和含鐵血黃素沉積（圖2B）；真皮顯示程度不等的纖維化改變，血管周圍稀疏淋巴細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。病變累及真皮淺層者3例，累及真皮中上部者8例，累及真皮全層者1例。1例患者表皮角化過(guò)度，棘層增生肥厚，表皮細(xì)胞有輕度水腫，其余11例表皮正常或輕度萎縮變薄。1例患者可見(jiàn)血管內(nèi)皮細(xì)胞的實(shí)性增生，血管腔形成不明顯。炎癥細(xì)胞包括淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞，2例患者有少許嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，2例可見(jiàn)漿細(xì)胞。5例患者間質(zhì)內(nèi)見(jiàn)成纖維細(xì)胞明顯增生。12例患者均未見(jiàn)裂隙狀的管腔形成、梭形細(xì)胞增生和岬征。12例患者普魯士藍(lán)染色均陽(yáng)性。

3.免疫組化檢查：12例患者均進(jìn)行了CD31、CD34和FⅧ免疫組化檢查。12例患者血管內(nèi)皮細(xì)胞均表達(dá)CD31、CD34和FⅧ，而血管周細(xì)胞不表達(dá)CD34（圖3）。

討 論

AM由Mali于1965年首次提出，當(dāng)時(shí)描述了18例伴有慢性靜脈功能不全患者的足背出現(xiàn)淡紫色斑片和丘疹［1］。1967年 Stewart和 Bluefarb等描述了伴有動(dòng)靜脈畸形的患者臨床上也出現(xiàn)了類似的皮損，并將其稱為 Stewart-Bluefarb 綜合征［2］。

AM主要見(jiàn)于下列幾種情況［3］：①下肢慢性靜脈功能不全（Mali型AM）；②先天性動(dòng)靜脈畸形（Stewart-Bluefarb綜合征和Klippel-Trenaunay綜合征）［4-5］；③醫(yī)源性動(dòng)靜脈短路，如血液透析患者的動(dòng)靜脈瘺［6］；④下肢異常，如肢體癱瘓、截肢后的殘肢和吸著腔式下肢假體［7］、血栓形成后綜合征、靜脈濫用藥物導(dǎo)致的血管損傷等。也有文獻(xiàn)報(bào)道AM也見(jiàn)于蛋白質(zhì)C缺乏或純合子活性蛋白質(zhì)C抵抗的患者［8-9］。微小的外傷有時(shí)也可導(dǎo)致AM的發(fā)生。Mali型AM是最為常見(jiàn)的臨床亞型。本文12例患者中，5例伴有下肢慢性靜脈功能不全，屬于Mali型AM，1例患有先天性動(dòng)靜脈畸形，1例下肢深靜脈血栓形成，1例發(fā)病前具有外傷史，其余4例未見(jiàn)明顯異常。

圖1 肢端血管皮炎患者的臨床表現(xiàn) 1A：雙下肢見(jiàn)紫褐色斑片、斑塊及潰瘍形成；1B：右下肢見(jiàn)紫紅色結(jié)節(jié)；1C：左內(nèi)踝部見(jiàn)紫褐色斑塊，可見(jiàn)潰瘍形成 圖2 肢端血管皮炎皮損組織病理改變 2A：表皮萎縮變薄，真皮中上部見(jiàn)毛細(xì)血管及小靜脈增生，炎癥細(xì)胞稀疏（HE×25）；2B：增生的血管腔圓形、規(guī)則，血管內(nèi)皮細(xì)胞無(wú)異形改變，可見(jiàn)紅細(xì)胞外溢（HE×100） 圖3 肢端血管皮炎皮損免疫組化 血管內(nèi)皮細(xì)胞CD34陽(yáng)性，血管周細(xì)胞及梭形細(xì)胞陰性（Max Vision×200）

臨床上，AM開(kāi)始表現(xiàn)為紫色的斑點(diǎn)、斑片，緩慢發(fā)展成質(zhì)軟、無(wú)疼的紅色至紫色的丘疹、結(jié)節(jié)和浸潤(rùn)性斑塊，部分伴有不同程度的脫屑，皮損偶爾呈疣狀和復(fù)發(fā)性疼痛性潰瘍改變。鄰近皮膚上可見(jiàn)淤積性皮炎的改變。根據(jù)發(fā)病的原因不同，皮損可單側(cè)或雙側(cè)發(fā)生。慢性靜脈功能不全者，皮損多為雙側(cè)發(fā)生，成年男性多見(jiàn)，皮損具有特征性的分布方式，主要累及足背和趾背的三角區(qū)域，最主要的是累及第1、2趾。先天性動(dòng)靜脈畸形及動(dòng)靜脈短路者，皮損多單側(cè)發(fā)生。Stewart-Bluefarb綜合征一般早年發(fā)病，皮損為單側(cè)紫藍(lán)色的斑片和丘疹，時(shí)常發(fā)生潰瘍，受累的肢體長(zhǎng)度或?qū)挾瓤梢栽黾?。我們?bào)道的12例患者，6例為雙側(cè)、6例為單側(cè)發(fā)??；并發(fā)現(xiàn)年齡偏大的患者一般患有慢性靜脈功能不全，表現(xiàn)為雙側(cè)紫褐色斑片、斑塊及結(jié)節(jié)等多形性皮損；年齡偏小者皮損一般單側(cè)發(fā)生，為單一的斑塊或結(jié)節(jié)。

各種臨床亞型的AM組織學(xué)改變類似，早期皮損顯示，真皮內(nèi)厚壁毛細(xì)血管和小靜脈數(shù)目增加，血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，可見(jiàn)紅細(xì)胞外溢及含鐵血黃素沉積。后期皮損顯示，真皮內(nèi)見(jiàn)小葉狀毛細(xì)血管增生，由纖維性間隔分開(kāi)；血管腔圓形、規(guī)則，內(nèi)皮細(xì)胞無(wú)異形改變。真皮發(fā)生纖維化，間質(zhì)內(nèi)見(jiàn)多數(shù)梭形細(xì)胞增生、稀疏炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，偶見(jiàn)少許嗜酸性粒細(xì)胞。一般無(wú)表皮增厚和表皮細(xì)胞水腫。Mali型病變主要累及真皮上中部，而Stewart-Bluefarb綜合征病變常累及真皮。

臨床及組織學(xué)上，AM需要與淤積性皮炎和Kaposi肉瘤鑒別。臨床上AM皮損相對(duì)局限性分布，境界清楚，瘙癢不明顯，一般無(wú)濕疹的急性、亞急性及慢性的三期改變。亦有作者將AM歸類于淤積性皮炎的一亞型［10］。組織學(xué)上淤積性皮炎呈海綿水腫性皮炎改變，特征性改變是淺表和（或）深部真皮葉狀新生血管形成；而AM表皮一般正常或輕度萎縮，病變主要累及真皮中上部，炎癥細(xì)胞稀疏，新生毛細(xì)血管增生更明顯。AM與Kaposi肉瘤臨床表現(xiàn)類似，兩者的鑒別主要根據(jù)組織學(xué)改變，后者可見(jiàn)裂隙狀、不規(guī)則的管腔形成，圍繞原已存在的毛細(xì)血管（又稱岬征），并見(jiàn)梭形細(xì)胞的實(shí)性增生，血管內(nèi)皮細(xì)胞及梭形細(xì)胞有異形改變，常見(jiàn)漿細(xì)胞，一般真皮乳頭層不被累及；部分病例可以借助于免疫組化進(jìn)行鑒別，后者血管周細(xì)胞及梭形細(xì)胞均表達(dá)CD34，而前者僅血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)表達(dá)CD31和CD34［11］。臨床上還需要與色素性紫癜性皮病、血管炎、扁平苔蘚等鑒別。我們報(bào)道的12例患者中，4例臨床擬診為Kaposi肉瘤，3例為淤積性皮炎，最終根據(jù)典型的組織學(xué)改變確認(rèn)。

AM的治療首先需要糾正潛在的基礎(chǔ)性的血管病變，對(duì)于動(dòng)靜脈畸形患者，可采用外科手術(shù)治療。目前主要的治療方法包括使用加壓襪或加壓繃帶來(lái)治療潛在的靜脈淤積并局部外用抗生素和糖皮質(zhì)激素軟膏；其次加強(qiáng)護(hù)理以防止并發(fā)癥發(fā)生，如骨脫鈣、軟組織的破壞、出血、感染甚至心臟衰竭。

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2014-09-05）

（本文編輯：顏艷）

Clinicopathologic analysis of acroangiodermatitis:12 case reports

Xu Xiulian,Zeng Xuesi,Sun Jianfang.Institute of Dermatology,Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College,Nanjing 210042,China

Sun Jianfang,Email：fangmin5758@aliyun.com

ObjectiveToinvestigatetheclinicopathologicfeaturesanddifferentialdiagnosisofacroangiodermatitis（AM）.MethodsClinical and pathological data on 12 patients with AM were retrospectively reviewed.ResultsClinical manifestations of AM consisted of circumscribed brown to violaceous macules,plaques,nodules and ulceration.Lesions were located in bilateral legs in 6 patients,and in unilateral legs in the other 6 patients.Histopathological examination revealed an increased number of lobular or clump-shaped capillaries and small veins whose lumens were round and regular,swelling of vascular endothelial cells,and different degrees of erythrocyte extravasation,hemosiderin deposition,dermal fibrosis and sparse infiltrates of inflammatory cells.The lesions were histologically located in the superficial dermis in 3 cases,in the upper and middle dermis in 8 cases,and in the entire dermis in 1 case.Immunohistochemical studies showed that vascular endothelial cells stained positive for CD31 and CD34,while perivascular cells stained negative for CD34.ConclusionsAM has specific clinical and pathological manifestations,and pathological examination is essential for the diagnosis of AM.

Sarcoma,Kaposi;Disease attributes;Pathology;Diagnosis;Acroangiodermatitis

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.06.013

210042南京，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院皮膚病研究所

孫建方，Email：fangmin5758@aliyun.com