低頻重復神經(jīng)電刺激疲勞試驗對重癥肌無力患者的診斷作用

逄紫千，王可人，葉玉琴，張 欣，劉明軍，黃慶道

（1.長春中醫(yī)藥大學針灸推拿學院實驗教學中心，吉林 長春 130117；2.吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院乳腺外科，吉林 長春 130033；3吉林大學第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長春 130021；4.吉林大學數(shù)學學院應用數(shù)學系，吉林 長春 130012）

重癥肌無力 （myasthenia gravis，MG）是一種累及神經(jīng)肌肉接頭處、由抗乙酰膽堿受體抗體（AchR－Ab）介導的自身免疫性疾病，MG臨床表現(xiàn)以眼肌或全身骨骼肌極易疲勞、波動性的肌無力和晨輕暮重現(xiàn)象為主要特征，嚴重者累及呼吸肌，危及生命［1－2］。目前，重復神經(jīng)電刺激 （repetitive nerve stimulation，RNS）是診斷MG最常見的電生理手段，主要表現(xiàn)為復合肌肉動作電位（compound muscle action petential，CMAP）波幅低頻遞減［3－4］。但目前部分輕型 MG患者、疑似肌病的 MG患者［5］或不典型 MG患者［6］進行免疫學檢查、RNS檢測等均可表現(xiàn)為正常［7－8］。

對于上述待確診的MG患者，國外多采用單纖維肌電圖進一步檢測，可以將MG的診斷率提高達98%以上［9－10］。國內(nèi)也有部分醫(yī)院采用單纖維肌電圖檢測這部分患者，但多數(shù)醫(yī)院未開展單纖維肌電圖檢測項目。疲勞試驗可使MG患者乙酰膽堿量子迅速耗竭［11］。故本實驗采用疲勞的方法提高MG靜息陰性患者的陽性檢出率，并明確乙酰膽堿量子耗竭后CMAP波幅下降最低點的最佳刺激時間，以提高RNS的陽性檢出率。方法簡單明確，便于操作，對MG的臨床診斷有積極意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年4—10月在吉林大學第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科肌電圖室行RNS檢測的30例MG患者資料。其中男性9例，女性21例；年齡19～71歲，平均年齡 （49.9±17.68）歲；病程為2個月～5年，平均 （2.63±4.35）年。新斯的明試驗陽性20例，胸腺瘤2例，胸腺增生5例。入選標準是根據(jù)中國免疫學會神經(jīng)免疫學分會和中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會神經(jīng)免疫學組對MG的診斷標準［12］：①特定的橫紋肌群表現(xiàn)為波動性和易疲勞性的肌無力癥狀，眼外肌受累最常見，晨輕暮重，活動后加重，休息后可緩解；②交替性或雙側(cè)上瞼下垂、復視；③面肌受累，苦笑或呈面具臉；④咀嚼困難，構(gòu)音障礙，吞咽困難，飲水嗆咳及聲音嘶??；⑤AchR－Ab滴度升高；⑥膽堿酯酶抑制劑治療有效、新斯的明試驗或騰喜龍試驗陽性。滿足①＋任何以上2個條件為確診眼肌型重癥肌無力（OMG）。排除標準：單純眼肌麻痹或其他眼科疾病引起的眼瞼下垂、復視及其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的肢體無力。

1.2 檢測儀器和方法 采用丹麥Keypoint－4Ch肌電圖誘發(fā)電位儀檢查，控制室溫25℃以上，肢體溫度保持在32℃以上。

RNS檢測：①檢測部位。下頜角耳前方刺激面神經(jīng)，同側(cè)眼輪匝肌記錄。②檢測方法。采用低頻 （5Hz）超強重復電刺激神經(jīng)干的方法，用表面電極在相應神經(jīng)支配的肌肉上收集CMAP，刺激10次。以第4個CMAP與第1個CMAP比較，峰－峰波幅下降超過15%為異常。③檢測步驟。a.靜息狀態(tài)檢測1次；b.囑患者用力閉眼 （檢測側(cè)）1min，結(jié)束時即刻檢測1次；囑患者自然睜開眼睛休息第1分鐘后檢測1次，第2分鐘后檢測1次；c.再次囑患者如上述方法閉眼2min，結(jié)束時即刻檢測1次，囑患者休息第1分鐘后檢測1次，第2分鐘后檢測1次。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件包分析數(shù)據(jù)。CMAP波幅下降百分比以表示，檢測指標的差異比較采用配對t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 全組MG患者疲勞試驗陽性率 本組30例患者中，RNS靜息狀態(tài)下陰性者12例，陽性18例。所有患者進行疲勞試驗，結(jié)果顯示：疲勞1min即刻和疲勞2min即刻的陽性率分別為66.67% （20／30） 和 73.33% （22／30）； 疲 勞1min后休息1min和休息2min時，陽性率分別為80.00% （24／30）和 90.00% （27／30）；疲勞2min后休息1min和休息2min時，陽性率分別為100.00% （30／30）和90.00% （27／30）。

2.2 全組MG患者疲勞試驗敏感點 通過疲勞試驗結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)：全組30例患者中：10.00% （3／30）患者以疲勞1min后休息1min時CMAP波幅下降最明顯；20.00% （6／30）患者以疲勞1min后時休息2min時CMAP波幅下降最明顯；60.00% （18／30）患者以疲勞2min后休息1min時CMAP波幅下降最明顯；10.00% （3／30）患者以疲勞2min后休息2min時CMAP波幅下降最明顯。

2.3 靜息陰性 MG患者疲勞試驗敏感點 本組12例靜息狀態(tài)RNS陰性患者，疲勞試驗結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)：疲勞1min即刻和疲勞2min即刻陽性率分別為16.70% （2／12）和33.33% （4／12）；疲勞1min后休息1min和休息2min時陽性率分別為66.67% （8／12）和83.33% （10／12）；疲勞2min后休息1min和休息2min陽性率分別為100.00%（12／12）和83.33% （10／12）。

2.4 MG患者CMAP波幅下降平均百分比 靜息狀態(tài)RNS陽性18例患者，與靜息狀態(tài)比較，疲勞后RNS檢測，CMAP波幅遞減幅度均明顯區(qū)別于靜息狀態(tài)RNS檢測結(jié)果 （P＜0.05或P＜0.01）。靜息狀態(tài)RNS陰性12例患者，與靜息狀態(tài)比較，疲勞后RNS檢測，疲勞1min后休息1min和休息2min時CMAP波幅遞減幅度明顯區(qū)別于靜息狀態(tài)RNS檢測結(jié)果 （P＜0.05）；疲勞1min即刻與靜息狀態(tài)RNS比較差異無統(tǒng)計學意義 （P＝0.11）；而疲勞2min的各時間點CMAP波幅遞減幅度均明顯小于靜息狀態(tài) （P＜0.01）。靜息狀態(tài)RNS陽性18例患者，與疲勞1min即刻比較，疲勞1min后休息1min和休息2min時CMAP波幅遞減幅度比較差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）；與疲勞2min即刻比較，疲勞2min后休息1min時CMAP波幅遞減幅度比較差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）；疲勞2min后休息2min時CMAP波幅略有回升 （P＝0.079）。靜息狀態(tài)RNS陰性12例患者，與疲勞1min即刻比較，疲勞后休息1min和休息2min時CMAP波幅遞減幅度比較差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）；與疲勞2min即刻比較，疲勞2min后休息1min時CMAP波幅遞減幅度比較差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05），疲勞2min后休息2min時CMAP波幅略有回升 （P＝0.067）。見表1。從總體趨勢上看，靜息陽性18例及靜息陰性12例患者均出現(xiàn)了疲勞1min時后休息2min和疲勞2min后休息1min時RNS效果最明顯的現(xiàn)象，且后者優(yōu)于前者。

靜息陰性患者，除疲勞1min即刻CMAP波幅遞減小于15%以外，其余CMAP波幅遞減均在15%以下，顯示為陽性檢測結(jié)果。靜息陰性患者CMAP波幅遞減趨勢與靜息陽性患者相似。且疲勞1min即刻和疲勞2min即刻CMAP波幅遞減幅度均小于休息后的遞減幅度，尤以疲勞2min即刻更為明顯。見圖1。

表1 MG患者眼輪匝肌低頻RNS靜息和疲勞時CMAP波幅下降平均百分比Tab.1 Average percentages of CMAP amplitude at lowfrequency RNS rest and fatigue in orbicularis oculi of MG patients （，η／%）

表1 MG患者眼輪匝肌低頻RNS靜息和疲勞時CMAP波幅下降平均百分比Tab.1 Average percentages of CMAP amplitude at lowfrequency RNS rest and fatigue in orbicularis oculi of MG patients （，η／%）

＊ P＜0.05，＊＊ P＜0.01compared with RNS at rest；△P＜0.05compared with RNS instant after fatigue 1min；#P＜0.05 compared with RNS instant after fatigue 2min.

Average percentage of CAMP amp Testing time litud At rest（＋）（n＝18）At rest（－）（n＝12）At rest －20.10±4.80 －9.73±1.48 Instant after fatigue 1min －26.36±4.84＊ －12.15±1.66 Rest 1min after fatigue 1min －29.52±8.20＊△ －15.30±1.70＊△Rest 2min after fatigue 1min －32.42±4.02＊△ －16.83±1.66＊△Instant after fatigue 2min －27.20±5.09＊＊ －15.05±2.27＊＊Rest 1min after fatigue 2min －33.90±3.43＊# －18.15±2.45＊＊#Rest 2min after fatigue 2min －29.36±6.11＊ －16.97±3.00＊＊e#

圖1 MG患者RNS在靜息和疲勞后各時間點CMAP波幅遞減趨勢圖Fig.1 Decreasing degrees of CMAP amplitude of RNS at rest and exercise test at different time points in patients with MG

3 討 論

RNS是用來研究和診斷神經(jīng)肌肉傳遞障礙性疾病的常規(guī)電生理檢測手段。主要用于神經(jīng)肌肉接頭疾病的檢測，MG是常見的神經(jīng)肌肉接頭疾病，因此RNS對MG起到了重要的輔助診斷作用。低頻刺激 （2、3和5Hz）主要導致即刻可用的Ach量子的耗竭，從而導致CMAP波幅逐漸下降［13－16］。但在部分癥狀較輕的MG患者中，常規(guī)靜息狀態(tài)下的RNS陽性率較低，檢查結(jié)果可表現(xiàn)為正常，從而造成誤診或漏診［17］。

當給予被檢肌肉疲勞試驗后，Ach迅速耗竭，低頻刺激后CMAP波幅降低更為明顯，并且經(jīng)過一定時間達到最低點，可由原來的正常至遞減超過10%～15%。臨床上對于疑似MG的患者，當靜息狀態(tài)下低頻RNS未見明顯CMAP波幅下降時，可給患者行疲勞試驗。

為研究低頻RNS疲勞試驗后MG患者CMAP波幅的變化特征，本文作者采用臨床診斷明確的MG患者為研究對象，檢測眼輪匝肌，囑患者用力閉眼，分別持續(xù)1和2min，然后停止，再每隔1min重復電刺激1次，連續(xù)2次。觀察CMAP波幅在疲勞后不同時間點給予刺激時的改變情況。本實驗結(jié)果顯示：在靜息狀態(tài)下僅60%的MG患者RNS陽性，說明常規(guī)RNS檢查在MG患者中的陽性率相對較低。經(jīng)過疲勞試驗后，其陽性率達到了100%，這說明了疲勞試驗對MG患者輔助診斷的重要性，其對MG檢出率有明確的臨床意義；另外本實驗結(jié)果顯示：陽性率以疲勞2min后休息1min時RNS低頻遞減最明顯，因此建議對MG患者進行疲勞試驗時選擇該疲勞時間點有利于MG的檢出。本研究結(jié)果顯示：12例常規(guī)靜息狀態(tài)下的MG患者進行RNS疲勞試驗時均顯示為陽性結(jié)果，提示對于常規(guī)RNS檢查正常的患者，應增加疲勞試驗的檢測，以提高MG的診斷率。

在正常狀態(tài)下對神經(jīng)進行重復刺激時，終板電位會連續(xù)發(fā)放，波幅本身會有所降低；而當使肌肉短時間內(nèi) （10～20s）獲得最大興奮后，在10s之內(nèi)給予1次刺激，所誘發(fā)的CMAP波幅高于興奮前，而且遞減反應低于興奮前。這些現(xiàn)象稱之為興奮后易化，是由于Ach釋放暫時性增加所致。數(shù)分鐘之內(nèi)波幅開始降低，遞減反應比興奮前更加明顯，即所謂興奮后衰竭［18］。本研究結(jié)果顯示：疲勞后即刻進行RNS檢測不如疲勞后休息一定時間后檢測效果明顯，本文作者認為這與興奮后易化及興奮后衰竭有關(guān)。

綜上所述，低頻RNS疲勞試驗對MG的輔助診斷有重要作用，尤其對于常規(guī)靜息狀態(tài)下RNS檢查結(jié)果正常的患者，更應進行疲勞試驗檢查。以疲勞2min后休息1min檢測效果最為顯著。

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