空心拉力釘和克氏針張力帶治療髕骨骨折療效的Meta分析

郭二鵬，李寬新，李建柱，孫開軍，史 東，王維山，史晨輝

（1.石河子大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，新疆 石河子 832002；2.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院地方病實驗室，新疆 石河子 832002；3.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團醫(yī)院關(guān)節(jié)脊柱外科，新疆 烏魯木齊 830000）

髕骨骨折是臨床上常見的骨折類型，其發(fā)生率約占全身所有部位骨折損傷的10%，大部分骨折由直接和間接暴力聯(lián)合所致［1］。近些年來，隨著社會人口老齡化的加劇和交通運輸?shù)陌l(fā)展，髕骨骨折患者的數(shù)量也逐年增多［2］。髕骨骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常造成髕骨關(guān)節(jié)面的不平滑以及伸膝裝置的連續(xù)性中斷等問題。這些問題能否徹底解決，將對患者的生活質(zhì)量以及膝關(guān)節(jié)近、遠(yuǎn)期功能產(chǎn)生重要影響［3］。髕骨骨折治療包括保守和手術(shù)治療兩類。在手術(shù)治療方面，傳統(tǒng)的切開復(fù)位克氏針張力帶（cannulated screw band，CSB）內(nèi)固定應(yīng)用最為廣泛，并取得了一定的治療效果。但是遠(yuǎn)期隨訪可出現(xiàn)軟組織刺激、克氏針脫出、鋼絲松動、斷裂造成內(nèi)固定失敗和膝關(guān)節(jié)功能障礙等諸多并發(fā)癥［4］。伴隨著內(nèi)固定器材的不斷發(fā)展，空心拉力釘內(nèi)固定術(shù) （kirschner tension band，KTB）被逐漸用于髕骨骨折的治療，其同時利用了張力帶、拉力釘和荷包環(huán)扎匯聚固定的原理，術(shù)式簡單，臨床療效較好［5－6］。目前國內(nèi)外針對不同類型髕骨骨折在手術(shù)治療上無固定方法，臨床醫(yī)師多依據(jù)自己的經(jīng)驗和習(xí)慣去選擇，主觀性過強，從而增加了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險，同時也未見大樣本多中心數(shù)據(jù)對不同內(nèi)固定方法治療髕骨骨折的療效進(jìn)行系統(tǒng)評價。

本文作者采用Meta分析的方法對相關(guān)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)評價，探討CSB與KTB內(nèi)固定術(shù)治療髕骨骨折臨床療效的差異，從而評價并比較2種治療方法的療效，為臨床更好地選擇應(yīng)用不同類型髕骨骨折的手術(shù)治療方法提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究類型 選擇國內(nèi)外于1997年1月—2014年9月發(fā)表與未發(fā)表的采用CSB和KTB治療髕骨骨折的所有隨機對照試驗 （RCT）或臨床對照試驗 （CCT）。后者包括隨機方法不完全或隨機不正確的臨床對照試驗，無論是否采用盲法。

1.2 研究對象 納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷確診為髕骨橫行或粉碎性骨折無明顯移位的患者；②具有髕骨骨折的手術(shù)指征 （若髕骨關(guān)節(jié)面臺階樣不平整超過0.2～0.3cm或是骨折移位超過0.2cm，并發(fā)伸膝支持帶撕裂的骨折及開放性骨折，則需要手術(shù)治療）；③患肢受傷前功能無異常；④所有骨折均為新鮮骨折；⑤患肢無多處骨折，身體其他部位無復(fù)合傷的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非臨床對照試驗；②重復(fù)發(fā)表文章；③研究對象包括伴有移位的嚴(yán)重粉碎性髕骨骨折和陳舊性髕骨骨折；④小兒骨折、病理性骨折、偏癱和精神病史者；⑤既往有重度骨關(guān)節(jié)病或者膝關(guān)節(jié)周圍手術(shù)者。

1.3 干預(yù)措施 治療組患者采用CSB內(nèi)固定術(shù)；對照組患者采用KTB內(nèi)固定術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)包括術(shù)后療效（Bostman［7］評分標(biāo)準(zhǔn)）、骨折愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥和手術(shù)時間。

1.5 檢索策略 計算機檢索PubMed、Cochrane Library、EMbase、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫和萬方數(shù)據(jù)庫 （1997年1月—2014年9月）。檢索詞：英文為“patella fractures，Cable Pin System，hollow screws，cannulated screw，tension band wire”；中文為“髕骨骨折、空心拉力釘、鋼纜螺釘、克氏針、張力帶”。檢索詞分目標(biāo)疾病和干預(yù)措施兩部分，并根據(jù)具體數(shù)據(jù)庫調(diào)整，所有檢索采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，所有檢索策略通過多次預(yù)檢索后確定。手工檢索 《中華創(chuàng)傷雜志》、 《中華骨科雜志》和 《中華外科雜志》等3種中文骨科核心期刊，追查已納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，與本領(lǐng)域?qū)＜?、通訊作者等?lián)系以獲取以上檢索未發(fā)現(xiàn)的相關(guān)信息。如試驗報告不詳或資料缺乏，通過信件與作者進(jìn)行聯(lián)系獲取。

1.6 文獻(xiàn)篩選和資料提取 2名研究者獨立閱讀所獲文獻(xiàn)題目和摘要，在排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)試驗性后，對可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)試驗閱讀全文，以確定是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)。2名研究者交叉核對納入試驗的結(jié)果，對有分歧而難以確定其是否納入的試驗通過討論或由第3名研究者決定其是否納入。缺乏的資料通過電話或信件與作者進(jìn)行聯(lián)系予以補充。提取資料主要包括：①一般資料。題目、作者姓名、發(fā)表日期和文獻(xiàn)來源；②研究特征。研究對象的一般情況、各組患者的基線可比性和干預(yù)措施；③結(jié)局指標(biāo)。術(shù)后療效 （Bostman評分標(biāo)準(zhǔn)）、骨折愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥和手術(shù)時間。

1.7 質(zhì)量評價 依據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.1.0文獻(xiàn)質(zhì)量評價方法評價納入研究的質(zhì)量，判斷是否存在偏倚：①隨機方法是否正確，隨機分配的質(zhì)量分3個等級，包括隨機方法正確、隨機方法未描述和隨機方法不正確；②是否做到分配隱藏，分配隱藏的質(zhì)量分4個等級，包括隱藏方法正確、隱藏方法未描述、隱藏方法不正確和未采用分配隱藏；③是否采用盲法，對外科手術(shù)而言，主要是否采用了評價者盲法；④有無失訪或退出，對有失訪或退出的研究應(yīng)做意向治療 （intention to treat，ITT）分析。

1.8 統(tǒng)計學(xué)分析 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.1統(tǒng)計軟件進(jìn)行Meta分析。計數(shù)資料采用比值比 （OR）為療效分析統(tǒng)計量；計量資料采用均數(shù)差 （MD），各效應(yīng)量置信區(qū)間均以95%CI表示。各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗，若納入研究具有足夠一致性 （P＞0.1和I2＜50%）時，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若納入研究存在異質(zhì)性 （P＜0.1和I2＞50%）時，分析其異質(zhì)性來源，對可能導(dǎo)致異質(zhì)性的因素進(jìn)行亞組分析。若各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性而無臨床異質(zhì)性或差異無臨床意義時，采用隨機效應(yīng)模型。如各組間異質(zhì)性過大，則采用描述性分析。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 按檢索策略和資料收集方法，初步檢索相關(guān)文獻(xiàn)242篇。經(jīng)閱讀標(biāo)題、摘要后，有220篇因研究目的與本系統(tǒng)評價不符、為綜述、動物或尸體解剖試驗、臨床單樣本無對照的研究、無對照的隨訪或重復(fù)發(fā)表等而被排除。進(jìn)一步閱讀全文，有4篇因數(shù)據(jù)類型不同，無法合并而被排除；有8篇因?qū)嶒炛邪莆话閲?yán)重粉碎性髕骨骨折的受試對象，與實驗設(shè)計不符而被排除；最終納入的10篇中，RCT 3篇，CCT 7篇。本實驗最終納入的患者CSB組為326例，KTB組為408例，納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價見表1。

2.2 手術(shù)后療效 （Bostman評分標(biāo)準(zhǔn)） 5個研究［8－12］比較了CSB和KTB的手術(shù)后療效（優(yōu)良率），各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性 （I2＝0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：CSB和KTB在術(shù)后療效方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （OR＝4.00，95%CI：1.56～10.27，P＝0.004）。見圖1。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 9個研究［8－16］比較了CSB和KTB的手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性 （I2＝0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：CSB與KTB在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （OR＝0.07，95%CI：0.03～0.17，P＜0.01）。見圖2。

2.4 術(shù)后骨折愈合時間 8個研究［8－9，11－16］比較了CSB和KTB的手術(shù)后骨折愈合時間，各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性 （I2＝58%），采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：CSB與KTB在術(shù)后骨折愈合時間方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （MD＝－0.76，95%CI：－1.03～－0.48，P＜0.01）。見圖3。

2.5 平均手術(shù)時間8個研究［8－9，11－13，15－17］比 較 了CSB和KTB的手術(shù)時間，各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性 （I2＝93%），采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：CSB和KTB在手術(shù)時間方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （MD＝－3.91，95%CI：－7.68～－0.13，P＝0.04）。見圖4。

2.6 發(fā)表偏倚 通過漏斗圖分析，術(shù)后療效、術(shù)后并發(fā)癥、骨折愈合時間和手術(shù)時間漏斗圖不完全對稱，提示存在發(fā)表偏倚。見圖5。

表1 納入研究的一般情況和質(zhì)量評價Tab.1 Basic characteristics of included studies and quality assessment

圖1 CSB和KTB組患者術(shù)后療效比較Fig.1 Comparison of postoperative efficacies of patients between CSB group and KTB group

圖2 CSB和KTB組患者術(shù)后并發(fā)癥比較Fig.2 Comparison of postoperative complications of patients between CSB group and KTB group

3 討 論

圖3 CSB和KTB組患者術(shù)后骨折愈合時間比較Fig.3 Comparison of fracture healing time of patients between CSB group and KTB group

圖4 CSB和KTB組患者手術(shù)時間比較Fig.4 Comparison of operation time of patients between CSB group and KTB group

圖5 發(fā)表偏倚漏斗圖分析Fig.5 Funnel plot analysis on publication bias

本次Meta分析結(jié)果顯示：在髕骨骨折患者術(shù)后療效優(yōu)良率、骨折愈合時間、并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)操作時間方面，與KTB比較，CSB有明顯優(yōu)勢。手術(shù)治療方式上，2種張力帶技術(shù)的入路及最終目的相同：KTB內(nèi)固定術(shù)是在骨折復(fù)位之后用2根克氏針固定，使用直徑為1.2或1.0mm足夠長的鋼絲，“8”字捆扎髕骨，盡可能靠近克氏針和髕骨的邊緣拉緊，克氏針針端外露長度0.6cm，并將近端針端折彎。CSB內(nèi)固定術(shù)是選擇適當(dāng)長度的2枚半螺紋拉力螺釘于預(yù)鉆孔攻鉆入骨，然后于髕骨近端橫行鉆一骨隧道，以引針導(dǎo)引鋼纜穿過隧道，并在髕前 “8”字捆扎。將扭力加壓手柄連接于壓折器上，收緊張力帶，將2根張力帶反向穿過束縛器并鎖定，用鋼纜鉗剪斷張力帶。在固定材料上，克氏針強度較低，本身不具備加壓作用，主要依靠膝關(guān)節(jié)屈曲過程中鋼絲在髕骨上施加的壓力固定骨折塊［18］。伸曲活動時，成角的克氏針在鋼絲收緊時，不但不能達(dá)到骨折塊貼合的目的，且克氏針極有可能切割骨折塊。另外，克氏針易滑動，甚至脫出造成張力帶鋼絲失效、骨折塊再移位等情況［19］。術(shù)后克氏針尾端存在皮下，存在針尾刺痛、針端刺破皮膚的可能?？招募訅郝葆敿訌埩Ч潭x骨骨折通過2枚高強度空心加壓螺釘實現(xiàn)對骨折斷端的加壓和抗旋轉(zhuǎn)，同時張力帶捆綁增加骨折斷端抗張力強度［20］，伸曲活動時，內(nèi)固定裝置與髕骨形成完全整體，即使意外出現(xiàn)張力帶松脫、斷裂風(fēng)險，空心釘仍然具有良好固定效果［21］。Cekin等［22］在牛的髕骨橫行骨折模型上，對比了3種固定方式最大抗失效負(fù)荷，結(jié)果表明：應(yīng)用加壓CSB與其他兩者比較，效果顯著。因此骨折固定的強度尤顯重要，空心拉力釘固定牢固，術(shù)后不用外固定，可以早期行被動和主動康復(fù)訓(xùn)練，有利于防止術(shù)后關(guān)節(jié)黏連，消除疼痛，預(yù)防肌肉萎縮及骨質(zhì)疏松，最大可能促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)［23］。另外，空心拉力釘埋于髕骨內(nèi)，有把持力，克服了傳統(tǒng)克氏針針尾觸痛、針端刺破皮膚和克氏針滑動等并發(fā)癥［24］。此外，張力帶穿過空心釘，呈橫向“8”字在髕骨前交叉，不壓迫肌四頭肌和髕腱，不影響股四頭肌及髕腱血運，有效避免腱周圍炎的發(fā)生，進(jìn)一步促進(jìn)骨折愈合［25］。

本次Meta分析可能存在如下局限：本研究只選用英文和中文文獻(xiàn)，檢索數(shù)據(jù)庫有限，符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)的研究數(shù)量有限，其方法學(xué)也存在不同程度的局限性，因此納入的研究可能存在選擇偏倚、發(fā)表偏倚、測量偏倚及實施偏倚的可能，影響到Meta分析的結(jié)果。

［1］胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學(xué) ［M］.4版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：1000.

［2］王樹青，張 鵬，王家騏，等.空心釘鈦纜內(nèi)固定治療髕骨骨折 ［J］.中華創(chuàng)傷外科雜志，2011，7 （13）：653－656.

［3］童作明，肖 揚，鄭 權(quán)，等.交叉克氏針張力帶鋼絲加環(huán)形鋼絲治療髕骨骨折 ［J］.實用骨科學(xué)雜志，2003，9（6）：547－548.

［4］Hughes SC，Stott PM，Hearnden AJ，et al.A new and effective tenstion－band braided polyester suture technique for transverse patellar fracture fixation ［J］.Injury，2007，38 （2）：212－222.

［5］張 權(quán)，危 杰，王滿宜.Cable－Pin系統(tǒng)在髕骨骨折治療中的應(yīng)用 ［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2007，9 （3）：214－217.

［6］蔡曉冰，佟大可，紀(jì) 方，等.Cable－Pin系統(tǒng)選擇性治療髕骨骨折的療效分析 ［J］.中國矯形外科雜志，2009，17（6）：411－413.

［7］劉云鵬，劉 沂.骨與關(guān)節(jié)損傷和疾病的診斷分類及功能評定標(biāo)準(zhǔn) ［S］.北京：清華大學(xué)出版社，2002：223－224.

［8］劉 勇，蔣從斌，楊萬波，等.空心釘鈦纜與克氏針鋼絲張力帶治療髕骨橫斷型骨折的臨床分析 ［J］.數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志，2013，26 （6）：412－414.

［9］夏效泳，史宗新，于遠(yuǎn)洋.Cable－Pin系統(tǒng)與張力帶鋼絲固定治療髕骨骨折療效比較 ［J］.中國中醫(yī)骨傷雜志，2014，22 （5）：61－63.

［10］曲成明，孫 剛.髕骨橫行骨折克氏針張力帶與空心拉力螺釘張力帶內(nèi)固定效果的比較 ［J］.齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2008，23 （2）：155－156.

［11］李立平，李 元.鋼纜螺釘固定系統(tǒng)與傳統(tǒng)克氏針張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折療效分析 ［J］.中華臨床醫(yī)師雜志，2013，7 （19）：8637－8639.

［12］王維山，孫建華，李寬心，等.髕骨骨折不同治療方法的臨床療效比較及治療策略分析 ［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28 （18）：3044－3046.

［13］Wang CX，Tan L，Qi BC，et al.A retrospective comparison of the modified tension band technique and the parallel titanium cannulated lag screw technique in transverse patella fracture ［J］.Chin J Traumatol，2014，17 （4）：208－213.

［14］Tian Y，Zhou F，Ji HQ，et al.Cannulated screw and cable are superior to modified tension band in the treatment of transverse patella fractures ［J］.Clin Orthop Relat Res，2011，469 （12）：3429－3435.

［15］倪衛(wèi)東，高仕長，梁安霖.鋼纜釘與張力帶鋼絲治療髕骨骨折的療效分析 ［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2008，30 （12）：1203－1205.

［16］宋煒中，丁志宏，楊鐵毅.Cable－Pin系統(tǒng)與張力帶固定治療髕骨骨折的比較 ［J］.復(fù)旦學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2010，37 （6）：672－675.

［17］孫達(dá)峰，王黎明，孫 強.髕骨骨折3種手術(shù)方法的臨床比較 ［J］.中國傷殘醫(yī)學(xué)，2010，18 （1）：16－18.

［18］姜 軍，王云峰，申迷林，等.空心釘結(jié)合鈦絲張力帶固定治療髕骨骨折 ［J］.臨床骨科雜志，2012，15（1）：66.

［19］鄧 攀，蔡文龍，趙 強.空心拉力螺釘張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折24例 ［J］.實用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2012，12 （1）：41－42.

［20］周 欣.空心加壓螺釘加張力帶治療髕骨骨折 ［J］.臨床骨科雜志，2014，17 （4）：421.

［21］黃 海，王萬忠，付啟橋.空心釘結(jié)合鋼絲張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折的療效觀察 ［J］.中國實用醫(yī)藥，2014，9（10）：117－118.

［22］Cekin T，Tu Kenmez M，Tezeren G.Comparison of three fixation methods in transverse fractures of the patella in a calf model［J］.Acta Orthop Traumatol Turc，2006，40 （3）：248－251.

［23］陳 烽，袁建迪，陳 彥，等.空心釘加鋼絲張力帶固定治療髕骨骨折 ［J］.臨床骨科雜志，2013，16（3）：351.

［24］牛建軍，馬 迅，紀(jì)斌平，等.關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮中空螺絲釘加張力帶法治療髕骨橫骨折 ［J］.中國骨傷，2006，19 （3）：140－141.

［25］云 才，吳向東，何京生，等.空心拉力釘結(jié)合張力帶鋼絲內(nèi)固定治療髕骨橫行骨折 ［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16 （24）：3508－3509.