泌尿系統(tǒng)感染患者病原菌的分布及其耐藥性分析

張 鵬，車麗赫，郭志敏，婁麗新，鮑萬國，李玉香

（1.吉林大學第一醫(yī)院感染癥科，吉林 長春 130021；2.吉林大學第一醫(yī)院檢驗科，吉林 長春 130021）

泌尿系統(tǒng)感染是指病原體侵犯尿路黏膜或組織引起的尿路炎癥。多種病原體可以導致泌尿系統(tǒng)感染，常見的有細菌、真菌、支原體和衣原體。在臨床上泌尿系感染僅次于呼吸系統(tǒng)感染，位居感染性疾病的第2位［1］。據不完全統(tǒng)計：全球每年約有1.5億人患尿路感染，所消耗醫(yī)療費用約60億美元，國內文獻［2］報道：尿路感染患病率為0.9%，可見對其早診斷、早治療、早控制和早治愈至關重要。本文作者分析泌尿系感染病原菌分布、耐藥情況和病區(qū)分布，旨在指導不同臨床科室根據不同患者制定個性化治療方案，盡早選擇有效的抗生素，及時控制感染的進一步發(fā)展，降低死亡率及醫(yī)療費用。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2012年1月—2013年10月本院各臨床科室行尿培養(yǎng)結果陽性的252例患者的基本信息，包括姓名、年齡、性別、住院號、住院天數、既往史、臨床表現、主要化驗指標和治療情況。252例泌尿系統(tǒng)感染患者中男性99例，女性153例，年齡1～93歲，中位年齡為62歲，住院天數2～69d，中位天數12d。同時收集尿培養(yǎng)分離病原菌分布、病區(qū)分布情況及病原菌藥敏、耐藥情況。泌尿系統(tǒng)感染的診斷標準參照第二屆全國腎臟病學術會議通過的尿路感染診斷標準［3］。

1.2 菌 株 收集2012年1月—2013年10月本院各臨床科室行尿培養(yǎng)結果陽性的252例患者的尿標本，共分離出270株病原菌。革蘭陰性桿菌菌落數大于或等于1×105cfu·mL－1、革蘭陽性球菌菌落數大于或等于1×104cfu·mL－1、并伴有白細胞吞噬現象為有臨床意義。同一患者多次分離相同菌株不進行重復統(tǒng)計。如同一份尿標本中，生長超過3種及以上的細菌，則認定為尿液污染，如果有2種細菌，則對2種細菌均進行鑒定和藥敏分析。

1.3 培養(yǎng)基、藥敏試驗紙片和主要儀器 培養(yǎng)基和MH瓊脂為梅里埃微生物有限公司產品，抗菌藥物紙片為英國OXOID公司產品。細菌鑒定和藥敏儀為法國BioMerieux公司的VITEK－2Compact全自動微生物鑒定藥敏檢測系統(tǒng)儀。

1.4 標本接種 患者在用無菌鹽水抹洗外陰后取中段尿送檢，1h內接種血平皿及麥康凱瓊脂平皿。

1.5 體外藥物敏感試驗 采用Kirby－Bauer紙片擴散法測定270株細菌對多種抗生素的敏感性。藥敏結果均按照美國臨床實驗室標準化協(xié)會（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）標準判定。質控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞ATCC 27853和 金黃色葡萄球菌ATCC 25923。采用梅里埃微生物鑒定和藥敏分析系統(tǒng)對分離菌株進行鑒定及進行藥敏試驗。配制0.5麥氏濁度菌懸濁液，用法國BioMerieux公司AST－GP67或AST－GN09藥敏檢測板按照操作規(guī)程進行藥敏試驗。藥敏結果均按照CLSI頒布的標準判定。質控菌株為大腸埃希菌 （ATCC 29522、ATCC 35218）、金黃色葡萄球菌 （ATCC 29213）、銅綠假單胞菌 （ATCC 27853）和糞腸球菌（ATCC 29212）。

1.6 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件對選擇的患者進行人口學分析和主要病原菌的耐藥情況分析。采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數據分析?；颊吣挲g、住院天數經正態(tài)性檢驗，二者均符合非正態(tài)分布，檢驗結果采用中位數 （四分位數間距）表示；計數資料采用率和構成比表示。

2 結 果

2.1 病原菌分布 270株尿路感染的菌株中以革蘭陰性菌為主，共計202株 （74.81%），尤以大腸埃希菌最為常見，共121株 （44.81%），其次為肺炎克雷伯菌24株 （8.89%），銅綠假單胞菌10株（3.70%）、產酸克雷伯菌9株 （3.33%），其中產超 廣 譜 β－內 酰 胺 酶 （entenoled spectrum betalactamases，ESBLs）的共28株，占所有桿菌的13.86%；在68株革蘭陽性菌中以屎腸球菌最為多見，共20株 （7.41%），其次為草綠色鏈球菌12株 （4.44%）、糞腸球菌10株 （3.70%）。男性患者病原菌中最常見的依次為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌；女性患者中最常見的病原菌依次為大腸埃希菌和屎腸球菌。共有18例患者尿培養(yǎng)出2種病原菌，均行藥敏試驗。主要病原菌構成比見表1。

2.2 病原菌科室分布 252例患者來自多個臨床科室，按人數多少依次為泌尿外科、腫瘤中心、腎內科、風濕科、干部病房、小兒腎病和內分泌科。不同科室病原菌分布有所不同，ICU科患者中屎腸球菌感染最多，其次為大腸埃希菌；干部病房患者屎腸球菌和大腸埃希菌感染率相同，其他主要科室以大腸埃希菌比例最高。

2.3 主要細菌耐藥性情況分析 主要革蘭陰性桿菌如大腸桿菌、肺炎克雷伯菌和產酸克雷伯菌等對合成青霉素、頭孢一代、二代和喹諾酮類藥物耐藥率較高，而對頭孢三代及四代、氨基糖苷類和碳氰酶烯類耐藥率較低；主要革蘭陽性球菌如屎腸球菌、草綠色鏈球菌和糞腸球菌等對利福平、合成青霉素和喹諾酮類藥物耐藥率較高，而對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺的耐藥率較低。見表2和3。

表1 主要病原菌構成比Tab.1 Constituent ratios of main pathogenic bacteria

2.4 產酶菌分析 病原菌中產ESBLs的共28株，占所有革蘭陰性桿菌的13.86%，產ESBLs的大腸埃希菌22株，占所有大腸埃希菌的18.18%；肺炎克雷伯菌4株，占16.67%；產酸克雷伯菌2株，占22.20%。產ESBLs的大腸桿菌對頭孢噻肟、頭孢呋辛、頭孢曲松和哌拉西林的耐藥率為100%，對亞胺培南、美羅培南的耐藥率為0%，其他藥物耐藥情況如下：頭孢他啶21株（95.45%）、頭孢比肟20株 （90.91%）、環(huán)丙沙星19株 （86.36%）、復方新諾明19株 （86.36%）、左氧氟沙星18株 （81.82%）、頭孢西丁9株（40.91%）、阿米卡星7株 （31.82%）、哌拉西林他唑巴坦6株 （27.27%）。對美羅培南耐藥的桿菌共有8株，占所有202株桿菌的3.96%，其中包括嗜麥芽窄食單胞菌3株 （37.5%）、銅綠假單胞菌2株 （25.0%）、大腸埃希菌1株 （12.5%）、肺炎克雷伯菌1株 （12.5%）和鮑曼不動復合桿菌1株 （12.5%）。

3 討 論

泌尿系統(tǒng)感染在臨床是一種常見的感染性疾病，部分患者為復雜性泌尿系統(tǒng)感染，其致病菌種類較多，包括桿菌、球菌和真菌等多種病原菌，近年來隨著抗生素使用的增多及不規(guī)范使用導致耐藥情況越來越常見。統(tǒng)計分析顯示：不同病原菌的耐藥情況不同，不同病區(qū)的優(yōu)勢菌種不同，所以針對不同患者，制定個性化治療方案，選用敏感、有效的抗生素治療，對病情控制極為重要；如果藥物選擇不當，有可能延誤病情；因此監(jiān)測致病微生物的種類分布，判斷耐藥性，對臨床藥物的選擇至關重要。

本研究中患者的中位年齡為62歲，原因之一為老年患者是泌尿系統(tǒng)感染的易患人群；住院中位天數為12d，可能原因為本院是三級甲等綜合性醫(yī)院，入院患者多病情較重，且部分患者并發(fā)其他疾病，感染的病原菌有相當程度的耐藥情況。本研究對252例患者分析，女性多于男性 （153∶99），與之前尿路感染多見于女性的報道［4］相符；同時與男性患者比較，女性患者由于生理解剖結構的因素易受肛門排出物的污染，因此比男性更容易發(fā)生尿道感染［5］，50%～70%的女性在其一生中會發(fā)生至少1次泌尿系統(tǒng)感染，其中20%～30%的女性會發(fā)生反復尿路感染［6－7］。男性與女性泌尿系統(tǒng)感染的病

原菌構成比有所差異，男性患者中排名前3位的病原菌依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌，而女性患者中排名前3位的病原菌依次為大腸埃希菌、屎腸球菌和肺炎克雷伯菌?？赡艿脑蚴桥曰颊甙l(fā)生反復尿路感染幾率較高，使用抗生素的情況較男性多，導致屎腸球菌感染率升高，因此針對女性泌尿系統(tǒng)感染患者，應警惕球菌感染情況，選擇抗生素時需綜合考慮，制定個性化治療方案。

表2 主要革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率Tab.2 Resistance rates of main gram negative bacilli to common antibiotics （η／%）

表3 主要革蘭陽性球菌對常用抗菌藥物的耐藥率Tab.3 Resistance rates of main gram positive coccobacteria to main antibiotics to common antibiotics （η／%）

本研究結果顯示：在本院收治的泌尿系統(tǒng)感染患者中，病原微生物以革蘭陰性菌為主，因此針對患有泌尿系統(tǒng)感染的患者，在無細菌培養(yǎng)結果時，應該選擇對革蘭陰性菌更有效的廣譜抗生素，但球菌感染亦不可忽視。不同科室間病原菌有所不同，如ICU科患者屎腸球菌列第1位，其次為大腸埃希菌，因此對待ICU科的泌尿系統(tǒng)感染的患者應首先考慮球菌感染的可能性，選擇合適抗生素；干部病房患者屎腸球菌和大腸埃希菌感染率相同，在經驗性抗感染治療時應兼顧桿菌及球菌。其他主要科室以大腸埃希菌比例最高，應該選擇以抗革蘭陰性菌為主的藥物。

本研究共有18例患者尿培養(yǎng)出2種病原菌，來自多個科室，其中內分泌科最多，共3例，且3例患者均診斷為糖尿病酮癥，其中2例患者的尿培養(yǎng)病原菌產ESBLs，分析可能原因：糖尿病患者由于存在代謝紊亂及某些急、慢性并發(fā)癥，使機體防御功能顯著減弱，且尿中糖水平增高極易發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染，部分患者因長期盲目使用多種抗生素，既影響治療效果又使細菌耐藥率逐步增多，因此對于糖尿病患者，尤其存在糖尿病酮癥患者，如出現尿路感染，應高度警惕混合病原菌和耐藥菌感染。

本研究270株尿路感染的菌株中以革蘭陰性菌為主，共202（74.81%）株，尤以大腸埃希菌最為常見，共121株 （44.81%），其次為肺炎克雷伯菌24株 （8.89%），銅綠假單胞菌10株 （3.7%）、產酸克雷伯菌9株 （3.33%）；在革蘭陽性菌中以屎腸球菌最為多見，共20株 （7.41%），其次為草綠色鏈球菌12株 （4.44%）、糞腸球菌10株（3.7%），與 Mohnarin 2010年度和2011年度報告［8－9］結果基本相符。細菌對各種抗菌藥物有不同程度的耐藥率，表現為多重耐藥，大腸埃希菌對所有藥物均有不同程度的耐藥性，其中對碳青酶烯類耐藥率最低；對含有酶抑制劑的抗生素耐藥率較低；對頭孢替坦、阿米卡星和呋喃妥因的耐藥率也較低；而在常用的頭孢菌素類中，除了頭孢吡肟、頭孢他啶耐藥率較低外，其他常用的頭孢類耐藥率普遍較高，其可能與腸桿菌科細菌越來越多地具備了ESBLs特性［10］有關聯；對喹諾酮類藥物耐藥率普遍較高，近年來，氟喹諾酮類藥物在臨床上被大量用于治療尿路感染，然而體外藥敏試驗［11］顯示：主要革蘭陰性及陽性菌對其的耐藥率均大于25%，且多數耐藥率為50%～60%。因此在針對泌尿系統(tǒng)感染的治療中，對經驗性選擇抗生素有較好的指導意義。本研究革蘭陰性菌中產ESBLs的共28株，其中產ESBLs的大腸埃希菌22株，占所有大腸埃希菌的18.18%；產ESBLs肺炎克雷伯菌4株，占肺炎克雷伯菌的16.67%；大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌ESBLs檢出率均低于2011年全國67.8%和64.9%的平均檢出率［9］。其中產 ESBLs的大腸桿菌對頭孢噻肟、頭孢呋辛、頭孢曲松和哌拉西林的耐藥率均為100%，對亞胺培南和美羅培南的耐藥率為0%。對美羅培南耐藥的桿菌共有8株，占所有202株桿菌的3.96%。屎腸球菌對利奈唑胺和替考拉寧的敏感率為100%，對萬古霉素的耐藥率為5%，雖然耐藥率較低，但是如果在臨床治療中使用萬古霉素治療無效時，應及時更換抗生素。本研究體外藥敏試驗中尚未發(fā)現對利奈唑胺和替考拉寧耐藥的菌株，而對萬古霉素有2株耐藥菌，提示在臨床工作中針對球菌的治療需慎重選擇抗生素。

綜上所述，隨著臨床逐漸應用抗菌藥物，病原菌對抗菌藥物的耐藥性不斷增加，喹諾酮類藥物曾對治療泌尿系統(tǒng)感染有較好療效［12］，但是通過對照發(fā)現，其耐藥性也在快速增長。通過對本院常用的敏感抗生素進行耐藥分析發(fā)現：革蘭陰性菌對多數藥物均有不同程度的耐藥性，由腸桿菌所致的泌尿系統(tǒng)感染患者對喹諾酮藥物耐藥性較高，對頭孢三代、四代及β－內酰胺酶抑制劑復合物耐藥性相對較低，對碳氰烯酶類耐藥率最低。革蘭陽性球菌對利奈唑胺、替考拉寧和萬古霉素的耐藥性較低。引起患者泌尿系統(tǒng)感染的病原菌較廣泛，主要為革蘭陰性菌，大腸埃希菌為最多［13－15］，而球菌的感染亦不可輕視，且細菌對多種藥物表現出耐藥情況，泌尿系統(tǒng)感染細菌耐藥的形勢嚴峻，并且病原菌耐藥性存在著不斷進化的過程［16］，因此臨床醫(yī)生應該根據細菌培養(yǎng)結果，結合藥物敏感試驗報告，合理選用抗菌藥物，減少耐藥菌株的產生。而且不同的科室 （尤其是大型三級甲等醫(yī)院）病原菌也有所差異，所以應該綜合考慮，制定個性化治療方案，提高治愈率，降低耐藥率及醫(yī)療成本。

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