慢性乙型肝炎患者健康全程管理專家意見（一）

肝博士雜志社

慢性乙型肝炎患者健康全程管理專家意見（一）

肝博士雜志社

對于慢性乙肝患者的治療和健康管理，全程、規(guī)范非常重要。但很大部分慢性乙肝患者的健康管理觀念還比較薄弱，乙肝的知識還比較匱乏，提供科學(xué)的乙肝防治，特別是乙肝治療、預(yù)后的相關(guān)知識，是非常有必要的。同時，廣大的基層肝病醫(yī)生，在規(guī)范治療、科學(xué)管理知識的可及性方面也存在一定的困難，如何讓基層醫(yī)生能夠聽到專家們在乙肝治療方面的最新意見，如何讓防治指南的精神深入到基層一線醫(yī)生中去，也是我們所面臨的問題。

為此，肝博士雜志社組織編寫了《慢性乙型肝炎患者健康全程管理專家意見》，本刊將分期刊出。在此基礎(chǔ)上，我們也將在全國部分中心城市，廣大基層醫(yī)院，開展針對慢性乙肝患者健康全程管理的巡講，把專家意見的精神廣泛地宣傳到基層一線醫(yī)生中間，廣大慢性乙肝患者中間。

參與“專家意見”編寫、審稿的專家有（按姓氏拼音為序）：

樊萬虎 何 華 胡 鵬 黃 謙 黃 英 季 偉 江建寧 康 娟 凌 寧 劉壽榮 劉 毅 劉正穩(wěn) 牟壯博 任 紅 尚 佳 石統(tǒng)東 石小楓 唐世剛 王 娜 王志毅 吳 剛 徐 龍 楊秩軒 尹梅影 曾維群 張大志 張淑芹 張 縱 趙彩彥 鄭歡偉 周 智

1、 肝臟有哪些功能？

肝臟是人體最重要的器官之一，通過生物合成、生物轉(zhuǎn)化及解毒等作用，不僅參與蛋白質(zhì)、脂類、糖類、維生素、激素等物質(zhì)的代謝，也參與膽汁生成和排泄，藥物、酒精及毒物等的體內(nèi)代謝，同時還參與人體免疫、凝血及血容量的調(diào)節(jié)，熱量的產(chǎn)生和水、電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)，在機體生命活動中

2、 什么是乙肝病毒?

乙型肝炎病毒（HBV）是一個由外殼和核心組成的脫氧核糖核酸（DNA）病毒，外殼含有乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）、糖蛋白和膜脂質(zhì)，核心由病毒DNA、DNA聚合酶和乙型肝炎病毒核心抗原（HBcAg）組成。

當HBV進入肝細胞時，會形成一個超螺旋的中間產(chǎn)物，稱為共價閉合環(huán)狀DNA（cccDNA），它的壽命較長，在肝細胞核內(nèi)可存活很長時間。HBV以它為模板，可不斷產(chǎn)生新的病毒。目前口服的抗HBV藥物只能抑制新的病毒的產(chǎn)生，但對在肝細胞核內(nèi)的病毒中間產(chǎn)物cccDNA卻不起作用，這就是為什么慢性乙型肝炎患者需要長期抗病毒治療的原因。

其中，乙型肝炎病毒脫氧核糖核酸（HBV DNA）是HBV的基因，直接反映病毒復(fù)制的活躍程度以及傳染性。依據(jù)病毒基因的結(jié)構(gòu)，目前將HBV分為A～I 9個基因型，用干擾素治療時，對A和B基因型的效果較C和D

3、乙肝病毒感染后自然史分期有什么意義？

根據(jù)病毒復(fù)制水平、機體免疫系統(tǒng)狀態(tài)和肝損害情況，乙型肝炎的疾病發(fā)展過程一般可人為地劃分為4個期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活動期或低（非）復(fù)制期和再活動期。

免疫耐受期的特點是血清HBsAg和HBeAg陽性（即“大三陽”狀態(tài)），HBV DNA載量高，但血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）水平正常，肝組織學(xué)無明顯異常，或輕度炎癥壞死、無或僅有緩慢肝纖維化的進展。

免疫清除期依然保持“大三陽”狀態(tài)，但血清HBV DNA水平低于免疫耐受期，肝功能出現(xiàn)異常，血清ALT持續(xù)或間歇升高，肝組織學(xué)出現(xiàn)中度或嚴重炎癥壞死、肝纖維化可快速進展，部分患者可發(fā)展為肝硬化和肝衰竭。

非活動或低（非）復(fù)制期表現(xiàn)為HBeAg陰性、抗-HBe陽性（即“小三陽”狀態(tài)），HBV DNA持續(xù)低于最低檢測限，ALT水平正常，肝組織學(xué)無炎癥或僅有輕度炎癥；大部分此期患者繼續(xù)發(fā)展為肝硬化和肝細胞癌（HCC）的風(fēng)險大大減少。

再活動期：部分處于非活動期的患者可能出現(xiàn)1次或數(shù)次的肝炎發(fā)作，多數(shù)表現(xiàn)為HBeAg陰性、抗-HBe陽性，HBV DNA活動性復(fù)制、ALT持續(xù)或反復(fù)異常；這些患者發(fā)展為肝硬化和HCC的風(fēng)險較大。

青少年和成年時期感染HBV，多無免疫耐受期，而直接進入免疫清除期，約90%～95%感染者可自發(fā)清除HBV。

免疫耐受期和非活動或低（非）復(fù)制期患者通常不需要治療，但需要在?？七M行監(jiān)測隨訪；免疫清除期和再活動期患者則需進行?？圃u估并考慮抗病毒治療。

4、乙肝病毒的傳播途徑都有哪些？

乙肝的主要傳播途徑包括血液傳播、母嬰傳播和性傳播：（1）血液傳播指通過輸血或者血制品、接觸被HBV污染的器械感染HBV，還有通過不安全注射（尤其是吸毒共用針頭）等途徑感染HBV，修面、修腳、穿耳洞、文身、補牙、共用牙具及剃須刀等也是日常生活中容易被忽視的感染途徑。（2）母嬰傳播主要指感染HBV的母親在圍產(chǎn)期（懷孕28周到產(chǎn)后1周）通過血液或體液將HBV傳染新生兒。（3）性傳播主要指與HBV陽性者發(fā)生無防護的性接觸而感染HBV。

HBV不經(jīng)過呼吸道和消化道傳播，因此，日常學(xué)習(xí)、工作或生活接觸，如同一辦公室工作、共用辦公用品、握手、擁抱、同住一宿舍、同一餐廳用餐和共用廁所等無血液暴露的接觸，一般不會傳染HBV。目前研究也沒有發(fā)現(xiàn)蚊蟲傳播HBV的證據(jù)。

5、怎么通過乙肝疫苗有效預(yù)防乙肝病毒感染？

預(yù)防HBV感染最簡便有效的方法是接種乙型肝炎疫苗，接種對象主要是新生兒、嬰幼兒、15歲以下未免疫兒童和高危人群（如醫(yī)務(wù)人員、托幼機構(gòu)工作人員、器官移植患者、經(jīng)常接受輸血或血液制品者、免疫功能低下者、易發(fā)生外傷者、乙肝患者的家庭成員、男性同性戀或有多個性伴侶和靜脈內(nèi)注射毒品者等）。

乙型肝炎疫苗全程需接種3針，按照“0、 1、 6方案”正規(guī)接種，即在接種第1針疫苗后，間隔1及6個月注射第2及第3針疫苗。新生兒接種乙型肝炎疫苗要求在出生后24小時內(nèi)接種，越早越好。有效接種乙型肝炎疫苗的保護效果一般可持續(xù)數(shù)年，因此，確定接種疫苗并且產(chǎn)生足量的保護性抗體后，一般人群不需要進行抗體滴度監(jiān)測或加強免疫，但高危人群可進行抗體滴度監(jiān)測，如果抗-HBs＜10 mIU/ml，可加強免疫。

6、怎么阻斷“母嬰傳播”？

HBsAg陽性的育齡期女性在懷孕過程中，應(yīng)避免羊膜腔穿刺，減少胎兒感染HBV的可能；在生產(chǎn)過程中，應(yīng)縮短分娩時間，保證胎盤的完整性，盡量減少新生兒暴露于母血的機會。因此，HBsAg陽性的育齡期女性懷孕生產(chǎn)全過程都應(yīng)該在感染科和產(chǎn)科正規(guī)隨訪，并且制定個體化的方案，選擇合適的分娩方式，最大程度減少母嬰傳播的風(fēng)險，避免新生兒感染HBV。

所有的新生兒都應(yīng)該在出生后24小時內(nèi)接種乙肝疫苗，并且接種越早越好，我國自2005年6月1日起免費為新生兒接種乙肝疫苗。對HBsAg陽性母親的新生兒，除了按“0、1、6”方案接種乙肝疫苗以外（HBeAg陽性母親的新生兒，注射乙肝疫苗20μg），還應(yīng)在出生后24小時內(nèi)，最好在出生后12小時內(nèi)盡早注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG ），劑量應(yīng)≥100 IU，這樣可顯著提高阻斷母嬰傳播的效果。

新生兒在出生12小時內(nèi)注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg陽性的母親哺乳。但如果母親正在服用對嬰兒安全性不確定的藥物，或者母親肝功能異常、乳頭皸裂、嬰兒口腔黏膜損傷時，建議停止母乳喂養(yǎng)。

7、乙肝病毒感染后都會變成慢性乙型肝炎嗎？

感染病毒后持續(xù)6個月仍未被清除者稱為慢性HBV感染。在圍生 （產(chǎn)） 期和嬰幼兒時期感染，分別有90%和25%～30% 將發(fā)展成慢性感染，青少年和成人期感染，僅5%～10%發(fā)展成慢性。

乙型肝炎慢性化的影響因素包括：（1）感染時的年齡是影響慢性化的最主要因素。感染年齡越早，越容易慢性化。（2）免疫功能低下，如腎移植、腫瘤、白血病、艾滋病、血液透析者感染HBV后容易慢性化。（3）有其他肝病的，再感染乙型肝炎病毒時不僅容易慢性化，而且預(yù)后較差。（4）其他因素，如急性期得肝炎患者過度勞累、酗酒、吸毒、使用損害肝臟的藥物、營養(yǎng)不良等均可使急性轉(zhuǎn)為慢性的機率增加。

8、如何對待乙肝病毒攜帶？

1 年內(nèi)連續(xù)隨訪3 次以上，肝功能均正常，且肝組織學(xué)檢查無明顯異常，或輕微異常的都叫攜帶者?？煞譃椋海?）慢性HBV 攜帶者：雖然病毒高，但肝功正常，可以是“大三陽”，也可以是“小三陽”。（2）非活動性HBsAg 攜帶者：HBV DNA 低于最低檢測限，肝功正常，即可以是“小三陽”或“小二陽”。

這兩種攜帶者暫時都不需要接受抗病毒治療。對慢性HBV 攜帶者，特別是高危人群（易向終末期肝病發(fā)展的人群，如果年齡＞35周歲，或有血緣關(guān)系的家族成員中有肝硬化、肝癌者）應(yīng)做肝組織學(xué)檢查，以便進一步確診和進行相應(yīng)處理。兩者都應(yīng)每3～6 個月進行生化學(xué)、病毒學(xué)、甲胎蛋白和影像學(xué)檢查，若符合抗病毒治療適應(yīng)證，可接受抗病毒治療。

9、什么是隱匿性慢性乙型肝炎？

隱匿性慢性乙型肝炎指血清HBsAg 陰性，但血清和（或）肝組織中HBV DNA 陽性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)?；颊呖砂橛醒蹇?HBs、抗-HBe和（或）抗-HBc陽性。另約20%隱匿性慢性乙型肝炎患者除HBV DNA 陽性外，其余HBV 血清學(xué)標志均為陰性。診斷需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷。

10.為什么要區(qū)分e抗原陽性和陰性慢性乙型肝炎？

HBeAg原陽性和陰性慢性乙型肝炎共同點為：HBsAg、HBV DNA陽性，血清ALT 持續(xù)或反復(fù)升高，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。

區(qū)別在于：（1）HBeAg 陽性慢性乙型肝炎：HBeAg陽性，即“大三陽”；HBeAg 陰性慢性乙型肝炎：HBeAg 持續(xù)陰性，即“小三陽”或“小二陽”。（2）抗病毒治療適應(yīng)證不同：HBeAg陽性者，要求HBV DNA ≥105拷貝/ml；HBeAg陰性者為≥104拷貝/ml。（3）停藥標準不同：詳見“停藥”相關(guān)章節(jié)。

所以，如果HBV DNA都高，HBeAg陰性慢性乙型肝炎比HBeAg陽性者治療時間更長，停藥后復(fù)發(fā)率更高，多數(shù)患者需要長期治療。

11、乙型肝炎后肝硬化是如何診斷和分期的？

乙型肝炎肝硬化病理學(xué)定義為彌漫性纖維化伴有假小葉形成。根據(jù)肝組織病理及臨床表現(xiàn)分為代償期肝硬化和失代償期肝硬化。

代償期肝硬化一般屬Child-Pugh A級?？捎休p度乏力、食欲減退或腹脹癥狀，ALT和AST可異常，但尚無明顯肝功能失代償表現(xiàn)?？捎虚T靜脈高壓征，如脾功能亢進及輕度食管胃底靜脈曲張，但無食管胃底靜脈曲張破裂出血、無腹水和肝性腦病等。

失代償期肝硬化一般屬Child-Pugh B、C級。患者常發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等嚴重并發(fā)癥。多有明顯的肝功能失代償，如血清白蛋白＜35g/L，膽紅素＞35 μmol/L，ALT和AST不同程度升高，凝血酶原活動度（PTA）＜60%。