探析如何完善我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障作用

楊曉東

摘 要：近年來，隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入。我國(guó)已全面構(gòu)建了涵蓋城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，此外還有各種商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品等。我國(guó)已經(jīng)建立起世界上最大的醫(yī)療保障網(wǎng)。但是在醫(yī)療服務(wù)過程中，還存在著一些問題。文章對(duì)此進(jìn)行了分析，并提出了相關(guān)建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn) 社會(huì)保障 完善 公共衛(wèi)生服務(wù)

中圖分類號(hào)：F840.684

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2015）08-045-02

近年來，隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入。我國(guó)已全面構(gòu)建了涵蓋城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，此外還有各種商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品等。95%以上的群眾已經(jīng)開始享受到了不同程度的醫(yī)保紅利。充分體現(xiàn)了黨和國(guó)家讓每一位公民都公平地享有社會(huì)發(fā)展帶來惠益的戰(zhàn)略部署，也體現(xiàn)了平等、公正是我國(guó)治國(guó)理政的核心價(jià)值。新常態(tài)下，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度要充分體現(xiàn)社會(huì)內(nèi)部團(tuán)結(jié)互助、同舟共濟(jì)的精神，更多地向弱勢(shì)群體伸出援手，從而進(jìn)一步構(gòu)建和諧社會(huì)，實(shí)現(xiàn)美麗中國(guó)夢(mèng)。

一、“人人享有基本醫(yī)療服務(wù)”的目標(biāo)已基本實(shí)現(xiàn)

“人人享有基本醫(yī)療服務(wù)”的目標(biāo)是黨的十七大提出的，經(jīng)過多年的艱苦努力，我國(guó)公共衛(wèi)生事業(yè)得到了飛速發(fā)展，主要表現(xiàn)在以下方面：

首先，全面建立了基本醫(yī)療保障制度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是從2003年開始的，隨之先后開展了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以及各種商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，至今已經(jīng)初步建成了全方位、多層面、多角度的社會(huì)保障體系。僅在2011年，得到醫(yī)療救助的群眾就達(dá)8887萬人，支出費(fèi)用為186.6億元。

其次，全面建立了基本藥物制度。在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的推動(dòng)下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已實(shí)現(xiàn)了基本藥物零差率銷售，財(cái)政部門與醫(yī)保機(jī)構(gòu)進(jìn)一步加大了對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的支持力度。

第三，全面強(qiáng)化了醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)?！白屓嗣穹窒砀母锏募t利”不是一句空話，而要落實(shí)到每一個(gè)社區(qū)、每一個(gè)家庭。近年來我國(guó)城鄉(xiāng)各級(jí)、各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)如雨后春筍大量涌現(xiàn)，“小病不出社區(qū)，大病就在本市”的新型治療格局正在呈現(xiàn)。

第四，全面提高了均等化得到基本醫(yī)療公共衛(wèi)生服務(wù)水平。在國(guó)家財(cái)政的大力支持下，地方公共衛(wèi)生服務(wù)能力大幅提升，重點(diǎn)對(duì)特殊疾病、特殊人群以及在自然和社會(huì)機(jī)遇方面都處于不利地位的家庭提供重大公共衛(wèi)生服務(wù)，以緩解他們的痛苦，減輕他們的負(fù)擔(dān)，改善他們的生活。

第五，全面推進(jìn)了公立醫(yī)院的改革。在大力推進(jìn)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的進(jìn)程中，城市公立醫(yī)院首當(dāng)其沖，深入開展了運(yùn)行監(jiān)管、臨床護(hù)理、補(bǔ)償機(jī)制以及取消藥品加成等方面的改革，堅(jiān)持“一切為了病人，一切服務(wù)患者”的宗旨，建立起了現(xiàn)代化醫(yī)院管理機(jī)制，受到廣大人民群眾的歡迎。

二、目前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度中還存在的弊端

1.醫(yī)療衛(wèi)生資源短缺與浪費(fèi)現(xiàn)象同時(shí)存在，缺乏醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用監(jiān)管機(jī)制。隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的進(jìn)一步深入，一方面是一些公立醫(yī)院忽視了為人民服務(wù)的宗旨，“一切向錢看”，片面追求經(jīng)濟(jì)效益，將醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)成了斂財(cái)?shù)摹皳u錢樹”，小病大治，小病大養(yǎng)的問題嚴(yán)重，大處方，濫檢查、亂收費(fèi)的問題很多。還有的縣級(jí)醫(yī)院甚至對(duì)住院“門檻費(fèi)”采取偷梁換柱的方法，不管有病沒病，只要有醫(yī)保即可直接住院。另一方面是一些醫(yī)保定點(diǎn)藥店肆意妄為，不但賣藥，而且出售“柴米油鹽醬醋茶”，保健品、化妝品、洗滌用品甚至床上用品，一應(yīng)俱全，只要有醫(yī)?？?，一律可用，醫(yī)?？ㄗ兂闪速徫锟?。醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保費(fèi)用沒有相應(yīng)的執(zhí)法權(quán)，只能靠有限的監(jiān)管職能和人力，定期抑或是不定期地監(jiān)管，從而造成很大的資源浪費(fèi)。另外，醫(yī)療衛(wèi)生資源規(guī)劃不合理，條塊分割、結(jié)構(gòu)失衡嚴(yán)重，無法很好地滿足各地人民群眾的需要。

2.醫(yī)保基金社會(huì)化服務(wù)程度不高，醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例偏低。目前全社會(huì)醫(yī)保覆蓋面還比較低，醫(yī)保藥品目錄面比較狹窄，許多藥品都是自費(fèi)藥。特別是報(bào)銷比例不高，大病、重病、特殊病，導(dǎo)致一些家庭出現(xiàn)因病致貧、因病返貧現(xiàn)象，看病難、看病貴的問題在一些地方矛盾仍然比較突出。

3.醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌水平低，許多單位欠費(fèi)現(xiàn)象嚴(yán)重。由于種種原因，許多企事業(yè)單位長(zhǎng)期拖欠醫(yī)?；穑﹫?bào)、瞞報(bào)、“拆東墻補(bǔ)西墻”的問題比比皆是。一些退休職工只是在需要住院時(shí)，才知道自己的醫(yī)保卡不能用，原因是原單位拖欠了醫(yī)保機(jī)構(gòu)大量的費(fèi)用，卡已被凍結(jié)。使一些本來就很困難的群體更加雪上加霜，與醫(yī)保制度的宗旨、理念相悖，也弱化了和保障人民群眾健康的功能，威脅到了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的根基。

4.由于一些醫(yī)院逐利現(xiàn)象嚴(yán)重，對(duì)醫(yī)務(wù)人員實(shí)行經(jīng)濟(jì)考核，有意推高醫(yī)療費(fèi)用，增加醫(yī)療消費(fèi)。因此對(duì)醫(yī)保病人存在著檢查過濫、用藥過度和小病開大藥方的現(xiàn)象，導(dǎo)致一些醫(yī)保病人醫(yī)療費(fèi)用嚴(yán)重超標(biāo)。同時(shí)在一些醫(yī)院還存在推諉病人、降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用向個(gè)人頭上轉(zhuǎn)嫁等問題。

5.難以接受分級(jí)診療。長(zhǎng)期以來，參加醫(yī)療保險(xiǎn)人員都有一個(gè)共同的習(xí)慣，只要得了病，不管是頭疼腦熱，還是傷風(fēng)感冒，只要生病就往大醫(yī)院跑，而且還是要到三級(jí)甲等醫(yī)院，掛專家的號(hào)。結(jié)果導(dǎo)致中小醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院門可羅雀，大醫(yī)院尤其是三甲醫(yī)院人滿為患.加重了醫(yī)療資源的不平衡。

6.新農(nóng)合基金壓力增大，群眾滿意度不高。由于新的醫(yī)療技術(shù)和藥品相繼出現(xiàn)，醫(yī)療費(fèi)用整體水平不斷提高，超出了許多農(nóng)民家庭所能承受的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致出現(xiàn)“不敢病、不能病、尤其是不能住院做手術(shù)”的問題。

三、如何進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度

建立完善的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是“穩(wěn)增長(zhǎng)、調(diào)結(jié)構(gòu)、惠民生”的重要內(nèi)容，也是確保人民群眾都能享受到改革紅利的重大舉措。因此，如何讓廣大人民群眾在最大程度上感受到醫(yī)療保險(xiǎn)制度給大家?guī)淼谋憷?shí)惠與愉悅，如何讓每一位患者在醫(yī)院的細(xì)微服務(wù)之處體會(huì)到醫(yī)務(wù)人員對(duì)價(jià)值的守望，是每一位醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該堅(jiān)守的底線。因此，我們要盡最大的努力將這項(xiàng)惠民工程做好、做實(shí)、做細(xì)。

1.更好地處理國(guó)家、集體與個(gè)人之間的利益關(guān)系，實(shí)現(xiàn)社會(huì)資源的合理分配。要從宏觀、中觀、微觀多個(gè)層面確定符合經(jīng)濟(jì)新常態(tài)下的社會(huì)發(fā)展規(guī)律，從醫(yī)保資金的籌集、使用、費(fèi)用的承擔(dān)，以及發(fā)展規(guī)模、速度、比例等方面把握全局與局部、整體與分支、眼下與長(zhǎng)遠(yuǎn)的各種關(guān)系，確保醫(yī)療保險(xiǎn)制度始終健康良性地發(fā)展，使各個(gè)層面的社會(huì)成員都能夠享受改革所帶來的“紅利”。

2.更好地構(gòu)筑醫(yī)療保險(xiǎn)基金法律屏障，確保關(guān)系到億萬人民群眾的“保命錢”萬無一失。保險(xiǎn)基金關(guān)系著每一位參保人員在患病住院時(shí)公平地享受具有“強(qiáng)制性、互濟(jì)性、公平性”特點(diǎn)的基本醫(yī)療需要，不能有一絲的風(fēng)險(xiǎn)，一旦發(fā)現(xiàn)威脅到醫(yī)?；鸬娘L(fēng)險(xiǎn)，就要立刻采取有效措施，將風(fēng)險(xiǎn)苗頭消滅在萌芽狀態(tài)。

3.更好地推動(dòng)醫(yī)療體制改革，吸引更多的社會(huì)力量進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)。政府要做好功課，廣開思路，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，集聚各方面的社會(huì)力量，支持社會(huì)辦醫(yī)，允許開辦各類民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，降低成本，改善服務(wù)內(nèi)涵，以新理念、新思維、新方法引導(dǎo)社會(huì)資金進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，努力降低成本，改善服務(wù)內(nèi)涵，并依據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際情況合理布局，將更多符合條件的民營(yíng)機(jī)構(gòu)確定為醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院;同時(shí)要加大監(jiān)管力度，預(yù)防一些別有用心的人渾水摸魚，搭車漲價(jià)。

4.更好地規(guī)范用藥行為，控制醫(yī)療費(fèi)用。要進(jìn)一步開源節(jié)流，規(guī)范各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為，提高服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)能力，有效地控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。特別是在藥價(jià)放開之后，醫(yī)保部門要會(huì)同有關(guān)部門制定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店主動(dòng)降低采購價(jià)格，強(qiáng)化藥品價(jià)格行為監(jiān)管。一方面，要推進(jìn)病種入路徑管理，要求醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真做好病歷與路徑表單書寫，對(duì)同一疾病未入路徑病人進(jìn)行回訪以及入路徑病例的醫(yī)療質(zhì)量差異進(jìn)行分析，不斷改善與提高醫(yī)療服務(wù)水平;另一方面，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理的增長(zhǎng)，減少過度檢查、過度治療現(xiàn)象，進(jìn)一步控制提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率，有效地控制患者的治療天數(shù)以及治療費(fèi)用，讓更多的人受益，避免“小病大養(yǎng)，大病不出院”的問題。

5.更好地處理醫(yī)患關(guān)系，從細(xì)微處讓廣大患者滿意。首先，要換位思考，盡管各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)基本覆蓋了廣大患者，但是隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，各種費(fèi)用的增加，住院動(dòng)手術(shù)的花費(fèi)對(duì)大多數(shù)老百姓來說，還都是一件難以承擔(dān)的開銷。因此，醫(yī)務(wù)人員要學(xué)會(huì)換位思考，遇到問題多替對(duì)方考慮，了解患者的難處，轉(zhuǎn)變服務(wù)方式，優(yōu)化服務(wù)內(nèi)容。其次，要瞄準(zhǔn)細(xì)節(jié)，提供周到的服務(wù)。真誠、體貼、文明、周到體現(xiàn)在醫(yī)務(wù)人員的一舉一動(dòng)上，對(duì)于患者來說，哪怕是醫(yī)務(wù)人員的一個(gè)微笑，一個(gè)動(dòng)作，都能夠減輕他們的病痛，是他們感受到“家”一樣的溫暖。第三，要加大力度，爭(zhēng)取更多的資金向醫(yī)保傾斜。從醫(yī)療檢查、藥費(fèi)支出、醫(yī)保結(jié)算政策、報(bào)銷比例等方面，方便參保人員?！坝谖⒓?xì)處見精神”，耐心對(duì)患者與廣大群眾說明情況，從而得到大家的理解。

6.政府要積極支持醫(yī)保機(jī)構(gòu)加大征收力度，確保醫(yī)?；鸺皶r(shí)到位。各企事業(yè)單位要將為員工及時(shí)繳納醫(yī)?；鹨暈樽约旱牡谝灰?jiǎng)?wù)，大家都一樣，都有看病住院的時(shí)候。因此，要想方設(shè)法，克服一切困難，開源節(jié)流，及時(shí)、足額地繳納醫(yī)?；?政府相關(guān)部門對(duì)一些拒不繳納醫(yī)?；鸬膯挝灰扇∮辛Υ胧?，確保關(guān)系到千家萬戶、關(guān)系到每一位職工的“保命錢”納入健康運(yùn)營(yíng)軌道。

四、結(jié)語

“不含義行，方為崇高;不拒微小，乃為偉大?！苯窈?，我們要在總結(jié)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展基本診療路徑的基礎(chǔ)上，推進(jìn)建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判機(jī)制和購買服務(wù)的付費(fèi)機(jī)制，通過談判確定服務(wù)范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)監(jiān)控管理機(jī)制。同時(shí)，積極探索醫(yī)保按診療路徑付費(fèi)的科學(xué)方式;完善醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控管理機(jī)制，將醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管延伸到對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管;將優(yōu)化基本診療路徑與改革醫(yī)保付費(fèi)方式相結(jié)合，建立醫(yī)保對(duì)路徑管理的促進(jìn)機(jī)制。從而為廣大人民群眾精心打造一個(gè)良好的、舒適的就醫(yī)環(huán)境。

參考文獻(xiàn)：

[1] 李卓繁（導(dǎo)師：張健明）.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金償付與費(fèi)用控制研究.上海工程技術(shù)大學(xué)碩士論文，2010.12

（作者單位：淮南新華醫(yī)療集團(tuán) 安徽淮南 232052）（責(zé)編：若佳）