煤礦事故風(fēng)險(xiǎn)集成管理研究＊

郭 凱

(1.河南科技大學(xué)管理學(xué)院，河南省洛陽(yáng)市，471003；2.圣地亞哥州立大學(xué)管理學(xué)院，美國(guó)圣地亞哥，92122)

1 國(guó)內(nèi)外煤礦事故風(fēng)險(xiǎn)管理研究與實(shí)踐綜述

國(guó)內(nèi)外關(guān)于預(yù)防與解決煤礦生產(chǎn)事故風(fēng)險(xiǎn)的研究與實(shí)踐，主要沿著3條主線展開(kāi)。第一條傳統(tǒng)的煤礦事故預(yù)防與解決策略是采用工程技術(shù)持續(xù)改進(jìn)，來(lái)解決物的不安全狀態(tài)。如在預(yù)防瓦斯爆炸事故解決策略過(guò)程中，主要采取瓦斯抽放工程、開(kāi)采保護(hù)層、通風(fēng)稀釋等等；在煤礦水災(zāi)事故預(yù)防過(guò)程中，主要采取主動(dòng)防護(hù)法、堵水截流方法、注漿技術(shù)、物探方法等解決策略。以上工程技術(shù)改進(jìn)投資巨大，但收效相對(duì)有限。

根據(jù)各類(lèi)事故統(tǒng)計(jì)與分析，80%以上煤礦生產(chǎn)事故的發(fā)生，由關(guān)鍵崗位的一線礦工操作失誤 (Unsafe-ty Act)造成。因此，第二條研究主線是針對(duì)80%以上的事故由于人因失誤造成結(jié)論，國(guó)內(nèi)外學(xué)者和煤礦企業(yè)展開(kāi)多方面的研究與實(shí)踐，提出了加強(qiáng)管理、加強(qiáng)安全檢查等事故預(yù)防策略。即通過(guò)密集的安全檢查的方式，對(duì)檢查到不符合安全生產(chǎn)與操作規(guī)定的員工進(jìn)行處罰，成為即時(shí)解決的方法。

第三條煤礦事故預(yù)防的解決策略是通過(guò)對(duì)個(gè)體不安全行為的分析與研究，制定出針對(duì)性的解決策略。國(guó)外關(guān)于個(gè)體不安全行為動(dòng)作方面已經(jīng)開(kāi)展了較為深入的研究，成果也廣泛應(yīng)用于各種危險(xiǎn)行業(yè)。在理論研究方面，Reason JT提出的瑞士奶酪模型、人因分析與分類(lèi)系統(tǒng) (Human Factor Analysis and Classification System，HFACS)已成為國(guó)際社會(huì)在航空、醫(yī)療、海運(yùn)、煤炭等領(lǐng)域分析人的不安全動(dòng)作問(wèn)題的主要研究工具。

關(guān)于個(gè)體行為安全問(wèn)題具體的解決策略，行為觀察法BBS(Behavior-Based Safety)是國(guó)外常用的主要方法。美國(guó)安全行為領(lǐng)域的領(lǐng)軍人物Scott Geller對(duì)于BBS進(jìn)行了全面的研究與實(shí)踐，并將BBS推廣至美國(guó)數(shù)千家企業(yè)。BBS的核心思想是:優(yōu)秀的安全文化背景，定量的行為安全觀察，以正向激勵(lì)提高行為安全指數(shù)，逐步減少不安全行為。國(guó)內(nèi)學(xué)者李乃文等針對(duì)完善行為安全培訓(xùn)體系BBS保障機(jī)制等方面也進(jìn)行了分析與研究。然而，應(yīng)用BBS方法的前提是企業(yè)需要較長(zhǎng)的時(shí)間建立安全文化，過(guò)程漫長(zhǎng)。

個(gè)體行為安全解決策略中，第二種國(guó)外主要應(yīng)用方法是行為訓(xùn)練方法BTM (Behavior Training Methods)。通過(guò)對(duì)人的不安全行為進(jìn)行反復(fù)的觀察-糾正-再觀察-再糾正來(lái)解決不安全行為的問(wèn)題，從而提高員工的安全意識(shí)，使員工養(yǎng)成安全操作的習(xí)慣。目前在危險(xiǎn)行業(yè)事故風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防應(yīng)用較為廣泛的有STOP(Safety Training Observation Program)、TOFS (Time Out Of Safety)已在多個(gè)企業(yè)中應(yīng)用并取得了很好的效果。國(guó)內(nèi)學(xué)者傅貴、吳超、陳紅、張江石等對(duì)煤礦事故運(yùn)用事故案例統(tǒng)計(jì)分析的方法，針對(duì)煤礦重特大事故中人的不安全動(dòng)作原因進(jìn)行分析研究。通過(guò)發(fā)現(xiàn)事故的不安全行為原因—設(shè)計(jì)培訓(xùn)方法—安全行為習(xí)慣的訓(xùn)練路徑進(jìn)行煤礦事故風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防，在微觀的個(gè)體事故預(yù)防方面研究已經(jīng)取得較為豐富的成果。

通過(guò)回顧以上關(guān)于安全生產(chǎn)事故預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)理論與實(shí)踐研究的相關(guān)文獻(xiàn)，可以看到，安全事故風(fēng)險(xiǎn)的研究，從單純的煤礦工程技術(shù)提升和人機(jī)工程技術(shù)提升方面，向組織體制與管理水平提升到個(gè)體不安全行為的觀察激勵(lì)、行為訓(xùn)練等方向發(fā)展和深化，取得了豐富的研究成果。當(dāng)然，以上關(guān)于煤礦事故風(fēng)險(xiǎn)的研究，也存在一定的問(wèn)題。事故預(yù)防的工程策略能夠降低事故發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。但是，事故發(fā)生的誘因具有多樣性與復(fù)雜性。因此，從各種典型煤礦事故的分析中，根據(jù)人因失誤原理，找到關(guān)鍵的失誤動(dòng)作，進(jìn)行正向激勵(lì)和管理 (BBS)，或者通過(guò)反復(fù)訓(xùn)練糾正的方法 (BTM)，對(duì)于事故風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防較為顯著的提升作用。

以上關(guān)于煤礦事故預(yù)防的應(yīng)對(duì)策略在不同方向上的研究，取得了豐富的成果，特別是近些年來(lái)，事故預(yù)防在個(gè)體行為方面，開(kāi)展了全面的研究。但是，檢索和分析相關(guān)文獻(xiàn)，還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)一種全面考慮組織行為與個(gè)體行為集成的事故預(yù)防策略。因此，本文在考察前期國(guó)內(nèi)外研究成果的基礎(chǔ)上，擬從全面的、整體的角度提出一種整合組織行為與個(gè)體行為的事故風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防集成管理策略。希望通過(guò)對(duì)組織行為與個(gè)體行為按照系統(tǒng)的觀點(diǎn)和視角，進(jìn)行分析和研究，初步構(gòu)建一套完整的事故風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防集成框架下，包含工程解決策略與個(gè)體與組織行為管理策略的煤礦事故預(yù)防的管理方法。

2 基于 “2-4”模型的煤礦事故風(fēng)險(xiǎn)集成管理研究

集成管理突出一體化的整合思想，集成管理思想最早由美國(guó)學(xué)者Chester Barnard提出。按照集成管理的基本思想，在實(shí)證分析的基礎(chǔ)上，全面考慮煤礦安全事故致因的內(nèi)、外部影響因素。以事故致因鏈為研究起點(diǎn)，對(duì)事故發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的組織行為層面的內(nèi)部影響鏈，事故發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的組織外部的影響鏈進(jìn)行研究。同時(shí)，考慮事故的發(fā)生是有組織行為與個(gè)體行為以及不安全物態(tài)共同作用的結(jié)果。依據(jù)集成管理思想和系統(tǒng)化安全管理方法，對(duì)煤礦事故風(fēng)險(xiǎn)源進(jìn)行全面分析，構(gòu)建一套整體框架下考慮組織行為安全與個(gè)體行為安全的集成管理方法。本文依據(jù)集成管理理論，借鑒中國(guó)礦業(yè)大學(xué) (北京)傅貴教授首次提出的行為安全 “2-4”模型，構(gòu)建煤礦事故風(fēng)險(xiǎn)集成管理研究框架。行為安全 “2-4”模型是依據(jù)組織行為學(xué)原理，將事故的原因首先分解為組織行為、組織中的個(gè)體行為 “2”個(gè)層面，根據(jù)實(shí)證分析，將組織的文化與制度層面分為指導(dǎo)行為和運(yùn)行行為兩個(gè)方面；將個(gè)體行為分為習(xí)慣性行為和一次性行為。以上合稱(chēng) “4”個(gè)行為階段。本文按照集成管理理論，運(yùn)用 “2-4”模型的基本框架對(duì)我國(guó)煤礦事故風(fēng)險(xiǎn)提出一套集成的管理研究方法。具體的整體框架如圖1所示。

2.1 煤礦事故致因鏈研究

根據(jù)事故致因的基本理論，直接的、主要的事故發(fā)生的原因，80%是由事故行為個(gè)體造成。因此，首先從個(gè)體行為安全的角度觀察，根據(jù)對(duì)個(gè)體行為的事故動(dòng)作可進(jìn)一步將不安全行為細(xì)分為一次性不安全行為致因和習(xí)慣性不安全行為致因兩種風(fēng)險(xiǎn)因素。在對(duì)個(gè)體不安全行為的觀察中，事故風(fēng)險(xiǎn)致因的個(gè)體不安全行為，是由人的不安全動(dòng)作造成，人的不安全動(dòng)作可以誘發(fā)和進(jìn)一步強(qiáng)化不安全物態(tài)，不安全行為與不安全物態(tài)之間存在相互作用和相互強(qiáng)化的關(guān)系。對(duì)于行為個(gè)體造成事故的習(xí)慣性不安全行為進(jìn)行觀察分析，發(fā)現(xiàn)事故的原因主要是由于事故發(fā)生的組織中，個(gè)體在安全知識(shí)方面不足、安全意識(shí)方面不強(qiáng)、安全習(xí)慣方面不佳共同作用造成。而個(gè)體習(xí)慣性不安全行為正是事故發(fā)生主體組織的安全文化與安全管理體系缺失引起的。沿著這條事故致因的主線進(jìn)行事故分析，可比較全面涵蓋目前傳統(tǒng)的事故致因理論提出的致因要素。

圖1 煤礦事故風(fēng)險(xiǎn)集成管理研究框架圖

事故致因鏈研究環(huán)節(jié)中，針對(duì)造成事故的組織行為風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體行為風(fēng)險(xiǎn)，既事故發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)源，需要通過(guò)事故風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別技術(shù)對(duì)其甄別、測(cè)試與研究，并將通過(guò)一定事故風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別技術(shù)所獲得事故風(fēng)險(xiǎn)案例，進(jìn)行歸納總結(jié)，形成整體的事故風(fēng)險(xiǎn)源數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)事故進(jìn)行大數(shù)據(jù)管理，以便更好的進(jìn)行事故致因鏈的研究和查詢(xún)。因此，事故案例和事故數(shù)據(jù)的整理歸納是事故致因鏈環(huán)節(jié)研究的重要部分。具體的致因識(shí)別框架見(jiàn)圖2。

圖2 煤礦事故風(fēng)險(xiǎn)致因識(shí)別圖

2.2 煤礦事故內(nèi)部影響鏈研究

從事故致因的內(nèi)部影響層面來(lái)觀察煤礦事故風(fēng)險(xiǎn)，個(gè)體不安全行為中，不安全動(dòng)作與不安全物態(tài)的發(fā)生，不論在心理層面，還是生理層面，都與個(gè)體安全知識(shí)不足、安全意識(shí)不強(qiáng)、安全習(xí)慣不佳有直接的關(guān)聯(lián)。同時(shí)，這3個(gè)安全影響因素與組織行為也存在必然聯(lián)系。因此，針對(duì)煤礦事故風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防需要結(jié)合組織行為層面與個(gè)體組織行為層面綜合考慮。在事故引發(fā)者的組織內(nèi)部，“其他人”影響事故引發(fā)者行為的作用鏈可以定義為煤礦事故內(nèi)部影響鏈。“其他人”，即該事故風(fēng)險(xiǎn)的各層級(jí)相關(guān)者。在同一安全文化、安全管理制度體系、習(xí)慣性行為背景下，事故的相關(guān)者產(chǎn)生不安全動(dòng)作或造成不安全狀態(tài)時(shí)，根據(jù)事故致因的 “心理-行為”的關(guān)系，沿著個(gè)體的事故致因鏈的路線來(lái)影響事故的發(fā)生。因此，需要對(duì)事故內(nèi)部影響因素進(jìn)行深入研究，探尋事故發(fā)生引發(fā)者與其所在組織內(nèi)部相關(guān)人員之間相互影響的關(guān)系，按照?qǐng)D1所示的事故風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)部影響鏈所示的邏輯路線進(jìn)行研究。

在具體的煤礦事故內(nèi)部影響鏈研究過(guò)程中，綜合運(yùn)用系統(tǒng)安全論、社會(huì)性規(guī)制理論等研究手段，建立基于事故風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)部影響鏈的企業(yè)安全文化與安全管理制度的評(píng)價(jià)辦法。在此基礎(chǔ)上，針對(duì)組織內(nèi)部 “其他人”，按照企業(yè)管理人員和事故直接的引發(fā)者周邊的動(dòng)作與行為的 “影響者”進(jìn)行區(qū)分，組織行為致因的鏈圖間接作用到行為個(gè)體上，形成事故致因的內(nèi)部影響因素。

2.3 煤礦事故風(fēng)險(xiǎn)外部影響鏈研究

煤礦事故風(fēng)險(xiǎn)的外部影響鏈環(huán)節(jié)中，主管部門(mén)、監(jiān)管部門(mén)、設(shè)計(jì)部門(mén)等相關(guān)部門(mén)在制定行業(yè)與企業(yè)法規(guī)，進(jìn)行實(shí)際監(jiān)管過(guò)程中，以及在煤礦規(guī)劃設(shè)計(jì)過(guò)程中的各個(gè)環(huán)節(jié)，進(jìn)行煤礦管理與治理的安全意識(shí)、安全知識(shí)以及管理視角等因素，都需要作為煤礦事故風(fēng)險(xiǎn)集成管理的一個(gè)重要環(huán)節(jié)進(jìn)行研究。

從事故致因的外部影響層面來(lái)觀察煤礦事故風(fēng)險(xiǎn)，煤礦事故風(fēng)險(xiǎn)會(huì)受到事故主體組織以外的其他組織或因素影響。影響因素形成整體共同作用到事故致因的組織和行為個(gè)體，直接或間接引起事故風(fēng)險(xiǎn)，造成損失。外部因素中，影響煤礦事故風(fēng)險(xiǎn)主要包括主管部門(mén)、監(jiān)管部門(mén)及其他機(jī)構(gòu)、其他因素等。外部影響因素的主管部門(mén)和監(jiān)管部門(mén)的行為影響路線，直接作用到事故發(fā)生主體的組織環(huán)節(jié)，即在事故致因鏈層面起作用，影響到事故主體組織的安全文化和安全管理制度體系；同時(shí)，外部影響因素的單一因子或組合因子也可能直接影響到事故引發(fā)者的安全知識(shí)、意識(shí)和習(xí)慣，并通過(guò)安全知識(shí)、意識(shí)與習(xí)慣作用到事故致因鏈的個(gè)體安全行為與動(dòng)作。事故風(fēng)險(xiǎn)外部影響鏈直接或者間接地作用到事故風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)部影響鏈和事故致因鏈環(huán)節(jié)，外部影響因素 (外因)僅通過(guò)內(nèi)因發(fā)揮作用，不會(huì)導(dǎo)致事故的直接發(fā)生。

3 結(jié)論

本文依據(jù)集成管理的基本思想，結(jié)合行為安全“2-4”模型的框架思路，通過(guò)3個(gè)層面的集成研究、以及對(duì)內(nèi)部與外部影響因素之間的關(guān)聯(lián)度研究以及關(guān)聯(lián)邏輯路徑的研究，嘗試構(gòu)建出科學(xué)的、系統(tǒng)的、整體的煤礦事故風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防的集成管理策略與思路。

(1)提出集成事故致因鏈、組織行為與個(gè)體行為相互作用的內(nèi)部影響鏈以及外部影響因素組成的外部影響鏈的全面事故風(fēng)險(xiǎn)集成管理思想。對(duì)事故致因鏈、事故內(nèi)部影響鏈以及外部影響鏈進(jìn)行整合分析，形成初步完整的事故風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防的解決策略。

(2)從組織行為視角，揭示煤礦事故風(fēng)險(xiǎn)中，組織行為造成的安全知識(shí)、安全意識(shí)、安全習(xí)慣等因素形成的機(jī)理，以及組織行為如何影響這3種致因，以及3種致因作用到事故引發(fā)者的運(yùn)行機(jī)理。

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