傷口病案信息管理系統(tǒng)的開發(fā)與應(yīng)用

任皓，毛中亮，邱明輝

（解放軍總醫(yī)院，北京100853）

傷口病案信息管理系統(tǒng)的開發(fā)與應(yīng)用

任皓，毛中亮，邱明輝

（解放軍總醫(yī)院，北京100853）

針對醫(yī)院換藥中心采用傳統(tǒng)紙質(zhì)方式錄入傷口病案工作量大、效率低，病案保存的完整性、連續(xù)性差，傷口評估和處理缺乏統(tǒng)一規(guī)范的問題，研發(fā)了一套操作方便、實用性強的傷口病案信息管理系統(tǒng)。該系統(tǒng)規(guī)范了傷口的評估標準和處理內(nèi)容，并建立了連貫、完整的電子傷口病案數(shù)據(jù)庫，從而提高了對病例數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析的效率，為傷口評估和跟蹤治療提供確切依據(jù)。該系統(tǒng)作為子系統(tǒng)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)相結(jié)合，有效提高換藥中心傷口病案的管理水平和工作效率。

病案系統(tǒng)；信息管理；計算機化

目前，臨床信息已經(jīng)廣泛以電子形式存儲到醫(yī)院的HIS系統(tǒng)中［1-2］。HIS數(shù)據(jù)庫中存儲著與醫(yī)療相關(guān)的所有數(shù)據(jù)信息，包括患者的交費信息、實驗室檢驗信息和醫(yī)囑信息等。為了更好地指導(dǎo)臨床實踐工作，醫(yī)生的診斷信息和處理過程也需要作為臨床信息存儲到HIS系統(tǒng)中。其中，傷口病案的診斷信息有著其特殊性。傷口病案資料的收集主要側(cè)重于傷口病例資料的連續(xù)性、準確性和完整性，使詳盡的文字及圖片資料能夠以直觀、形象的形式，連續(xù)、動態(tài)地記錄患者的傷口治療愈合過程，包括傷口大小、顏色的變化、每次換藥處理的方法、使用的藥物和敷料及各種特征數(shù)據(jù)、數(shù)值等［3］。

以往采用傳統(tǒng)的人工紙質(zhì)方式進行記錄，導(dǎo)致錄入病案時不能詳細地描述出傷口的特征及處理過程，易遺漏患者信息，翻閱病案時工作量大，耗時長，而且無法基于傷口特征的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，以及難以從整體上把握影響傷口的主要因素［4-5］和某種類型傷口的患者分布情況等。為此，利用計算機技術(shù)手段來解決以上存在的實際問題，傷口病案信息管理系統(tǒng)在此背景下應(yīng)需而生。

1 傷口病案管理的內(nèi)容與研制目的

傷口病案管理主要包括以下內(nèi)容：建立患者傷口電子信息病案，記錄并管理患者傷口評估信息、記錄并管理患者傷口處理信息、管理患者傷口圖片資料，對傷口病案數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

該系統(tǒng)研制的目的在于：規(guī)范傷口評估和處理的標準及內(nèi)容［6］；為患者建立了連續(xù)、完整的電子傷口病案數(shù)據(jù)庫，并采用計算機技術(shù)進行管理；提高對病例數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析效率，為患者進行傷口評估和跟蹤治療提供確切的數(shù)據(jù)依據(jù)［7］；該系統(tǒng)將作為子系統(tǒng)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)集成，達到患者醫(yī)療數(shù)據(jù)共享的目的，避免數(shù)據(jù)重復(fù)采集，提高換藥中心傷口病案的管理水平和工作效率。

2 就診業(yè)務(wù)流程

目前，來換藥中心進行傷口處理的患者主要分為兩類：一是直接掛換藥中心號就診；二是經(jīng)門診或住院就診后轉(zhuǎn)至換藥中心就診，其就診業(yè)務(wù)流程如圖1所示。

圖1 患者換藥的就診流程

第一類患者就診流程為：在掛號窗口直接掛換藥中心就診號，完成掛號后到換藥中心診區(qū)自助機上進行報到，經(jīng)護士分診后，進入指定診室完成傷口處理；第二類患者的就診流程為：在掛號窗口掛某門診診區(qū)的就診號，然后到該門診診區(qū)自助機上進行報到，護士進行分診后，進入指定診室就診，經(jīng)醫(yī)生診斷后攜帶門診醫(yī)囑單到換藥中心完成傷口處理。

就診換藥后，醫(yī)護人員會在系統(tǒng)中記錄下患者的各項傷口信息，包括傷口基本情況、傷口評估記錄、傷口處理記錄、傷口圖片資料等，并根據(jù)患者多次就診記錄形成一套完整、連續(xù)、詳細的電子傷口病案。目前，就診流程2中的門診醫(yī)囑單仍為手寫，無法錄入HIS系統(tǒng)中進行數(shù)據(jù)交互，故沒有實現(xiàn)報到和分診環(huán)節(jié)的自動化，由于此項工作涉及到門診醫(yī)生工作站的改造，涉及人員比較廣，工作量比較大，還在計劃完善中。

3 系統(tǒng)的設(shè)計與實現(xiàn)

3.1 系統(tǒng)架構(gòu)

本系統(tǒng)采用C/S結(jié)構(gòu)，利用C/S結(jié)構(gòu)的優(yōu)點：充分運用客戶端PC的硬件資源和處理能力，達到減輕服務(wù)器運行數(shù)據(jù)負荷，使數(shù)據(jù)存儲管理功能更加透明的目的［8］。同時軟件設(shè)計使用MVC三層架構(gòu)設(shè)計模式，基于分層結(jié)構(gòu)設(shè)計，充分利用winfrom靈活的控件資源和數(shù)據(jù)顯示及操作的方便性，將系統(tǒng)開發(fā)主要工作集中在三個方面：一是提供完善的用戶界面，方便用戶操作；二是實現(xiàn)控制邏輯層分離，降低系統(tǒng)的耦合性；三是實現(xiàn)并分離數(shù)據(jù)訪問層，提高代碼復(fù)用率。

隨著我院新門診大樓的啟用，軟件的實際運行環(huán)境、業(yè)務(wù)流程發(fā)生了改變，傷口病案管理系統(tǒng)職能從原來單一的傷口病案管理職能轉(zhuǎn)變?yōu)轭愃朴诰C合治療區(qū)門診醫(yī)生工作站的職能，與前臺分診系統(tǒng)對接，實現(xiàn)就診叫號等功能。為滿足新工作環(huán)境的業(yè)務(wù)需要，軟件在架構(gòu)設(shè)計上進行了一些改善，圖2為完善后的架構(gòu)示意圖。

圖2 傷口病案管理系統(tǒng)架構(gòu)圖

本系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)使用同一個oracle數(shù)據(jù)庫。使傷口病案管理信息系統(tǒng)與門診掛號系統(tǒng)、報到系統(tǒng)、分診系統(tǒng)及門診醫(yī)生工作站進行對接，實現(xiàn)與HIS系統(tǒng)的集成。傷口病案信息管理系統(tǒng)可從HIS系統(tǒng)中獲取患者的掛號信息、個人信息、診斷信息等，同時傷口病案信息管理系統(tǒng)將患者的傷口病案信息數(shù)據(jù)錄入完善后存儲到HIS數(shù)據(jù)庫中，實現(xiàn)數(shù)據(jù)在其他HIS系統(tǒng)中的共享和融合［9］。

3.2 數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)

本系統(tǒng)的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)按功能和生命周期進行組織和歸納，包括：患者治療主記錄、傷口評估信息、傷口處理信息、傷口圖片資料等。主要數(shù)據(jù)子集之間的關(guān)系如圖3所示。

圖3 傷口病案數(shù)據(jù)模型圖

注：①PAT_TREAT_MASTER為患者治療主記錄，在此數(shù)據(jù)集中每位患者有且僅有唯一的一條記錄。

②WOUND_EVALUATE為患者的傷口評估記錄?；颊叩囊粋€傷口可以存在多條評估記錄，此記錄集中記錄的是患者在不同時間的傷口評估信息。

③WOUND_TREATMENT為患者的傷口處理記錄?；颊叩囊粋€傷口可以存在多條處理記錄，此記錄集中記錄的是患者在不同時間的傷口處理信息。

④WOUND_IMAGE為患者傷口圖片記錄。在每次對患者做傷口評估的過程中，可以上傳多張傷口圖片，用來更加詳盡、直觀的反映傷口的變化情況。

傷口類型字典、傷口部位字典、傷口敷料字典用來統(tǒng)一規(guī)范數(shù)據(jù)名稱，提高統(tǒng)計分析的精準性，便于管理員維護。

3.3 功能模塊

本系統(tǒng)主要分為8個功能模塊來實現(xiàn)（圖4）。

圖4 系統(tǒng)功能模塊

①基本信息檢索模塊：系統(tǒng)根據(jù)掛號單檢索患者的掛號信息并按時間順序展示記錄結(jié)果。

②傷口病案信息管理模塊：包括患者傷口情況的文字信息管理，以及相應(yīng)影像文件的管理。

③治療信息管理模塊：包括傷口處理用藥情況、傷口變化情況、敷料使用情況等。

④統(tǒng)計模塊：可直接根據(jù)現(xiàn)有數(shù)據(jù)按照不同的分類條件進行記錄統(tǒng)計，做出各種統(tǒng)計報告，如每個傷口類型已收錄的患者數(shù)量，統(tǒng)計分析影響某類型傷口的主要因素等。

⑤圖像處理模塊：將圖像存儲路徑保存在數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)中，圖像資料上傳到圖像存儲服務(wù)器，提高圖像資料檢索速度，并可對圖像進行放大、縮小操作。

⑥檢索導(dǎo)出模塊：在檢索界面可以根據(jù)圖像日期、傷口類別、傷口部位、病例類別、愈合階段等各種條件，實現(xiàn)模糊檢索，并支持任意條件組合的精確檢索，結(jié)果以表格的形式展示，一目了然，雙擊可選擇查看對應(yīng)的圖像信息。

⑦權(quán)限控制模塊：門診醫(yī)生工作站醫(yī)生僅具有檢索、查看的功能，護士具有增加病例數(shù)據(jù)的功能，只有管理員才具有維護病例數(shù)據(jù)及傷口類型、傷口部位、傷口敷料字典庫的功能。

⑧字典管理模塊，為完善錄入數(shù)據(jù)的規(guī)范性及統(tǒng)計結(jié)果的精確性，在本系統(tǒng)建立了傷口類型字典庫、傷口部位字典庫及傷口敷料字典庫，統(tǒng)一規(guī)范數(shù)據(jù)名稱并對其進行維護和管理。

4 系統(tǒng)的應(yīng)用展示

4.1 患者叫號功能

系統(tǒng)自動獲取已經(jīng)完成分診的患者信息。根據(jù)患者的就診狀態(tài)對患者進行分類，方便出診醫(yī)師管理就診患者，具體如圖5。

圖5 患者叫號功能展示

4.2 傷口病案主界面

系統(tǒng)展示患者完整的傷口評估病案信息，可以查看傷口歷次評估與處理的數(shù)據(jù)記錄，添加新的傷口評估與處理記錄，展示如圖6。

圖6 傷口病案主界面展示

4.3 傷口評估功能

系統(tǒng)依據(jù)我院自定義的傷口評估指標體系記錄患者的傷口評估信息，具體如圖7。

圖7 傷口評估界面展示

4.4 傷口處理功能

記錄對患者進行傷口處理的各項數(shù)據(jù)信息及相關(guān)醫(yī)療人員，具體展示如圖8。

圖8 傷口處理功能界面展示

5 結(jié)束語

該系統(tǒng)經(jīng)歷了若干功能和設(shè)計上的調(diào)整，不間斷正常運行。避免了人工管理傷口病案的缺點，將醫(yī)療人員從手工錄入、查詢等繁重的事務(wù)工作中解脫出來，使評估內(nèi)容更加豐富化，評估過程更加標準化、規(guī)范化，并將以往獨立、零散的就診記錄連貫成一套完整的電子傷口病案，便于跟蹤患者的治療過程，同時基于傷口的多個特征進行統(tǒng)計分析，從整體上把握影響傷口的主要因素等，為臨床、教學(xué)和科研工作提供準確的數(shù)據(jù)依據(jù)［10］，工作效率顯著提高。

［1］Toshihiko KAWAMURA，TomohiroKIMURA，Shusaku TSUMOTO［J］.Estimation of Service Quality of a Hospital Information System Using a Service Log，2014（8）:53-68.

［2］曾霞.淺談醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）的建立和維護［J］.醫(yī)學(xué)信息，2007，1（1）:50-52.

［3］薛嬌，周琴，吳慶芳，等.傷口病案照片管理系統(tǒng)的開發(fā)及應(yīng)用［J］.中華護理雜志，2012，47（5）:446-447.

［4］胡愛玲，劉媛.40例風(fēng)濕免疫性疾病病人皮膚潰瘍的護理［J］.護理研究，2013，27（12）:4037-P4038.

［5］謝卓莉，劉紅梅，吳杰敏.某二級甲等中醫(yī)院護士對傷口護理掌握情況調(diào)查［J］.護理學(xué)報，2014（10）:41-42.

［6］蔣琪霞，李曉華，胡素琴，等.傷口評估流程及內(nèi)容和記錄方式的設(shè)計與應(yīng)用評價［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2008，4（2）:1-3.

［7］麻春英，李萍，王曉鳳，等.傷口護理現(xiàn)狀［J］.解放軍護理雜志，2010，27（7）:1064-1066.

［8］張友生，陳松喬.C/S與B/S混合軟件體系結(jié)構(gòu)模型［J］.計算機工程與應(yīng)用，2002，23（2）:138-140.

［9］常賢發(fā).數(shù)據(jù)流在信息資源交換共享系統(tǒng)中的設(shè)計與研究［J］.計算機光盤軟件與應(yīng)用，2011（7）:6-9.

［10］朱文俊.醫(yī)院病案管理信息系統(tǒng)的開發(fā)與應(yīng)用［J］.中國管理信息化，2013，16（9）:58-60.

（責任編輯楊繼森）

Development and Application of Wound Assessment Management System

REN Hao，MAO Zhong-liang，QIU Ming-hui
（Chinese PLA General Hospital，Beijing 100853，China）

To solve the problem of large workload，low efficiency，the poor continuity and integrity of the medical record and being lack of standardized research in traditional wound information management system，this paper proposed a simple and practical wound assessment management system.The system standardized the wound standards，the content of the assessment and treatment，and established a coherent，fully electronic wound medical record database，thus it improves the efficiency of the statistical analysis of the case data and provides the basis for wound evaluation and follow-up treatment.The system，being used as a subsystem，can be combined with HIS system effectively to improve the management level and work efficiency of the wound medical treatment center.

medical record system；information management；computerization

任皓，毛中亮，邱明輝.傷口病案信息管理系統(tǒng)的開發(fā)與應(yīng)用［J］.四川兵工學(xué)報，2015（11）：149 -152.

format：REN Hao，MAO Zhong-liang，QIU Ming-hui.Development and Application of Wound Assessment Management System［J］.Journal of Sichuan Ordnance，2015（11）：149-152.

TP311

A

1006-0707（2015）11-0149-04

10.11809/scbgxb2015.11.040

2015-06-20

任皓（1986—），女，助理工程師，碩士，主要從事信號與信息處理研究。