近乳暈區(qū)早期乳腺癌整形保乳術(shù)30例臨床研究

姜潤學(xué) 蔡海峰 胡萬寧 孫志國

·術(shù)式交流·

近乳暈區(qū)早期乳腺癌整形保乳術(shù)30例臨床研究

姜潤學(xué) 蔡海峰 胡萬寧 孫志國

目的：評(píng)價(jià)近乳暈區(qū)早期乳腺癌患者行整形保乳術(shù)的臨床效果。方法：將2011年2月至2013年11月唐山市人民醫(yī)院乳腺外科（二）接受保乳手術(shù)治療的60例近乳暈區(qū)早期乳腺癌患者隨機(jī)分成兩組，試驗(yàn)組30例行整形保乳術(shù)，對(duì)照組30例行標(biāo)準(zhǔn)保乳術(shù)，比較兩組術(shù)中切除的乳腺局部標(biāo)本質(zhì)量，腫瘤距外科切緣最近的距離，術(shù)后患乳美容效果。結(jié)果：試驗(yàn)組與對(duì)照組患者術(shù)中切除的乳腺標(biāo)本量為（71.03±12.92）g vs.（41.53±7.13）g，腫瘤距外科切緣最近的距離為（13.30±2.97）mm vs.（10.63±1.65）mm，比較兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后患者滿意率為93.33%vs.83.33%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：試驗(yàn)組切除的乳腺組織量更大、范圍更廣，而術(shù)后患乳美容效果與對(duì)照組無差別。早期乳腺癌患者實(shí)施整形保乳術(shù)可行、有效。

乳腺癌 整形保乳術(shù) 外科切緣 美容效果

乳腺癌居女性惡性腫瘤發(fā)病率的首位［1］，在我國女性乳腺癌發(fā)病率處于較高水平［2］。乳房較小的患者腺體切除超過15%～20%，乳房較大的患者腺體切除超過30%，施行標(biāo)準(zhǔn)保乳手術(shù)難于獲得較滿意的乳房外形，尤其是位于乳暈周圍的腫瘤切除后，乳房外形改變明顯。將乳腺整形外科與腫瘤外科相結(jié)合，施行整形保乳手術(shù)，拓展了保乳手術(shù)的適應(yīng)癥。本研究將行整形保乳術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)保乳手術(shù)的早期近乳暈區(qū)乳腺癌患者進(jìn)行對(duì)照分析，比較其術(shù)中切除的乳腺局部標(biāo)本質(zhì)量、腫瘤距外科切緣的距離及術(shù)后患乳美容效果，探討整形保乳手術(shù)的可行性。

1 材料與方法

1.1材料

1.1.1入組標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前經(jīng)粗針穿刺行組織病理學(xué)診斷為乳腺癌，并經(jīng)術(shù)后病理確診為Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的女性患者；經(jīng)影像學(xué)檢查確定為非散在性惡性病變，腫瘤長徑≤3 cm，位于非乳頭、乳暈區(qū)，腫瘤邊緣距乳暈外緣≤3 cm，所有病例腋窩淋巴結(jié)陰性或有1～3枚單獨(dú)、活動(dòng)、直徑＜2.0 cm的腫大淋巴結(jié)，且腫瘤未侵犯胸肌，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；術(shù)前均未行放射治療；無膠原血管性疾病，無嚴(yán)重心臟、肝臟、腎臟、造血系統(tǒng)及精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病，非妊娠或哺乳期婦女。

1.1.2 臨床資料與分組收集2011年2月至2013年11月唐山市人民醫(yī)院乳腺外科（二）符合入組標(biāo)準(zhǔn)的乳腺癌患者60例。隨機(jī)分為試驗(yàn)組30例，平均年齡（53.60±8.52）歲、體質(zhì)量（68.33±7.15）kg，施行整形保乳術(shù)；對(duì)照組30例，平均年齡（54.47±8.96）歲、體質(zhì)量（68.10±6.87）kg，施行標(biāo)準(zhǔn)保乳術(shù)。兩組患者年齡、體質(zhì)量、腫瘤直徑、臨床分期、病理類型、腫瘤所處象限的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。該研究經(jīng)唐山市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)并獲得患者家屬知情同意。

表130 例試驗(yàn)組和30例對(duì)照組患者臨床資料比較Table 1Comparison of clinical data between patients of the two groups

1.2方法

1.2.1基本手術(shù)步驟遵照患者意愿決定是否行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，前哨淋巴結(jié)活檢陰性者不行腋窩清掃，前哨淋巴結(jié)活檢陽性及拒絕前哨淋巴結(jié)活檢者行保乳術(shù)+同側(cè)腋窩清掃。手術(shù)切口：1）整形保乳術(shù)：對(duì)位于乳腺上象限的腫瘤沿乳暈行蝙蝠翼狀切口（圖1），位于乳腺下象限的腫瘤沿乳暈周圍新月形切除部分表皮，以乳暈外弧形邊緣作為底邊，行指向腫瘤方向的三角形切口（圖2）。2）標(biāo)準(zhǔn)保乳術(shù)：對(duì)位于乳腺上象限的腫瘤行平行于乳暈的弧形切口，位于乳腺下象限的腫瘤以乳頭為中心行放射狀切口。整形及標(biāo)準(zhǔn)保乳術(shù)切除的組織及腫瘤距切緣距離：切除包括腫瘤、穿刺點(diǎn)、針道在內(nèi)的從皮膚直至胸肌筋膜的整塊乳房組織，要求腫瘤距外科切緣最近的距離≥1 cm；切除組織送快速冰凍病理，切緣陽性者局部行二次切除，再次陽性者放棄行保乳術(shù)；腋窩清掃切口位于腋窩皺襞腋頂下兩橫指處，橫行水平略彎曲，向前后均不超過胸大肌和背闊肌緣；于乳腺缺損處用3-0可吸收線縫攏乳腺組織，4-0可吸收線縫合乳腺皮膚切口及乳暈周圍環(huán)形表皮缺損；腋下切口以1號(hào)絲線間斷縫合，常規(guī)放置10Fr（1 Fr=1/3 mm）引流管；術(shù)后胸帶加壓包扎切口。患者術(shù)后依據(jù)2011年NCCN指南（第2版）擇期行輔助化療、放療及內(nèi)分泌治療等。

圖1 乳腺上象限整形保乳術(shù)Figure 1Oncoplastic breast-conserving surgery at the upper quadrant of the breast

圖2 乳腺下象限整形保乳術(shù)Figure 2Oncoplastic breast-conserving surgery at the lower quadrant of the breast

1.2.2評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組患者術(shù)中切除的乳腺局部標(biāo)本，記錄質(zhì)量及腫瘤距外科切緣的最近距離。保乳術(shù)后美容效果參考國內(nèi)［3］與國外［4］評(píng)價(jià)指標(biāo)制定以下評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)（優(yōu)良）：患側(cè)乳頭自然挺立，雙乳頭水平差距≤2 cm，雙乳對(duì)稱，患乳外形、觸感與健側(cè)乳房無明顯差異，患乳無瘢痕所致的乳腺上提或變形，皮膚正常；Ⅱ級(jí)（滿意）：患側(cè)乳頭未自然挺立，雙乳頭水平差距2～3 cm，雙乳基本對(duì)稱，患乳外形基本正常或稍遜于健側(cè)，觸感略差，皮膚顏色稍淺；Ⅲ級(jí)（較差）：患側(cè)乳頭歪斜，雙乳頭水平差距＞3 cm，雙乳明顯不對(duì)稱，患乳外觀較健側(cè)明顯縮小，觸感差，皮膚粗糙，呈橡皮樣改變。術(shù)后1個(gè)月為評(píng)價(jià)時(shí)間，由1位外科醫(yī)生、1位護(hù)士、1位非本專業(yè)人員綜合評(píng)價(jià)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組與對(duì)照組患者術(shù)中切除的乳腺標(biāo)本質(zhì)量為（71.03±12.92）g vs.（41.53±7.13）g，腫瘤距外科切緣最近的距離為（13.30±2.97）mm vs.（10.63±1.65）mm，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組中2例患者術(shù)中切緣冰凍病理有癌細(xì)胞殘留，經(jīng)二次切除后轉(zhuǎn)陰；實(shí)驗(yàn)組中切緣冰凍病理無1例陽性。術(shù)后評(píng)估乳房外形：1）整形保乳術(shù)組：Ⅰ級(jí)20例、Ⅱ級(jí)8例，Ⅰ級(jí)+Ⅱ級(jí)為滿意，滿意率為93.33%（28/30）；Ⅲ級(jí)為乳房外形較差，共2例，其中切口疤痕致乳房變形1例，雙乳不對(duì)稱、與對(duì)側(cè)乳頭水平高度差距明顯1例，較差比例為6.67%（2/30）。本組中26例切口Ⅰ期愈合；3例術(shù)后腋窩積液，經(jīng)抽吸或抽吸后加壓包扎獲得痊愈；1例創(chuàng)口愈合遲緩。2）標(biāo)準(zhǔn)保乳術(shù)組：Ⅰ級(jí)18例、Ⅱ級(jí)7例，Ⅰ級(jí)+Ⅱ級(jí)為滿意，滿意率為83.33%（25/30）；Ⅲ級(jí)為乳房外形較差，共5例，其中切口疤痕致乳房變形2例，乳頭歪斜2例，與對(duì)側(cè)乳頭水平高度差距明顯1例，較差比例為16.67%（5/30）。本組中24例切口Ⅰ期愈合；2例術(shù)后腋窩積液，經(jīng)抽吸或抽吸后加壓包扎獲得痊愈；3例創(chuàng)口愈合遲緩，1例有2～3 cm切口裂開，經(jīng)換藥痊愈。兩組患者均未見皮瓣及乳頭乳暈壞死。兩組比較美容效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.23，表2）。

表230 例試驗(yàn)組和30例對(duì)照組患者標(biāo)本特征和術(shù)后情況比較Table 2Comparison of specimen characteristics and postoperative situations between patients of the two groups

3 討論

目前對(duì)早期乳腺癌采取以手術(shù)為主的綜合治療，以乳腺癌改良根治術(shù)為代表的術(shù)式導(dǎo)致患者乳房缺失，不僅造成身體上的巨大創(chuàng)傷，而且還造成精神心理上的壓抑。乳腺癌保乳根治術(shù)及乳腺癌根治術(shù)后行Ⅰ或Ⅱ期乳房再造術(shù)可以幫助女性減輕因乳房缺失而造成的心理創(chuàng)傷。早期乳腺癌患者行保乳術(shù)加術(shù)后放療的遠(yuǎn)期療效與改良根治術(shù)相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［5］，并且保乳根治術(shù)與再造術(shù)相比又具有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生比例低等多項(xiàng)優(yōu)點(diǎn)［6］。在歐美國家保乳手術(shù)開展率相對(duì)較高，已達(dá)到50%，隨著患者生存質(zhì)量愈來愈受到重視，保乳手術(shù)逐漸成為早期乳腺癌外科治療的最佳選擇。

國內(nèi)外多數(shù)專家選擇保乳手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)［7］為外科切緣是否足夠、美容的效果、可否行乳房放射治療以及患者意愿。切緣陽性是導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)的重要因素，保證切緣陰性是保乳的首要條件，但是切除多少正常組織是合理的尚無定論，切除范圍越廣越容易使乳房變形難以滿足美觀要求［8］。美國放射治療聯(lián)合中心資料［9］顯示，保乳術(shù)后近期接受正規(guī)放療，手術(shù)切緣陰性8年局部復(fù)發(fā)率為7%；浸潤性或?qū)Ч軆?nèi)癌局灶性切緣陽性在低倍視野≤3個(gè)的復(fù)發(fā)率為14%；切緣陽性復(fù)發(fā)率高達(dá)27%。我國學(xué)者報(bào)道［3］保乳手術(shù)安全切緣≥1 cm時(shí)其局部復(fù)發(fā)率與改良根治術(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。如何使更多的乳腺癌患者受益于保乳手術(shù)，在保證切緣陰性的廣泛切除同時(shí)，又能使患者對(duì)術(shù)后乳房外形較滿意，整形技術(shù)的引入對(duì)該問題的解決有很大幫助。Chang等［10］的研究顯示，患者腫塊的直徑＞4 cm時(shí)實(shí)施整形保乳手術(shù)亦能獲得保乳，在乳房美學(xué)效果得到提高的同時(shí)而未影響患者的生存期。整形保乳手術(shù)的開展使得保乳術(shù)式得到極大的充實(shí)，已用于保乳禁區(qū)的中央?yún)^(qū)乳腺癌。本研究中均選擇腫瘤直徑≤3 cm患者，并且為了保證陰性切緣，在肉眼下切口至少延至腫瘤外1 cm，要求切緣術(shù)中行冰凍病理，保證切緣陰性，否則行二次手術(shù)切除。

Down等［11］臨床研究顯示，傳統(tǒng)保乳手術(shù)患者乳腺的平均切除量為58.1 g，體積為112.3 cm3，腫瘤直徑為17.6 mm，切緣距腫瘤最近距離為6.1 mm，二次手術(shù)率為28.9%；整形保乳手術(shù)患者乳腺的平均切除量可達(dá)231.1 g，體積為484.5 cm3，腫瘤直徑為23.9 mm，切緣距腫瘤最近距離為14.3 mm，二次手術(shù)率為5.4%。Fitoussi等［12］在乳房術(shù)后美容效果的回顧性研究表明，整形保乳術(shù)后1年滿意率為98%，5年滿意率為90%；而傳統(tǒng)保乳手術(shù)的滿意率為60%～80%，低于前者。Chakravorty等［13］報(bào)道，整形保乳手術(shù)組患者腫瘤直徑顯著大于傳統(tǒng)保乳手術(shù)組（P=0.001），術(shù)后隨訪6年，兩組局部復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（4.3% vs.3.7%，P=0.1）。本研究中將早期近乳暈區(qū)乳腺癌患者分別實(shí)施整形保乳手術(shù)與傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)保乳手術(shù)，整形保乳手術(shù)組患者乳腺組織平均切除量為71.03 g，腫瘤最近平均邊距為13.30 mm，均優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)保乳手術(shù)組；在術(shù)后乳房美容效果方面整形保乳術(shù)組總滿意率為93.33%，高于傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)保乳手術(shù)組的

83.33%，但因樣本量較少，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上均有力的證明了整形保乳手術(shù)可更廣泛切除乳房范圍，也未影響患乳術(shù)后美容效果。本研究的試驗(yàn)組患者雖然切除了較多的乳腺組織，但均未影響術(shù)后化療的開始時(shí)間，這與Kahn等［14］報(bào)道一致。兩組患者隨訪至今均未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，由于本資料術(shù)后隨訪期較短，仍需要大樣本長時(shí)間的隨訪觀察。

總之，在保證根治的前提下，盡可能使術(shù)后的乳房保持良好的外形是乳腺癌保乳手術(shù)的根本所在。醫(yī)者仁術(shù)，希望整形保乳手術(shù)對(duì)提高部分乳腺癌患者術(shù)后生存質(zhì)量有所幫助。

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（2014-09-24收稿）

（2014-12-17修回）

Clinical study of oncoplastic breast-conserving surgery for the treatment of 30 cases of early breast cancer

Runxue JIANG,Haifeng CAI,Wanning HU,Zhiguo SUN

Haifeng CAI;E-mail:13303050005@163.com

Objective:To evaluate the clinical effects of oncoplastic breast-conserving surgery on patients with early breast cancer near the mammary areola.Methods:A total of 60 patients with early breast cancer underwent breast-conserving surgery in the Second Department of Breast Surgery,Tangshan People's Hospital from February 2011 to November 2013.These patients were randomized into two groups,namely,the experimental Group A(n=30)and the control Group B(n=30).Oncoplastic breast-conserving surgery was performed on the patients in Group A,whereas Group B underwent standard breast-conserving surgery.The specimen weight of the locally excised breast,the nearest distance of the tumor to the surgical margins,and the postoperative cosmetic result of the affected breast were compared between the two groups.Results:The specimen weights of the locally excised breast were 71.03±12.92 and 41.53±7.13 g,and the nearest distances of the tumor to the surgical margins were 13.30±2.97 and 10.63±1.65 mm in Groups A and B, respectively,with significant differences between the two groups(P<0.05).The postoperative satisfaction rates of the affected breast were 93.33%and 83.33%in Groups A and B,respectively,without any significant differences between the two groups(P>0.05).Conclusion:A larger amount of excised breast tissue and a wider scope of surgical margins were observed in Group A patients.However, the postoperative cosmetic result of the affected breast was almost similar for both groups.Therefore,oncoplastic breast-conserving surgery is a feasible and effective approach for early breast cancer patients.

breast cancer,oncoplastic breast-conserving surgery,surgical margin,cosmetic outcome

10.3969/j.issn.1000-8179.20141112

唐山市人民醫(yī)院乳腺外科（二）（河北省唐山市063000）

蔡海峰13303050005@163.com

The Second Department of Breast Surgery,Tangshan People's Hospital,Tangshan 063000,China

姜潤學(xué)專業(yè)方向?yàn)槿橄?、胃腸道等腫瘤臨床及基礎(chǔ)研究，腫瘤信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路機(jī)制研究等。

E-mail：15076231393@163.com