腹腔鏡、開放手術治療精索靜脈曲張的對比分析

劉偉華，周 亮，朱乾浩

(寧波北侖區(qū)人民醫(yī)院，浙江 寧波，315806)

精索靜脈曲張(varicocele，VC)為青壯年男性常見病，可導致男性不育。VC 多因精索的蔓狀靜脈叢回流不暢或靜脈瓣膜功能不全，導致靜脈回流，引起局部靜脈擴張與迂曲，陰囊內形成血管性團塊［1］。目前，VC 的治療手段以手術治療為主，其手術方式主要包括經腹膜后高位結扎術、腹腔鏡精索靜脈結扎術、顯微鏡下精索靜脈結扎術、精索靜脈轉流術、經皮精索內靜脈栓塞術等［2］。2010 年1 月至2015年3 月我院為51 例VC 患者行腹腔鏡精索內靜脈高位結扎術，并以同期收治的51 例經腹膜后高位結扎術患者作為對照組，探討腹腔鏡手術的臨床效果及對患者精液質量的影響，現分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2010 年1 月至2015 年3 月北侖區(qū)人民醫(yī)院收治的102 例VC 患者的臨床資料，患者均行超聲檢查、精液常規(guī)檢查，超聲檢查符合以下診斷標準:(1)精索靜脈最大內徑＞2.0 mm;(2)精索靜脈反流陽性(1b級以上);(3)反流持續(xù)時間＞1.0 s［3］。精液常規(guī)檢查結果顯示為少、弱或畸形精子癥。將102 例患者按隨機對照原則分為腹腔鏡組與開放手術組，每組51 例。腹腔鏡組患者11 ～37 歲，平均(26.3±4.5)歲;病程6 個月～11 年，平均(6.1±1.9)年。開放組患者9 ～38 歲，平均(27.4±5.1)歲;病程5個月～12 年，平均(6.6±2.1)年。兩組患者年齡、病程、VC分級等一般資料差異無統計學意義(P ＞0.05)。見表1。

1.2 手術方法腹腔鏡組采用腹腔鏡精索內靜脈結扎術治療?；颊呷⊙雠P位，頭低腳高，并抬高患側臀部;術前常規(guī)消毒、鋪巾，采用全麻或硬膜外麻醉;CO2氣腹壓力維持在12 ～15 mmHg;腹腔鏡入口采用CO2氣腹的穿刺切口，穿刺10 mm Trocar，置入30 度腹腔鏡，恥骨聯合上緣與臍連線中點及患側腹直肌外緣平臍處做切口，直視下分別穿刺1 枚5 mm Trocar，置入轉換器及分離鉤鉗，找到2 ～3 支精索內靜脈(圖1);距內環(huán)上方2 ～3 cm 處沿精索血管表面切開后腹膜1 ～2 cm，分離曲張的精索內靜脈(圖2、圖3)，游離靜脈主干并結扎曲張靜脈(圖4)。對于雙側VC 患者，取雙側腹直肌外緣平臍切口;術后檢查無出血，拔除Trocar，縫合穿刺點。開放組采用開放精索內靜脈結扎術治療，患者取仰臥位，采用硬膜外麻醉;于內環(huán)口上方平行于腹股溝韌帶處做長2 ～3 cm 的斜切口，依次切開皮膚及皮下組織，剪開腹外斜肌腱膜，鈍性分離腹內斜肌及腹橫肌，切開腹橫筋膜，游離出長3 ～4 cm 的精索血管，切除長約3 cm 的精索血管，兩斷端結扎并重疊結扎在一起;縫合切口。

圖1 精索內靜脈

圖2 曲張的精索內靜脈

圖3 分離曲張的精索內靜脈

圖4 結扎曲張的精索內靜脈

1.3 觀察指標(1)臨床療效指標:兩組手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后體溫、止痛藥應用率、術后并發(fā)癥發(fā)生率;(2)術前及術后1 個月的精液質量，包括以下參數:精子密度、精子活動率、精液量、精子總數、正常形態(tài)精子率。

1

.4 統計學處理采用SPSS 16.0 統計學軟件進行數據統計分析，計量資料采用（±s)表示，計數資料采用百分率表示，組間比較分別采用t 檢驗、χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者一般資料的比較兩組患者年齡、病程、VC 分級等一般資料差異無統計學意義(P ＞0.05)。見表1。

2.2 兩組臨床療效的比較腹腔鏡組手術時間、術中出血量、術后住院時間、止痛藥應用率均顯著低于開腹組，差異均有統計學意義(P ＜0.05 或P ＜0.01);兩組患者術后體溫、并發(fā)癥發(fā)生率差異無統計學意義(P ＞0.05)。見表2。

2.3 兩組精液質量的比較與術前相比，腹腔鏡組患者的精子密度、精子活動率、精子總數及正常形態(tài)精子率均顯著升高(P ＜0.05);而開放組僅精子密度較術前顯著升高(P ＜0.05);腹腔鏡組術后1 個月的精子活動率、精子總數、正常形態(tài)精子率均明顯高于開放組(P ＜0.05)。見表3。

表1 兩組患者一般資料的比較（ˉ±s)

表1 兩組患者一般資料的比較（ˉ±s)

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表2 兩組患者臨床療效的比較(±s)

表2 兩組患者臨床療效的比較(±s)

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表3 兩組患者術前、術后1 個月精液質量的比較(ˉ±s)

表3 兩組患者術前、術后1 個月精液質量的比較(ˉ±s)

*P ＜0.05 vs.術前;#P ＜0.05 vs.開放組

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3 討 論

VC 的發(fā)病率為10%～15%，可導致睪丸發(fā)育滯緩、體積減小、陰囊墜痛，甚至不育。左側精索靜脈較右側長8 ～10 cm，成銳角注入左腎靜脈，容易發(fā)生瓣膜功能不全，形成靜脈曲張，基于精索的以上解剖結構特點，VC 多發(fā)于左側或雙側，右側單發(fā)的情況較少。VC 的治療首選手術，并應符合以下指征［4］:(1)癥狀已影響正常生活且經保守治療癥狀不緩解;(2)患者精液異?；虬橛胁挥?(3)兒童、青少年Ⅱ度以上曲張。開放手術高位結扎精索靜脈是以往臨床常用的手術方式，近年隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，腹腔鏡精索靜脈高位結扎術已被廣泛應用于VC的治療，此術式與傳統開放手術相比具有以下優(yōu)點［5］:(1)對于雙側VC 患者，僅需一個切口，可對兩側同時進行手術，不僅能減小創(chuàng)傷程度，還可減少手術時間;(2)手術視野清晰，精索動脈、靜脈被放大，結扎方便，且可避免誤扎而引起睪丸萎縮;(3)結扎位置較傳統手術偏高，不損傷輸精管及動、靜脈。

對于VC 患者，術中是否結扎睪丸動脈是目前存在爭議的問題，很多學者認為術中分離精索動脈避免術后睪丸萎縮并無必要，因為人睪丸血供來源于睪丸動脈、輸精管動脈、提睪肌動脈，在解剖學上，后兩者均在腹股溝管內環(huán)口以下匯入精索血管，明顯低于精索內動靜脈結扎位置。因此，在內環(huán)上方高位結扎精索內動靜脈不會影響睪丸、附睪的供血。對此，筆者持相反觀點，我們認為，睪丸動脈、輸精管動脈、提睪肌動脈三者并非獨立存在，而是相互交通，集束結扎法畢竟減少了睪丸血供，即使近期未見明顯影響，其遠期影響尚不可知，因此術中應注意保護睪丸動脈。

本研究結果較直觀地凸顯了腹腔鏡手術治療VC 的優(yōu)勢，數據統計分析結果表明，腹腔鏡組手術時間、術中出血量、術后住院時間、止痛藥應用率均顯著低于開腹組，而術后并發(fā)癥發(fā)生率較開放手術未升高。張旭等［6］報道，與開放手術相比，腹腔鏡手術住院時間明顯縮短，單側VC 患者的手術時間相當，僅雙側患者的腹腔鏡手術時間明顯少于開放手術。以上結果與本研究結果基本一致，提示腹腔鏡手術具有微創(chuàng)、手術時間短、術后康復快的優(yōu)勢。通過對各項精子質量參數的對比分析發(fā)現，腹腔鏡組術后1 個月的精子活動率、精子總數、正常形態(tài)精子率均明顯高于開放組，表明腹腔鏡手術對精子質量的改善程度更高，這可能由于腹腔鏡手術的視野更清晰，便于分離睪丸動脈，而開放手術為保證手術效果、避免出血，在分辨不清的情況下，將睪丸動脈一并結扎，從而影響了睪丸的供血、生精功能，降低了精子質量［2］。

綜上所述，腹腔鏡手術與傳統開放高位結扎術均可達到理想的治療效果，但腹腔鏡手術創(chuàng)傷更小，手術時間更短，更利于術后恢復，且能顯著改善精子質量參數，降低不育率，較開放手術具有顯著的治療優(yōu)勢，尤其雙側VC 的患者，腹腔鏡精索靜脈結扎術可同時處理雙側病變，無需增加手術切口，具有創(chuàng)傷小、手術時間短、術后康復快等優(yōu)點，是最為理想的治療方法，值得臨床推廣應用。

［1］ 張旭，葛波.腹腔鏡手術與開放手術治療精索靜脈曲張的臨床對照研究［J］.中國現代醫(yī)藥雜志，2011，13(4):38-40.

［2］ 姜瑞.三種手術方式治療精索靜脈曲張的療效對比［D］.合肥:安徽醫(yī)科大學，2013.

［3］ 葉少軍，壽炎明，陳永良，等.精索靜脈曲張的超聲診斷與臨床的相關性分析［J］.浙江創(chuàng)傷外科，2009，14(3):299-300.

［4］ 陳林川，鄧若平，王建瓊，等.腹腔鏡手術與開放手術治療精索靜脈曲張的對比研究［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，15(2):111-113.

［5］ 杜新建，曾良玉，段廣軍，等.腹腔鏡和經腹膜后開放手術治療精索靜脈曲張的對比研究［J］.海南醫(yī)學，2009，20(7):45-47.

［6］ 張旭，葛波.腹腔鏡手術與開放手術治療精索靜脈曲張的臨床對照研究［J］.中國現代醫(yī)藥雜志，2011，13(4):38-40.