不同氣腹方式腹腔鏡下治療精索靜脈曲張的療效比較研究*

徐白生，梁 艷，王惠敏，蔣晏英，冷芬貴，王六荷，孫琪夢(mèng)

(1.九江市修水縣第一人民醫(yī)院，江西 九江，332400;2.江西中醫(yī)院大學(xué)科教學(xué)院)

精索靜脈曲張(varicocele，VC)好發(fā)于青壯年，是男性不育癥的常見原因之一，發(fā)病率為8%～20%。發(fā)病以左側(cè)為主，占70%以上。在眾多治療方法中手術(shù)依然是目前最主要的治療方法。常見的手術(shù)方式有:開放手術(shù)、腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)、顯微鏡手術(shù)，顯微鏡手術(shù)因技術(shù)要求高、設(shè)備昂貴等原因無(wú)法大范圍普及，因此腹腔鏡手術(shù)仍是其主要的治療方法。傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)具有操作簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少、痛苦小、術(shù)后康復(fù)較快等優(yōu)點(diǎn)，如行雙側(cè)結(jié)扎術(shù)，效果更明顯，被大多數(shù)臨床醫(yī)生所采用。其缺點(diǎn)主要是在人造氣腹時(shí)有腹腔內(nèi)臟器損傷、高碳酸血癥與酸中毒、氣體栓塞、心律紊亂、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)較慢及術(shù)后腸粘連等并發(fā)癥。我院近期采用經(jīng)腹直肌后鞘與腹壁之間的腹膜前間隙建立氣腹行腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，共治療40 例VC 患者，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料對(duì)比分析2013 年9 月至2015 年2 月我院手術(shù)治療的80 例VC 患者的臨床資料，均為男性;平均(20.2±5.3)歲;雙側(cè)57 例，單側(cè)23 例。納入標(biāo)準(zhǔn):男性VC患者伴精液質(zhì)量下降或不育;重度VC 伴有明顯癥狀者;青少年VC。排除標(biāo)準(zhǔn):復(fù)發(fā)病例;輕度VC 患者;有腹腔手術(shù)史。隨機(jī)將80 例患者分為研究組與對(duì)照組，每組40 例。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法均采用氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，頭低腳高15 ～30 度。實(shí)驗(yàn)組氣腹建立:于臍下偏左1 ～2 cm做長(zhǎng)約1 cm 弧形切口，逐層切開并分離至腹直肌前鞘，切開前鞘，鈍性分離至后鞘，甲狀腺拉鉤將腹直肌拉向左側(cè)后直接穿刺10 mm Trocar，觀察無(wú)明顯出血后接氣腹機(jī)緩慢注氣，壓力維持在8 ～10 mmHg，用腹腔鏡鏡頭直視下沿此間隙向恥骨結(jié)節(jié)方向及患側(cè)腹股溝區(qū)緩緩地做扇形鈍性分離，以擴(kuò)大間隙，越過半環(huán)線后進(jìn)入腹膜前間隙(Bogros 間隙)，擴(kuò)大分離間隙，至恥骨聯(lián)合。在腹腔鏡直視下分別于麥?zhǔn)宵c(diǎn)、反麥?zhǔn)宵c(diǎn)穿刺5 mm Trocar，用分離鉗、電凝鉤配合完成全部間隙的分離，建立手術(shù)空間。分離時(shí)應(yīng)在深層腹橫筋膜深面進(jìn)行，注意辨認(rèn)腹壁下動(dòng)脈。分離間隙在此動(dòng)脈深面，擴(kuò)大分離先找到恥骨結(jié)節(jié)、Cooper 韌帶，向恥骨聯(lián)合的方向至髂棘水平，顯露輸精管(圖1)、精索，并完成精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)(圖2)。對(duì)照組氣腹建立方式:分別于臍緣、麥?zhǔn)宵c(diǎn)及反麥?zhǔn)宵c(diǎn)穿刺10 mm、5 mm、5 mm Trocar，找到內(nèi)環(huán)口，打開側(cè)腹膜，顯露精索并完成精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)。

圖1 顯露輸精管

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)處理:定性資料采用χ2檢驗(yàn);定量資料采用t檢驗(yàn)，不符合χ2檢驗(yàn)條件的用Fisher 確切概率法。雙側(cè)P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

研究組40 例患者均在腹膜外腹腔鏡下完成手術(shù)，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開腹。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05);住院時(shí)間、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院費(fèi)用研究組少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表1。對(duì)照組發(fā)生酸中毒與心率紊亂各1 例，兩組患者均無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。

表1 兩組患者手術(shù)結(jié)果的比較（±s)

表1 兩組患者手術(shù)結(jié)果的比較（±s)

?

3 討 論

VC 是指精索的蔓狀靜脈叢因各種原因引起回流不暢或靜脈瓣膜功能不全導(dǎo)致靜脈回流，使局部靜脈擴(kuò)張、迂曲，陰囊內(nèi)形成血管性團(tuán)塊。VC 發(fā)病率占男性人群的10%～15%［1］，多見于青壯年，是導(dǎo)致男性不育的常見原因，原發(fā)性男性不育患者20%～40%［2］伴有VC，而在繼發(fā)性不育患者可高達(dá)70%～81%［3-5］。長(zhǎng)期VC 可導(dǎo)致睪丸萎縮，是成年人不育最常見的原因［6］。主要臨床表現(xiàn)為陰囊墜脹不適、疼痛、男性不育癥。國(guó)外有研究表明［7-8］，如果不及時(shí)治療VC 會(huì)導(dǎo)致患者精液質(zhì)量進(jìn)行性下降，進(jìn)一步導(dǎo)致生育力受損，給患者身心健康帶來(lái)危害，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此早期發(fā)現(xiàn)并早期診斷VC 非常重要。

圖2 結(jié)扎精索靜脈

目前治療VC 的主流術(shù)式［9-21］主要有開放手術(shù)、腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)、顯微鏡手術(shù)，但顯微鏡手術(shù)因技術(shù)要求高及設(shè)備昂貴等原因無(wú)法大范圍普及，因此腹腔鏡手術(shù)仍是VC 的主要治療方法。傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)主要是經(jīng)腹腔操作，具有操作簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少、痛苦小、術(shù)后康復(fù)較快等優(yōu)點(diǎn)，如行雙側(cè)結(jié)扎術(shù)，則其效果更明顯。因此，此種方法被大多數(shù)臨床醫(yī)生所采用。其缺點(diǎn)主要是在人造氣腹時(shí)有腹腔內(nèi)臟器損傷、高碳酸血癥、酸中毒、氣體栓塞、心律紊亂、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)較慢及術(shù)后腸粘連等并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05);但研究組住院時(shí)間、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院費(fèi)用少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致。

如今對(duì)微創(chuàng)的追求越來(lái)越高，我院治療VC 的方式也在發(fā)生改變，本研究創(chuàng)新性應(yīng)用腹膜外氣腹方式進(jìn)行腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，研究組40 例患者均成功完成了腹膜外氣腹手術(shù)，其重要環(huán)節(jié)是成功建立腹膜外間隙［22］，理想的間隙應(yīng)建立在腹膜與腹橫筋膜間，在此間隙分離出血極少。腹膜外間隙的建立有以下方法:球囊分離法［23］、恥骨上穿刺法、手指分離法［24］、鏡推法等。國(guó)外多采用帶氣囊一次性Trocar，經(jīng)臍部入路，借助氣囊Trocar 直視下分離出腹膜外間隙，國(guó)內(nèi)出于經(jīng)濟(jì)考慮極少使用。半月線以下腹直肌無(wú)腹直肌后鞘覆蓋，因此可經(jīng)腹直肌后鞘進(jìn)入腹膜前間隙，由于腹直肌后鞘容易辨認(rèn)，質(zhì)韌，不易分破入腹腔，經(jīng)此入路進(jìn)入簡(jiǎn)單易操作。有學(xué)者［22］認(rèn)為，采用臍旁切口置入第一枚Trocar，循腹直肌后鞘進(jìn)入腹膜外間隙，鏡推法分離腹膜外間隙，可迅速分離出足夠的腹膜前間隙，無(wú)明顯出血及其他副損傷。本組40 例患者均采用手指分離法建立腹膜外間隙。

腹膜前間隙間建立氣腹行腹腔鏡VC 高位結(jié)扎術(shù)安全、有效，只要操作得當(dāng)幾乎無(wú)任何不良反應(yīng)發(fā)生。此外，與同期傳統(tǒng)經(jīng)腹腔建立氣腹方式相比，亦表現(xiàn)出腹前間隙的優(yōu)越性，可縮短術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間，從而減少住院費(fèi)用。因此，我們認(rèn)為腹膜前間隙間建立氣腹方式行VC 高位結(jié)扎術(shù)安全、有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 吳階平.泌尿外科學(xué)［M］.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2005:1951-1952.

［2］ Akbay E，Cayan S，Doruk E，et al.The prevalence of varicocele and varicocele-related testicular atrophy in Turkish children and adolescents［J］.BJU Int，2000，86(4):490-493.

［3］ Gorelick I，Goldstein M.Loss of fertility in men with varicocele［J］.Fertil Steril，1993，59(3):613-616.

［4］ Goldstein M.New insights into the etiology and treatment of male infertility［J］.J Urol，1997，158(5):1808-1809.

［5］ 黃宇烽.精索靜脈曲張與男性不育［J］.中華男科學(xué)雜志，2010，69(3):195-200.

［6］ Okuyama A，Nakamura M，Namiki M，et al.Surgical repair of varicocele at puberty:preventive treatment for fertility improvement［J］.J Urol，1988，139(3):562-564.

［7］ Chehval MJ，Purcell MH.Deterioration of semen parameters over time in men with untreated varicocele:evidence of progressive testicular damage［J］.Fertil Steril，1992，57(1):174-177.

［8］ Gorelick I，Goldstein M.Loss of fertility in men with varicocele［J］.Fertil Steril，1993，59(3):613-616.

［9］ Palomo A.Radical cure of varicocele by a new technique;preliminary report［J］.J Urol，1949，61(3):604-607.

［10］ Ivanissevich O.Left varicocele due to reflux;experience with 4，470 operative cases in forty-two years［J］.J Int Coll Surg，1960，34:742-755.

［11］ Nagler HM，Luntz RK，Martinis FG.Varicocele［M］//Lipshultz LI，Howards SS.Infertility in the Male.3rd ed.St.Louis，Missouri:Mosby-Year Book，1997:336-359.

［12］ Cayan S，Erdemir F，Ozbey I，et al.Can varicocelectomy significantly change the way couples use assisted reproductive technologies?［J］.J Urol，2002，167(5):1749-1752.

［13］ Cayan S，Kadioglu A，Orhanet I，et al.The effect of microsurgical varicocelectomy on serum follicle stimulating hormone，testosterone and free testosterone levels in infertile men with varicocele［J］.BJU Int，1999，84(9):1046-1049.

［14］ Cayan S，Kadioglu TC，Tefekliet A，et al.Comparison of results and complications of high ligation surgery and microsurgical high inguinal varicocelectomy in the treatment of varicocele［J］.Urology，2000，55(5):750-754.

［15］ Cayan S，Lee D，Blacket LD，et al.Response to varicocelectomy in oligospermic men with and without defined genetic infertility［J］.Urology，2001，57(3):530-535.

［16］ 張家偉，王家琛.腹腔鏡改良Palomo 術(shù)治療精索靜脈曲張20 例［J］.中國(guó)男科學(xué)雜志，2004，123(3):48.

［17］ 姚友生，王頌，黃海，等.不同手術(shù)方式治療精索靜脈曲張的療效比較［J］.中華泌尿外科雜志，2008，97(3):778-781.

［18］ Pasqualotto FF，Lucon AM，de Goeset PM，et al.Semen profile，testicular volume，and hormonal levels in infertile patients with varicoceles compared with fertile men with and without varicoceles［J］.Fertil Steril，2005，83(1):74-77.

［19］ 李和坤，鐘復(fù)元，楊蘇錦，等.腹腔鏡術(shù)后鈦夾可吸收夾留置體內(nèi)影響的比較［J］.中華普通外科雜志，2005，15(9):545-546.

［20］ 簡(jiǎn)百錄，鄧小楓，白翎，等.腹腔鏡治療精索靜脈曲張235 例［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2005，5(3):230-231.

［21］ 常江平，王風(fēng)，張忠林.經(jīng)外環(huán)精索靜脈結(jié)扎術(shù)與腹腔鏡高位結(jié)扎治療精索靜脈曲張的評(píng)價(jià)［J］.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2005，28(6):39-41.

［22］ 鄭春寧，孫少川，姜永勝，等.腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的臨床體會(huì)(附85 例報(bào)告)［J］.腹腔鏡外科雜志，2013，153(4):305-307.

［23］ McKernan JB，Laws HL.Laparoscopic repair of inguinal hernias using a totally extraperitoneal prosthetic approach［J］.Surg Endosc，1993，7(1):26-28.

［24］ Bringman S，Ek A，Haglindet E，et al.Is a dissection balloon beneficial in bilateral，totally extraperitoneal，endoscopic hernioplasty?A randomized，prospective，multicenter study［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2001，11(5):322-326.