后腹腔鏡腎輸尿管切除術(shù)聯(lián)合經(jīng)尿道電凝治療上尿路尿路上皮癌的臨床療效

孫元明

(臨海市第一人民醫(yī)院，浙江 臺(tái)州，317000)

上尿路尿路上皮癌(upper urinary tract urothelial carcinoma，UUT-UC)在臨床上相對(duì)少見，僅占尿路上皮癌的5%～10%，但死亡率、術(shù)后復(fù)發(fā)率均較高，治療方法主要以開放性手術(shù)為主［1］。但近年，隨著腹腔鏡技術(shù)的逐步發(fā)展，后腹腔鏡腎輸尿管切除術(shù)(retroperitoneal laparoscopic nephroureterectomy，RLNU)已逐漸應(yīng)用在UUT-UC 的治療上［2］。據(jù)相關(guān)研究顯示，RLNU 聯(lián)合經(jīng)尿道電切治療與傳統(tǒng)的開放性手術(shù)相比，雖然可減少手術(shù)創(chuàng)傷，但卻增加了腫瘤種植的機(jī)會(huì)，不僅不能降低術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)率，反而使其增加［3］。為此我們探究RLNU 聯(lián)合經(jīng)尿道電凝治療的手術(shù)方法，目前國(guó)內(nèi)研究相對(duì)較少，因此本研究選取2013 年2 月至2014 年12 月我院收治的UUT-UC 患者，共90 例，隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，對(duì)照組采用RLNU 聯(lián)合經(jīng)尿道電切治療，觀察組采用RLNU 聯(lián)合經(jīng)尿道電凝治療，對(duì)比分析兩組療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2013 年2 月至2014 年12 月我院收治的UUT-UC 患者，共90 例，隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，對(duì)照組45 例，其中男23 例，女22 例，41 ～82 歲，平均(59.86±2.69)歲，采用RLNU 聯(lián)合經(jīng)尿道電切治療。觀察組45 例患者中男24 例，女21 例，44 ～80 歲，平均(58.44±2.52)歲，采用RLNU 聯(lián)合經(jīng)尿道電凝治療。兩組患者均經(jīng)IVU、CT 尿路造影、MR 尿路造影等影像學(xué)檢查及尿細(xì)胞學(xué)等檢查確診，排除其他腎臟相關(guān)干擾疾病，如慢性腎功能不全、其他膀胱腫瘤等。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)研究通過(guò)，兩組患者均簽署知情同意書，且年齡、性別、疾病情況等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法觀察組行RLNU 聯(lián)合經(jīng)尿道電凝治療，患者取截石位，對(duì)患者病變一側(cè)輸尿管壁內(nèi)段黏膜進(jìn)行電凝處理，同時(shí)對(duì)輸尿管管口附近1 cm 范圍內(nèi)進(jìn)行電凝，并放置Foley 尿管。改變患者體位，取側(cè)臥位，患側(cè)在上，通過(guò)三孔法擴(kuò)大腹膜后手術(shù)視野及手術(shù)空間，以腰大肌為準(zhǔn)自上向下、由里向外對(duì)脂肪組織進(jìn)行銳性分離，后背一側(cè)分離上至膈肌腳處，下至Gerota 筋膜后層的錐尖處;腹部一側(cè)分離到腎上腺，下至Gerota 筋膜前層的錐尖處，里側(cè)至腎蒂處。將腎臟向腹部方向牽拉暴露出腎蒂，于腎門周圍找到腎動(dòng)脈、腎靜脈，將腎動(dòng)脈外鞘剝離開，三重Hem-o-lok 夾閉腎動(dòng)脈，再切斷腎動(dòng)脈。確定腎門周圍無(wú)異位動(dòng)脈后分離出腎靜脈，并夾閉后切斷。于Gerota 筋膜外側(cè)分出腎臟，將腎臟至膀胱的輸尿管分離出來(lái)，牽拉輸尿管，使膀胱發(fā)生形變，夾閉并切斷輸尿管，最后取出病變腎臟與輸尿管。見圖1。對(duì)照組行后腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)尿道電切治療，患者取截石位，用環(huán)狀電極對(duì)患側(cè)輸尿管管口附近組織進(jìn)行電切，直至暴露出膀胱周圍脂肪組織，再將輸尿管口游離出來(lái)，放置三腔Foley 尿管后行RLNU，其他手術(shù)方式與觀察組相同。

圖1 經(jīng)腹膜RLNU 中(A:分離輸尿管遠(yuǎn)端;B:分離輸尿管近端;C:結(jié)扎生殖靜脈;D:結(jié)扎腎上腺中靜脈;E:游離腎臟;F:離斷輸尿管;G:離斷腎動(dòng)脈;H:離斷腎靜脈)

1.3 觀察指標(biāo)兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)各項(xiàng)資料進(jìn)行處理，計(jì)量資料以(ˉx±s)表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05);觀察組住院時(shí)間、術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)結(jié)果的比較（±s)

表1 兩組患者手術(shù)結(jié)果的比較（±s)

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3 討 論

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，RLNU 已成為治療UUT-UC 的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，與開放性手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)采用微創(chuàng)原則，具有創(chuàng)傷小、出血少等優(yōu)點(diǎn)，與經(jīng)腹途徑手術(shù)相比，RLNU 不僅可減少對(duì)腹部臟器的損傷，也可促進(jìn)術(shù)后腸功能的快速恢復(fù)。在腹腔鏡技術(shù)輔助下，根據(jù)術(shù)中無(wú)瘤原則，RLNU 可達(dá)到術(shù)中出血少的目的，并減少腫瘤的轉(zhuǎn)移、種植，從而降低術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率［4］。腫瘤的易復(fù)發(fā)性一直是臨床上困擾的問題，人們不斷研究其復(fù)發(fā)的機(jī)制，但一直處于探索階段，尚無(wú)確切結(jié)論，可能與凋亡相關(guān)基因、染色體畸形變、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、多耐藥性等有關(guān)。近年，人們?cè)噲D通過(guò)改變手術(shù)方法減少腫瘤的復(fù)發(fā);目前相關(guān)研究顯示［5］，RLNU 聯(lián)合經(jīng)尿道電切治療雖然可減少手術(shù)創(chuàng)傷，但卻增加了腫瘤的種植與轉(zhuǎn)移，影響手術(shù)的治療效果，電切術(shù)容易造成手術(shù)后腫瘤的轉(zhuǎn)移與種植，其主要原因是手術(shù)過(guò)程中切到脂肪層，破壞了尿路的封閉性，可使腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散至膀胱周圍，從而使腫瘤細(xì)胞脫落，引起腫瘤轉(zhuǎn)移與種植，而且上拉輸尿管很容易造成腫瘤細(xì)胞脫落，術(shù)后未立即對(duì)膀胱進(jìn)行灌注，錯(cuò)過(guò)了消滅腫瘤細(xì)胞的最好時(shí)機(jī)。相關(guān)報(bào)道顯示［6］，RLNU 聯(lián)合經(jīng)尿道電切治療更容易使輸尿管中下段的腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移，主要原因是輸尿管中下段的腫瘤電切時(shí)更容易外露，發(fā)生腫瘤的種植與轉(zhuǎn)移，尤其接近輸尿管開口的部位。本研究觀察組采用RLNU 聯(lián)合經(jīng)尿道電凝治療，電凝與電切相比，可有效封閉輸尿管末端，控制周圍腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散，防止腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移與種植，而整個(gè)手術(shù)過(guò)程中，尿路都是封閉的，從而也減少了腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移與種植，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，而且可減少手術(shù)過(guò)程中的損傷，縮短住院時(shí)間;而對(duì)于更容易復(fù)發(fā)的輸尿管中下段腫瘤，不僅要保證膀胱的封閉性與完整性，而且在此基礎(chǔ)上要對(duì)輸尿管口黏膜進(jìn)行充分的電凝，盡量擴(kuò)大電凝范圍。

本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05);觀察組住院時(shí)間顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05);表明RLNU 聯(lián)合經(jīng)尿道電凝治療可有效縮短患者住院時(shí)間，由于RLNU 聯(lián)合經(jīng)尿道電凝治療與電切治療相比，對(duì)膀胱損傷小，保證了膀胱良好的封閉性與完整性，術(shù)中對(duì)患者的損傷也較小，促進(jìn)了患者術(shù)后康復(fù)，預(yù)后較好，從而有效縮短了住院時(shí)間，同時(shí)提高了患者的生活質(zhì)量，這與國(guó)內(nèi)學(xué)者郭剛等報(bào)道的內(nèi)容相近［7］。觀察組患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，表明RLNU 聯(lián)合經(jīng)尿道電凝治療可有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，保證尿路良好的封閉性，且術(shù)后立即進(jìn)行膀胱灌注治療，控制腫瘤細(xì)胞的脫落，同時(shí)也盡量將脫落的腫瘤細(xì)胞消滅干凈，減少了腫瘤細(xì)胞的種植與轉(zhuǎn)移，從而降低了術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率，這與國(guó)外學(xué)者Allard 等［8］報(bào)道的內(nèi)容相近。

綜上所述，RLNU 聯(lián)合經(jīng)尿道電凝治療可作為UUT-UC 的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，創(chuàng)傷小，出血少，而且符合無(wú)瘤原則，不僅可有效保護(hù)膀胱封閉性，減少術(shù)中損傷，縮短住院時(shí)間，而且可防止腫瘤細(xì)胞脫落，減少腫瘤種植、播散的機(jī)會(huì)，有效降低腫瘤復(fù)發(fā)率，保證手術(shù)療效，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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