保留前列腺段尿道的腹腔鏡膀胱癌根治-原位回腸膀胱術(shù)的臨床探討

王定勇，鄧金華，辛宇鵬，郭霖森，王魏龍，田 峰，趙修民，李 華

(1.綿陽(yáng)市人民醫(yī)院，四川 綿陽(yáng)，621000;2.綿陽(yáng)市中心醫(yī)院)

膀胱癌是我國(guó)泌尿系常見的惡性腫瘤，尤其男性發(fā)病率居全身腫瘤第8 位［1］，且發(fā)病率逐漸升高。膀胱根治性切除-下尿路重建同時(shí)行盆腔淋巴結(jié)清掃是治療浸潤(rùn)性膀胱癌最有效的治療方式。其中膀胱根治性切除-原位回腸新膀胱術(shù)因術(shù)后患者生活質(zhì)量高，被廣大患者所接受，已成為重要手術(shù)方案之一。經(jīng)典的根治性膀胱全切術(shù)后性功能障礙、尿失禁發(fā)生率高。劉致中等［2］研究發(fā)現(xiàn)，保留前列腺尖部的術(shù)式利于患者性功能的恢復(fù)，尿控功能良好，生活質(zhì)量明顯改善。

我院在常規(guī)開展腹腔鏡膀胱癌根治-原位回腸膀胱術(shù)及腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的基礎(chǔ)上，2010 年3 月至2015 年3 月主要以完整保留男性患者性功能為臨床目的，對(duì)12 例年齡小于65 歲的男性膀胱癌患者施行了保留前列腺段尿道、腹腔鏡膀胱癌根治-原位回腸新膀胱術(shù)，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組12 例，41 ～65 歲，平均(54±13)歲，均為男性。臨床表現(xiàn)為間歇無(wú)痛性肉眼血尿，病程1 ～12 個(gè)月。術(shù)前膀胱鏡檢查示膀胱三角區(qū)上方、膀胱側(cè)壁菜花樣腫物，多為浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，范圍不超過(guò)4 cm，腫瘤基底廣，腫瘤距膀胱頸口均大于2 cm，活檢病理報(bào)告均為尿路上皮癌Ⅱ～Ⅲ級(jí)(高級(jí)別)。術(shù)前KUB+IVP、CT 平掃+增強(qiáng)+三維重建，腫瘤臨床分期:12 例均為T2M0N0。合并高血壓3 例，心肺功能良好，無(wú)糖尿病病史，無(wú)手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法氣管插管全麻，患者取膀胱截石、頭低腳高位，保留氣囊尿管，氣囊注水20 ml，膀胱灌注表柔比星注射液40 ml 保留。采用五點(diǎn)法腹腔鏡通道:第1 穿刺點(diǎn)為臍上2 ～3 cm，穿刺建立人工氣腹，置入直徑10 mm Trocar，進(jìn)鏡直視下置入其他4 個(gè)5 mm Trocar，分別位于左右腹直肌旁、臍下約2 ～3 cm，左右髂前上棘內(nèi)上方2 ～3 cm。采用強(qiáng)生GEN300 超聲刀、ERBE 電工作站、BiCision 安速刀為切割工具。腔鏡下先行盆腔淋巴結(jié)清掃，于髂總血管分叉處切開后腹膜，沿髂外動(dòng)靜脈上方向外向下分別開始左右側(cè)清掃，清掃范圍近端于髂總血管分叉處，外側(cè)遠(yuǎn)端至股管，前側(cè)至輸精管，內(nèi)下側(cè)完全游離閉孔動(dòng)脈及神經(jīng)，內(nèi)側(cè)完全游離輸尿管，將其向下游離至靠近膀胱壁外。髂內(nèi)血管閉孔動(dòng)脈分支遠(yuǎn)端臟支均采用超聲刀、安速刀直接切割，不單獨(dú)區(qū)分游離淋巴結(jié)組織，重要血管神經(jīng)組織以外成片組織清掃切除(圖1、圖2)。其后在直腸膀胱陷凹處切開腹膜返折，靠近膀胱壁游離精囊腺前壁至膀胱頸部位置;切斷臍正中韌帶、旁正中韌帶與兩側(cè)已切開的腹膜會(huì)合，游離膀胱前間隙至恥骨前列腺韌帶處，用2-0 Dexon 線8 字縫扎陰莖背深靜脈(無(wú)需游離)大致位置。用剪刀在膀胱頸處緊貼前列腺剪開膀胱前壁，切斷尿管，將導(dǎo)尿管連同氣囊遠(yuǎn)端拉起，靠近前列腺逐步剪斷膀胱頸至精囊腺前壁(圖3)。髂血管下方5 cm 橫斷輸尿管，完整切除全膀胱及完成盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，裝入標(biāo)本袋。臍下做腹部正中切口4 ～5 cm，完整取出標(biāo)本袋送檢。將回盲部拉至切口外，距回盲部15 ～20 cm 處取30 ～35 cm帶血管蒂回腸段，吻合腸管回復(fù)腸道，縱行剖開回腸段并對(duì)合折疊，連續(xù)縫合形成新回腸膀胱貯尿囊。左側(cè)輸尿管經(jīng)腹膜后移位至右側(cè)，將雙側(cè)輸尿管與貯尿囊頂部再植，輸尿管口留置0.5 cm 在膀胱內(nèi)乳頭成形抗反流，輸尿管管壁于膀胱外壁間斷縫合固定，輸尿管內(nèi)置雙J 支架管引流，貯尿囊頂部置入蕈型造瘺管，底端做1 cm 小切口，將貯尿囊回復(fù)腹腔內(nèi)，縫合腹壁切口，再次建立氣腹。從尿道插入Foley 尿管，并經(jīng)貯尿囊底端小切口插入貯尿囊，氣囊注水30 ml 后牽拉導(dǎo)尿管，腹腔鏡下連續(xù)縫合貯尿囊和前列腺段尿道殘端完成尿道吻合重建(圖4)。左、右側(cè)分別留置盆腔引流。

圖1 右側(cè)盆腔清掃

圖2 左側(cè)盆腔清掃

圖3 膀胱頸部橫斷

圖4 回腸新膀胱-前列腺吻合

2 結(jié) 果

本組12 例手術(shù)均獲成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間220 ～330 min，平均(270±60)min，術(shù)中失血量100 ～300 ml，平均(180±120)ml，無(wú)一例輸血，手術(shù)切緣病理檢查均為陰性。隨訪3 ～48 個(gè)月，無(wú)一例復(fù)發(fā)及尿失禁，代膀胱充盈良好，容量200 ～450 ml，平均(320±130)ml，平均最大尿流率(7±5)ml/s?；颊咝怨δ芎芸旎謴?fù)正常，無(wú)逆行射精發(fā)生。術(shù)后2 ～3 d 開始進(jìn)食，第3 ～4 天拔除盆腔引流管，7 ～10 d 拔除導(dǎo)尿管，待排尿通暢后拔除膀胱造瘺管及J 管。術(shù)后未發(fā)生尿漏、腸漏、腸梗阻等并發(fā)癥。術(shù)后病理報(bào)告示:尿路上皮癌Ⅱ～Ⅲ級(jí)(高級(jí)別)，僅1 例淋巴結(jié)陽(yáng)性，膀胱頸切緣均陰性。隨訪期患者均可自主排尿，1 例有偶發(fā)夜間尿失禁發(fā)生，其余控尿功能良好。1 例術(shù)后半年反復(fù)出現(xiàn)尿潴留，行前列腺電切術(shù)后排尿通暢。術(shù)后每2 個(gè)月復(fù)查膀胱尿道鏡、生化指標(biāo)、腹部B 超、胸片，每半年復(fù)查CT 影像，無(wú)輸尿管返流及狹窄導(dǎo)致的上尿路積水，均未發(fā)現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

3 討 論

腹腔鏡技術(shù)作為外科手術(shù)的重要手段，在各外科專業(yè)發(fā)展迅猛。腹腔鏡膀胱根治切除-原位回腸膀胱術(shù)因手術(shù)技術(shù)要求較高、步驟多、操作復(fù)雜等因素，大量臨床醫(yī)生及患者不易接受。隨著泌尿外科醫(yī)生在腹腔鏡領(lǐng)域的廣泛開展與突破，以及手術(shù)設(shè)備的更新?lián)Q代，如:超聲刀、安速刀、血管閉合系統(tǒng)等專科配件設(shè)備在腹腔鏡領(lǐng)域的廣泛使用，腹腔鏡下完成膀胱癌根治術(shù)完全符合臨床發(fā)展規(guī)律，相對(duì)于開放手術(shù)患者接受度更高。Aboumarzouk 等［3］統(tǒng)計(jì)表明，腹腔鏡全膀胱切除一旦克服學(xué)習(xí)曲線，較開放手術(shù)具有明顯優(yōu)勢(shì)，20 例后達(dá)到較熟練程度，40 例后水平明顯提高。

原位回腸新膀胱最具技術(shù)挑戰(zhàn)性的地方在于術(shù)中重建部分。秦超等［4］認(rèn)為完全腹腔鏡根治性膀胱切除及原位回腸新膀胱術(shù)進(jìn)一步減少手術(shù)創(chuàng)傷，并發(fā)癥發(fā)生率與開放手術(shù)相比并無(wú)明顯增加，技術(shù)難度主要在于完全腹腔鏡下完成回腸的切取及吻合、新膀胱的成形、新膀胱與輸尿管、后尿道的吻合等一系列高難度的操作。但對(duì)腹腔鏡技術(shù)水平及器械設(shè)備的要求很高，在推廣腹腔鏡技術(shù)領(lǐng)域有其局限性。完全腹腔鏡手術(shù)操作難度大，耗時(shí)長(zhǎng)，而且手術(shù)并發(fā)癥較開放手術(shù)可能增多。結(jié)合多年腹腔鏡手術(shù)的臨床現(xiàn)狀，采用小切口利于將標(biāo)本完整取出，避免腫瘤種植播散;利于體外重建儲(chǔ)尿囊、輸尿管抗反流吻合，可減少腸道損傷。

較年輕的男性患者術(shù)后能否完整保留性功能往往成為臨床治療中更加重視的問(wèn)題。檢索文獻(xiàn)目前尚無(wú)膀胱癌根治術(shù)完整保留前列腺的大宗病例報(bào)道。Vallancien 等［5］認(rèn)為保留全部前列腺及精囊的全膀胱切除術(shù)5 年無(wú)瘤生存率與經(jīng)典根治性膀胱切除術(shù)相當(dāng)，可使患者得到最佳的遠(yuǎn)期治療效果，充分保證手術(shù)的安全性、術(shù)后生存質(zhì)量及腫瘤根治的徹底性，是膀胱癌患者治療的首選。Burkhard 等［6］研究認(rèn)為，只要尿道殘端無(wú)腫瘤即為原位尿流改道的適應(yīng)證。甚至有學(xué)者認(rèn)為高齡或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及術(shù)前做過(guò)放療不是絕對(duì)的禁忌證。本組12 例完整保留前列腺的膀胱癌根治術(shù)患者無(wú)一例術(shù)后發(fā)生性功能障礙，隨訪3 ～48 個(gè)月無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。常規(guī)腹腔鏡膀胱根治全切除術(shù)手術(shù)難點(diǎn)在于膀胱頸、精囊腺、前列腺完整切除區(qū)域，手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)、出血量較大、術(shù)中損傷尿道、直腸及勃起神經(jīng)出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥幾率較大。本組病例因完整保留前列腺而減少了手術(shù)難度，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，且出血量少，無(wú)一例需要圍手術(shù)期輸血，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間明顯縮短。

術(shù)前不能明確的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例是否同期進(jìn)行淋巴清掃目前已無(wú)爭(zhēng)議，本組病例不以術(shù)前影像學(xué)檢查淋巴結(jié)腫大為清掃手術(shù)指征，清掃范圍包括:內(nèi)側(cè)髂總血管，上方髂外血管周圍組織，外側(cè)至內(nèi)環(huán)口輸精管走行包括股管區(qū)域淋巴結(jié)，下方至盆底肌及膀胱壁，清掃區(qū)域除了完整保留髂外血管、神經(jīng)，髂內(nèi)血管至閉孔支、臀后動(dòng)脈、閉孔神經(jīng)為不能損傷的關(guān)鍵解剖，其余組織盡可能完整清掃，無(wú)需分組淋巴結(jié)及單個(gè)淋巴結(jié)清除，增加了徹底性。清掃淋巴結(jié)包括雙側(cè)髂內(nèi)、髂外淋巴結(jié)、閉孔淋巴結(jié)、骶前淋巴結(jié)、髂總淋巴結(jié)及下方淋巴結(jié)。Stein 等［7］主張盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是膀胱癌根治術(shù)的必要步驟，對(duì)進(jìn)行腫瘤準(zhǔn)確分期、判斷患者預(yù)后、決定輔助放化療、避免復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移、提高患者的生存率至關(guān)重要。本組1 例患者淋巴結(jié)呈陽(yáng)性，患者術(shù)后常規(guī)進(jìn)行了放療。近年，大量文獻(xiàn)報(bào)道擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃對(duì)患者更有益，可提高術(shù)后5 年生存率，其上界可擴(kuò)展至腹主動(dòng)脈分叉平面或腸系膜下動(dòng)脈水平，并提出了骶前淋巴結(jié)在淋巴清掃中的意義。

膀胱癌根治術(shù)后殘端腫瘤復(fù)發(fā)的問(wèn)題，本組病例因要求完整保留術(shù)后性功能與正常射精功能，術(shù)中完整保留前列腺、精囊腺及輸精管。王曉雄［8］認(rèn)為因膀胱癌而行根治性切除，不管代膀胱與否，仍應(yīng)盡可能切除全部或幾乎全部前列腺。充分避免腫瘤種植的可能性，我們術(shù)前常規(guī)采用膀胱灌注表柔比星40 mg，3 天一次，共3 次，術(shù)中膀胱內(nèi)持續(xù)保留表柔比星灌注液，術(shù)后嚴(yán)格隨訪，每2 個(gè)月檢查膀胱尿道鏡，12 例患者均未發(fā)現(xiàn)殘端尿道復(fù)發(fā)腫瘤，與我們嚴(yán)格篩選病例有一定關(guān)系。于滿等［9］綜述尿道癌復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素中，明確的有膀胱移行細(xì)胞癌侵及前列腺段尿道，尤其侵及前列腺基質(zhì);位于膀胱頸及膀胱三角區(qū)的腫瘤;多發(fā)腫瘤或復(fù)發(fā)腫瘤。本組病例完全排除膀胱頸部及膀胱頸2 cm 內(nèi)腫瘤，以及T3期多發(fā)復(fù)發(fā)腫瘤。宮大鑫等［10］統(tǒng)計(jì)尿道復(fù)發(fā)因素中，前列腺受累、膀胱頸受累、三角區(qū)腫瘤、多發(fā)腫瘤或原位癌是預(yù)防性尿道切除術(shù)的指征，保留尿道的患者宜盡量行正位排尿的尿流改道術(shù)。

老年男性患者常合并前列腺增生，影響排尿功能，回腸新膀胱的排尿期收縮力明顯不及正常膀胱，保留前列腺的膀胱癌根治術(shù)患者術(shù)后排尿通暢度明顯不及常規(guī)根治切除前列腺的患者，術(shù)后平均最大尿流率僅(7±5)ml/s，相對(duì)大多數(shù)學(xué)者［11］統(tǒng)計(jì)常規(guī)根治術(shù)后患者平均尿流率(12 ～20 ml/s)低。術(shù)前需充分評(píng)估膀胱出口梗阻情況，術(shù)后發(fā)生尿潴留概率太大的患者需排除。術(shù)后囑患者多依靠腹壓排尿及下蹲排尿，盡量延長(zhǎng)排尿時(shí)間。本組1 例患者因術(shù)后反復(fù)尿潴留，采用經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后癥狀改善。但由于現(xiàn)有報(bào)道病例數(shù)不多，隨訪時(shí)間不長(zhǎng)，缺乏腫瘤根治的遠(yuǎn)期療效數(shù)據(jù)，還需更進(jìn)一步的臨床療效比較研究。

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