高頻超聲評(píng)估乳腺癌保乳手術(shù)后乳房水腫的危險(xiǎn)因素

王 剛 楊超 王晶 李燕 陳文彭

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一。隨著篩選技術(shù)的引進(jìn)，臨床發(fā)現(xiàn)乳腺癌普遍在早期階段［1］。因此，大多數(shù)女性都適合進(jìn)行保乳手術(shù)。對(duì)于大多數(shù)女性來說，乳房腫瘤切除僅與局部復(fù)發(fā)有關(guān)。正因?yàn)槿绱耍司植壳谐?，輔助放療也已用于乳腺癌治療，這大大提高了局部控制率［2］。盡管如此，仍然有些婦女會(huì)被乳房水腫所困擾。乳房水腫相關(guān)的發(fā)生因素一直是若干研究的焦點(diǎn)，這些研究都表明，腋窩淋巴結(jié)清掃程度，乳房尺寸及手術(shù)和放射治療之間的間隔，是乳房水腫的影響因素［3］。為了更好地了解乳腺癌患者乳房水腫的因素，我們開展這項(xiàng)研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析54例乳腺癌保乳術(shù)患者臨床資料，包括放療之前，放療期間和放療之后的乳房水腫情況。患者平均年齡55歲(31～74歲)，整個(gè)乳房照射劑量50 Gy(50～66 Gy)。淋巴結(jié)照射5例，淋巴結(jié)清掃術(shù)43例(80%)，淋巴結(jié)陽性12例，有化療史的患者13例，曾服用他莫昔芬的患者34例。絕經(jīng)后乳腺癌患者42例(78%)，術(shù)后傷口感染12例?；颊呔褂?～18 MV光子兆伏放射治療整個(gè)乳房，5例額外接受區(qū)域淋巴管的照射，21例接受電子刺激腫瘤區(qū)。所有患者照射劑量以每天2 Gy遞增，周1至周5，持續(xù)照射5～6周?；颊呓乖谥委熯^程中使用皮質(zhì)類固醇激素。本研究獲得患者知情同意書和醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 超聲掃描

使用百勝M(fèi)yLab70或90彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7～14 MHZ，掃描預(yù)定點(diǎn)4 cm內(nèi)側(cè)和外側(cè)區(qū)域，包括手術(shù)和未手術(shù)的乳房乳頭。放療之前掃描，并在每周放射期間和放療后2周，6周，4個(gè)月，6個(gè)月，12個(gè)月，24個(gè)月再掃描評(píng)估乳房水腫情況。手術(shù)前不進(jìn)行掃描。收集患者和治療相關(guān)的因素，用于分析乳房水腫的影響因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。1年水腫作為logistic回歸模型的因變量，GEE(廣義估計(jì)方程)分析水腫時(shí)間過程的影響因素。該處理模型類似多元線性回歸方程，但可考慮到相同患者重復(fù)測量的影響。手術(shù)乳房乳頭內(nèi)側(cè)表皮厚度的超聲測量值作為因變量。預(yù)測變量是淋巴結(jié)清掃術(shù)，癌變淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后傷口感染，化療和(或)他莫昔芬的注射，放射治療的淋巴引流，絕經(jīng)狀態(tài)和吸煙史。

2 結(jié)果

2.1 乳房水腫的變化情況及相關(guān)因素

表1顯示的是手術(shù)和非手術(shù)乳房內(nèi)側(cè)和外側(cè)面表皮厚度。結(jié)果表明，表皮厚度在放療期間輕微增大，但在后期治療中，增大顯著。表皮厚度通常在治療后4～6個(gè)月達(dá)到峰值，并在12個(gè)月后返回至基線水平。比較手術(shù)和非手術(shù)的乳房，在放療之前的皮膚水腫，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

按照是否行2級(jí)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，將患者分為2組，比較乳房水腫情況發(fā)現(xiàn)，腋窩淋巴結(jié)清掃的程度顯著影響乳房水腫差異(P＜0.05)，見表2。

表1 手術(shù)和非手術(shù)乳房內(nèi)側(cè)和外側(cè)面表皮厚度/mm

表2 腋窩淋巴結(jié)清掃對(duì)乳房水腫的影響

2.2 乳房水腫影響因素

GEE分析發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)清掃術(shù)類型，節(jié)點(diǎn)放射治療，術(shù)后傷口感染對(duì)乳房水腫產(chǎn)生影響。見表3。

表3 GEE分析平均增加表皮厚度

2.3 預(yù)測乳房水腫

Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，放療后初期超聲評(píng)估乳房水腫效果意義不大(P＞0.05)。然而，第6周開始超聲評(píng)估水腫效果具有顯著的提高(P＜0.05)。見表4。

表4 HFUS預(yù)測放療后乳房實(shí)質(zhì)水腫分析

3 討論

這項(xiàng)研究報(bào)道了，HFUS評(píng)估全乳輔助放療患者乳房水腫的表皮厚度。先前使用HFUS評(píng)估乳腺表皮厚度的研究已經(jīng)表明［4-6］，放射治療與乳房皮膚厚度增加相關(guān)。這些研究卻沒有評(píng)估腋窩手術(shù) 或淋巴結(jié)引流區(qū)照射的影響，因此未識(shí)別這些因素對(duì)觀測結(jié)果的重要影響。GEE分析結(jié)果表明:淋巴結(jié)清掃類型，淋巴結(jié)照射及術(shù)后傷口感染是影響皮膚水腫的最重要的因素。在沒有淋巴清掃或照射時(shí)，輻射乳房自身會(huì)產(chǎn)生輕微皮膚水腫。GEE分析發(fā)現(xiàn)時(shí)間與這些預(yù)測因子密切相關(guān)。對(duì)于經(jīng)歷了2級(jí)節(jié)點(diǎn)切除的患者，平均表皮厚度大于乳腺照射前表皮厚度，照射后4個(gè)月上升到了頂峰。12個(gè)月后平均表皮厚度值返回放療前的水平。然而，相比于沒有放療的患者，這些水平仍處于高位。感染與皮膚水腫增加相關(guān)聯(lián)，這種水平隨著時(shí)間略有變化［7］。

與此相反，沒有2級(jí)節(jié)點(diǎn)切除，未感染或未行區(qū)域淋巴照射的患者，在整個(gè)研究期間沒有增加乳房表皮厚度，這表明可能存在其他的誘發(fā)或惡化因素［8］。因此，我們假設(shè)，任何皮膚水腫都是由于乳房炎性改變的結(jié)果。此外，我們假設(shè)，術(shù)后傷口感染進(jìn)一步損害了乳房的淋巴引流。但是這個(gè)假設(shè)需要確認(rèn)，因?yàn)楸狙芯繉?duì)術(shù)后傷口感染進(jìn)行了回顧性評(píng)估。前瞻性評(píng)估感染及其嚴(yán)重程度對(duì)乳房水腫的影響，也需要進(jìn)一步確證。隨著越來越多地使用前哨淋巴結(jié)活檢，量化該技術(shù)在2級(jí)節(jié)點(diǎn)切除中的優(yōu)勢很重要的［9］。我們的研究結(jié)果清楚地表明在整個(gè)研究期間，2級(jí)節(jié)點(diǎn)切除患者的皮膚水腫平均水平高于前哨淋巴結(jié)清掃術(shù)患者。此外，雖然前哨淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者皮膚水腫平均水平高于無淋巴結(jié)清掃患者，但GEE分析表明，前哨淋巴結(jié)清掃術(shù)和無淋巴結(jié)清掃術(shù)患者之間沒有顯著差異。

事實(shí)上，GEE分析表明，只要患者不出現(xiàn)術(shù)后感染，前哨淋巴結(jié)清掃術(shù)對(duì)皮膚水腫的影響也是最低的。本項(xiàng)研究一個(gè)有趣的方面是，超聲評(píng)估整個(gè)乳房表皮厚度的變化。這證實(shí)了超聲波評(píng)估同一位點(diǎn)在一段時(shí)間的表皮厚度變化具有重要價(jià)值。如果患者沒有進(jìn)行腋窩淋巴清掃，則手術(shù)和非手術(shù)處理的乳房表皮厚度無差異。但是，如果患者進(jìn)行了2級(jí)節(jié)點(diǎn)清掃，手術(shù)和非手術(shù)乳房內(nèi)側(cè)表皮厚度均大于各自的橫向厚度。本研究開始初期，我們?cè)Ｍ鸋FUS能夠量化乳腺照射誘發(fā)的急性炎癥變化。顯然，我們的研究結(jié)果表明，情況并非如此。因此引發(fā)這樣的思考，超聲是否具有評(píng)估乳腺癌治療負(fù)面效果的價(jià)值，是否優(yōu)于其他物理方法，如乳房X線［10］。我們建議今后的研究可以比較乳房X射線變化和超聲檢測變化的差異。我們也希望HFUS可以預(yù)測長期實(shí)質(zhì)水腫，研究結(jié)果不理想。例如，HFUS無法和臨床評(píng)估一樣，預(yù)測長期實(shí)質(zhì)水腫的發(fā)展，但超聲顯著預(yù)測第6周之后的實(shí)質(zhì)水腫情況。

綜合以上討論，本研究結(jié)果表明HFUS具有量化保乳手術(shù)乳房水腫水平的價(jià)值。

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