靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸對(duì)初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血與關(guān)節(jié)腫脹程度的影響

孫繼芾，黃永輝，左 華，李大鵬，屠海霞

（江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，江蘇鎮(zhèn)江212001）

靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸對(duì)初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血與關(guān)節(jié)腫脹程度的影響

孫繼芾，黃永輝，左 華，李大鵬，屠海霞

（江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，江蘇鎮(zhèn)江212001）

目的：研究氨甲環(huán)酸對(duì)初次人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（tota1 knee arthrop1asty，TKA）術(shù)后失血和膝關(guān)節(jié)腫脹程度的影響。方法：將行初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的60例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為2組，氨甲環(huán)酸組30例在松止血帶前靜脈滴注氨甲環(huán)酸（15 mg/kg），對(duì)照組30例給予等量生理鹽水靜脈滴注。比較兩組顯性失血量、隱性失血量、輸血率、術(shù)后D-二聚體、C反應(yīng)蛋白以及關(guān)節(jié)腫脹程度，并觀察術(shù)后是否出現(xiàn)下肢深靜脈血栓等圍術(shù)期并發(fā)癥。結(jié)果：氨甲環(huán)酸組顯性失血量、隱性失血量、輸血率、術(shù)后C反應(yīng)蛋白濃度均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。氨甲環(huán)酸組在術(shù)后1周及2周髕上周徑和腓腸肌周徑均明顯小于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后D-二聚體差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且均未出現(xiàn)下肢靜脈血栓及肺栓塞的臨床表現(xiàn)。結(jié)論：靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸可以明顯減少初次人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的顯性及隱性失血量，降低輸血率，同時(shí)可以減輕患肢關(guān)節(jié)的術(shù)后腫脹程度，并且不增加靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，有利于患者術(shù)后早期康復(fù)。

氨甲環(huán)酸；關(guān)節(jié)成形術(shù)；置換；膝；顯性失血；隱性失血；關(guān)節(jié)腫脹

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（tota1 knee arthrop1asty，TKA）是目前臨床上針對(duì)保守治療無效的膝關(guān)節(jié)病變的常用治療手段。雖然全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效顯著，但術(shù)后人體內(nèi)纖溶系統(tǒng)被激活，增加了患者的術(shù)后出血量和患肢腫脹，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后康復(fù)。氨甲環(huán)酸是一種典型的抗纖溶類藥物，為賴氨酸合成衍生物，通過阻斷纖溶酶原分子的賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)發(fā)揮抗纖維蛋白溶解的作用，從而達(dá)到止血目的［1］。近年來，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，氨甲環(huán)酸可以顯著減少全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的出血量和輸血率，并且不增加發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)［2-3］。然而，關(guān)于氨甲環(huán)酸對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患肢腫脹的影響研究很少。本研究采用隨機(jī)對(duì)照方法對(duì)我院擬行初次單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的60例膝骨關(guān)節(jié)炎患者靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸，對(duì)比分析氨甲環(huán)酸對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血和術(shù)后患肢腫脹程度的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 病例

將2013年6月至2015年6月在本院行初次單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換的骨性關(guān)節(jié)炎患者納入選擇范圍，將以下情況的患者排除：嚴(yán)重肝腎功能不全，凝血功能障礙，血液類疾病，糖尿病，術(shù)前下肢血管B超示有血栓者，既往有血栓栓塞史，神經(jīng)肌肉功能障礙，伸膝裝置功能不全，精神障礙，術(shù)前血紅蛋白低于90 g/L。共有60例患者入選，其中男17例，女43例，年齡48～85歲，平均69歲，隨機(jī)分為氨甲環(huán)酸組和對(duì)照組，各30例。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)，術(shù)前血紅蛋白濃度，血小板計(jì)數(shù)，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT），D-二聚體含量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 兩組患者的一般情況比較n=30

1.2 方法

1.2.1 試驗(yàn)方法 所有手術(shù)均由同一治療小組完成，采用骨水泥型人工全膝關(guān)節(jié)后穩(wěn)定型假體。手術(shù)采用膝正中切口髕旁內(nèi)側(cè)入路，手術(shù)開始時(shí)在驅(qū)血后上40 kPa雙腔氣囊止血帶，至關(guān)閉手術(shù)切口患肢彈力繃帶加壓包扎后松開。平均手術(shù)時(shí)間90 min。氨甲環(huán)酸組在開始關(guān)閉切口時(shí)靜脈滴注氨甲環(huán)酸（15 mg/kg，稀釋于0.9％生理鹽水100 mL），10 min滴完，對(duì)照組給予等量生理鹽水點(diǎn)滴。

1.2.2 術(shù)后處理 兩組患者麻醉恢復(fù)后即開始進(jìn)行踝泵訓(xùn)練，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，予以鎮(zhèn)痛補(bǔ)液等對(duì)癥處理。術(shù)后8 h給予達(dá)肝素鈉注射液2 500 U，術(shù)后第1天開始每日皮下注射5 000 U至術(shù)后2周，引流管常規(guī)放置48 h。

1.2.3 觀察指標(biāo)

1.2.3.1 顯性失血 包括術(shù)中失血量和術(shù)后失血量，術(shù)中出血量為吸引瓶中的液體總量減去術(shù)中的沖洗液，再加上紗布、棉墊等包含的血液量。術(shù)后失血量主要是所記錄的傷口引流液量，因傷口敷料上的滲血量較少，可以忽略不計(jì)。

1.2.3.2 隱性失血 即外滲在組織間隙和積存在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的血液，以及因溶血造成的血紅蛋白丟失。參照文獻(xiàn)［4］方法計(jì)算隱性失血量，隱性失血紅細(xì)胞丟失量=總紅細(xì)胞丟失量-顯性紅細(xì)胞丟失量+紅細(xì)胞輸注量（輸血量）。再根據(jù)圍術(shù)期平均紅細(xì)胞比容（Hct）轉(zhuǎn)換成隱性失血全血量。

1.2.3.3 術(shù)后血紅蛋白及輸血率 對(duì)比兩組術(shù)后第1天血紅蛋白數(shù)值的差異，若血紅蛋白＜80 g/L則予以輸注紅細(xì)胞懸液，記錄整個(gè)研究過程中輸血人數(shù)，輸血率=輸血人數(shù)/總?cè)藬?shù)。

1.2.3.4 術(shù)后D-二聚體以及C反應(yīng)蛋白濃度 判斷氨甲環(huán)酸對(duì)凝血功能及機(jī)體炎癥反應(yīng)的影響。

1.2.3.5 術(shù)后患肢腫脹情況 測(cè)量并對(duì)比術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后2周患肢髕上周徑及腓腸肌周徑。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較兩組患者顯性失血量、隱性失血量、術(shù)后血紅蛋白、患肢腫脹程度。采用χ2檢驗(yàn)比較兩組患者輸血率。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

氨甲環(huán)酸組顯性失血量、隱性失血量和C反應(yīng)蛋白濃度均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），術(shù)后血紅蛋白明于高于對(duì)照組（P＜0.05）；氨甲環(huán)酸組輸血率為6.67％（2/30），明顯低于對(duì)照組的30％（9/ 30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.455，P=0.042）；兩組D-二聚體濃度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。氨甲環(huán)酸組術(shù)后1周及2周患肢的髕上周徑和腓腸肌周徑均明顯小于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。所有患者均未出現(xiàn)下肢靜脈血栓及肺栓塞的臨床表現(xiàn)。

表2 兩組患者出血量及術(shù)后血液指標(biāo)比較n=30，±s

表2 兩組患者出血量及術(shù)后血液指標(biāo)比較n=30，±s

分組顯性失血量（mL）隱性失血量（mL）血紅蛋白（g/L）D-二聚體（mg/L）C反應(yīng)蛋白（mg/L）氨甲環(huán)酸組508.3±135.2503.5±131.7110.5±8.66.98±1.7540.0±7.9對(duì)照組794.2±145.0791.2±213.591.1±9.27.35±1.6963.6±14.9 t值-7.653-5.7379.281-0.870-7.170 P值＜0.001＜0.001＜0.0010.391＜0.001

表3 兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹程度比較n=30，±s，cm

表3 兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹程度比較n=30，±s，cm

分組術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后2周髕上周徑腓腸肌周徑髕上周徑腓腸肌周徑髕上周徑腓腸肌周徑氨甲環(huán)酸組46.9±2.337.1±1.448.5±2.939.4±1.745.4±1.636.2±1.4對(duì)照組47.2±2.238.1±2.350.7±2.742.2±4.247.1±2.239.6±3.9 t值-0.571-1.936-3.283-3.451-3.785-4.197 P值0.5730.0630.0030.0020.001＜0.001

3 討論

隨著全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的普及和提高，越來越多的終末期膝關(guān)節(jié)患者開始接受全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，但是全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)傷性大，術(shù)后失血量大。手術(shù)對(duì)象多為老年患者，對(duì)貧血的代償能力差，導(dǎo)致全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期異體輸血率較高。文獻(xiàn)報(bào)道，單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換患者圍術(shù)期異體輸血率為11％～67％［5］。而異體輸血可造成輸血相關(guān)的發(fā)熱反應(yīng)、過敏反應(yīng)、傳染性疾病等諸多并發(fā)癥，同時(shí)增加患者的住院費(fèi)用和住院時(shí)間。這些輸血造成的不良后果不同程度地影響了患者對(duì)手術(shù)的滿意度，成為限制手術(shù)開展的重要因素。因此如何降低失血量和異體輸血量是目前全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)和難點(diǎn)。

研究顯示，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的失血與手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)中廣泛使用止血帶有關(guān)，止血帶雖然減少了手術(shù)中的失血，但是由于長(zhǎng)時(shí)間的下肢靜脈缺氧及松止血帶后血管突然擴(kuò)張導(dǎo)致血管內(nèi)皮釋放組織纖溶酶原激活物，促進(jìn)纖溶發(fā)生，增加了術(shù)后的出血量［6］。因此，使用纖溶抑制劑以減少全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的失血量成為一種選擇。氨甲環(huán)酸作為一種賴氨酸衍生物和同系物，與纖溶酶原及纖溶酶的賴氨酸結(jié)合區(qū)有高親和力，能競(jìng)爭(zhēng)性抑制纖維蛋白的賴氨酸與纖溶酶原結(jié)合，阻止纖溶酶降解纖維蛋白，從而產(chǎn)生止血作用。目前，國(guó)內(nèi)外的多個(gè)Meta分析結(jié)果顯示使用氨甲環(huán)酸的患者在圍術(shù)期的總失血量、輸血量、輸血率均明顯少于對(duì)照組［7-9］。但是通常臨床上評(píng)估圍術(shù)期失血量主要記錄術(shù)中出血及術(shù)后引流量，即顯性失血，容易忽視隱性失血。另外，藥理學(xué)研究表明，氨甲環(huán)酸在產(chǎn)生止血作用的同時(shí)，也發(fā)揮一定的對(duì)抗自身組織炎癥反應(yīng)的作用［10］。

本研究結(jié)果顯示，氨甲環(huán)酸不僅可以顯著降低全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的顯性失血，而且隱性失血量亦明顯減少。同時(shí)氨甲環(huán)酸組術(shù)后1周及2周時(shí)的患肢腫脹程度亦明顯減輕。并且，氨甲環(huán)酸組術(shù)后C反應(yīng)蛋白水平明顯低于對(duì)照組，這提示氨甲環(huán)酸在減少出血的同時(shí)，也可能通過抑制患者的自身炎癥免疫反應(yīng)，從而降低患肢的腫脹程度。

Cid等［11］通過Meta分析證實(shí)，靜脈應(yīng)用低濃度的氨甲環(huán)酸（15～35 mg/kg）和高濃度氨甲環(huán)酸（135～150 mg/kg）均可降低全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的輸血率，且兩者對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，我們選用15 mg/kg的濃度，旨在從理論上盡量減少術(shù)后深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。從術(shù)后D-二聚體和下肢靜脈超聲的對(duì)比結(jié)果，我們發(fā)現(xiàn)在松止血帶前10min靜脈應(yīng)用低濃度的氨甲環(huán)酸（15 mg/kg）不會(huì)引起術(shù)后D-二聚體的明顯升高，且不會(huì)增加術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率。

綜上所述，本研究證實(shí)了在初次單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)關(guān)閉切口前靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸可有效減少術(shù)后顯性失血量和隱性失血量，降低輸血率和輸血量，減輕患肢術(shù)后的腫脹程度，并且不增加下肢深靜脈血栓的發(fā)生率。

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Impact of intravascular administration of tranexamic acid on blood loss and knee joint swelling after primary total knee arthroplasty

SUN Ji-fei，HUANG Yong-hui，ZU0 Hua，LI Da-peng，TU Hai-xia
（Department of Orthopaedics，Affi1iated Hospita1 of Jiangsu University，Zhenjiang Jiangsu 212001，China）

Objective：To research the impact of tranexamic acid（TXA）on b1ood 1oss and knee joint swe11ing after primary tota1 knee arthrop1asty（TKA）.Methods：A tota1 of 60 patients with knee osteoarthritis undergoing primary TKA were random1y devided into 2 groups，30 patients accepted TXA（15 mg/kg）before def1ation of the tourniquet，another 30 patients accepted p1acebo（physio1ogica1 sa1ine）at the same time.The re1evant data were ana1yzed to compared the dominant b1ood 1oss，hidden b1ood 1oss，b1ood transfusion ratio，postoperative D-dimer，CRP and 1eg diameters（suprapate11ar portion and ca1f girth）.We a1so investigated whether patients had peroperative comp1ications，such as deep vein thrombosis after surgery. Results：Dominant b1ood 1oss，hidden b1ood 1oss，the transfusion ratio and postoperative CRP of patients in TXA group were apparent1y 1ower than that of patients in contro1 group，and the difference was significant（P＜0.05）.Furthermore，knee joint swe11ing after operation was significant1y suppressed in the TXA group compared to the contro1 group.Two groups of patients’postoperative D-dimer had no significant difference（P＞0.05），and no deep vein thrombosis and pu1monary embo1ism was found after surgery.Conclusion：The resu1ts revea1ed intravascu1ar administration of TXA（15 mg/kg）decreased not on1y dominant and hidden b1ood 1oss，but a1so decreased knee joint swe11ing after TKA，and did not appear to increase the risk of venous thromboembo1isms.TXA was good for patients ear1y functiona1 rehabi1itation from TKA.

tranexamic acid；arthrop1asty；rep1acement；knee；dominant b1ood 1oss；hidden b1ood 1oss；joint swe11ing

R687.42

A

1671-7783（2015）06-0512-04

10.13312/j.issn.1671-7783.y150177

2015-08-12 ［編輯］何承志

孫繼芾（1982—），男，江蘇金湖人，主治醫(yī)師，碩士，主要從事脊柱外科和關(guān)節(jié)外科臨床研究。