不同測量方法對間歇性外斜視患者雙眼視功能的評價

高海英，王麗聰

(1太原康明眼科醫(yī)院小兒眼科，太原 030006;2山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院眼科;*通訊作者，E-mail:ghaiying@163.com)

間歇性外斜視，是從外隱斜過渡到顯斜的一種斜視，發(fā)病率高，占外斜視的80%以上。表現(xiàn)為可以被融合功能所控制，但在精力不集中、疲勞或近距離閱讀時呈現(xiàn)顯斜。患者不僅表現(xiàn)為外觀異常，更重要的是影響雙眼視功能。間歇性外斜視的主要原因是外展和集合之間的平衡失調(diào)，集合功能不足和融合力低下，使已形成的雙眼視遭到破壞，導致一系列的視覺混淆和知覺紊亂。

間歇性外斜視的最終治療目的是恢復雙眼視功能。目前最有效的方法是手術(shù)治療。對于手術(shù)時機的選擇，雙眼視功能的損害是其重要指標，但是哪一種檢查方法對發(fā)現(xiàn)雙眼視的損害更為敏感，至今仍無一致意見［1，2］。同時，術(shù)前雙眼視功能的狀況對手術(shù)的定量設計有影響［3］，并且與手術(shù)后雙眼視功能的恢復有關(guān)［4］。所以對雙眼視功能的研究近年來深受同道的關(guān)注。

雙眼視功能的檢查有多種方法，主要的有同視機三級功能檢查、Titmus立體圖檢查近立體視、Baglini線狀鏡及Worth四點圖檢查遠、近同時視和融合功能，前兩種方法較常用，而后兩種方法使用較少。但在臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)這幾種檢查的結(jié)果有不一致性，有時四點圖檢查已有異常，但近立體視卻正常，甚至遠立體視正常。因此，本研究用四種方法對間歇性外斜視患者在術(shù)前進行檢查，對照分析它們的異同點和相關(guān)性，探討不同方法對總體和準確評價間歇性外斜視患者的雙眼視功能的價值。

1 對象和方法

1.1 研究對象

我院2007－07～2008－02眼肌科門診間歇性外斜視患者66例，男26例，女40例，年齡4－28歲，平均(13.59±4.22)歲。散瞳驗光屈光度等效球鏡:(－10.37)～(+4.25)D，平均(－1.79±3.32)D。最低矯正視力0.5。映光法眼位在0～－30°之間，平均(－21.54°±4.13°)，同視機他覺斜視角為－32°～ +1°，平均－13.77°±4.41°，三棱鏡加交替遮蓋法測最大斜視角(－15)～(－98)PD，平均(－47.6±9.11)PD。

1.2 方法

1.2.1 篩查方法 我院眼肌科門診用交替遮蓋和遮蓋－去遮蓋法篩查間歇性外斜視患者，常規(guī)檢查前節(jié)，眼底，眼壓，如有眼部器質(zhì)性病變或最佳矯正視力＜0.5者除外。

1.2.2 檢查方法 所有入組患者均散瞳驗光，充分矯正屈光不正。用映光法和三棱鏡加交替遮蓋法檢查斜視角，然后依次進行以下檢查:①Titmus立體圖查近立體視功能。②Bagolini線狀鏡(以后簡稱線狀鏡)和Worth四點圖(以后簡稱四點圖)檢查:作33 cm和6 m融合功能檢查。③使用六六視覺醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的YZ200型同視機檢查同時視、內(nèi)外融合范圍及遠用立體視功能，同時視和融合范圍均使用黃斑周圍型10°畫片。立體視畫片用9、10號圖片檢查。以上每種方法連測三次，取平均值，均由第一作者親自操作。

1.3 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)用SPSS13.0軟件分析處理，異常率和相關(guān)性用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各種檢查方法的結(jié)果比較

由表1看出，同一組患者用不同檢查方法的雙眼視異常率由高到底依次為:同視機內(nèi)融合范圍＞W(wǎng)orth四點圖＞同視機遠立體視＞線狀鏡＞Titnus立體圖。

表1 各種檢查結(jié)果的正常與異常發(fā)生率比較 例(%)Table 1 Comparison of abormal rate of binocularvision function by four tests cases(%)

2.2 立體視功能的比較

同視機遠立體視和Titmus立體圖近立體視比較:間歇性外斜視患者的遠立體視異常率比近立體視異常率高，兩者之間差異有顯著性(χ2=31.759，P＜0.001)。兩者之間無相關(guān)性(關(guān)聯(lián)性檢驗 χ2=2.865，P=0.091)。

2.3 融合功能的比較

2.3.1 不同方法檢查融合功能的比較 同視機檢查內(nèi)融合范圍減小比四點圖和線狀鏡檢查融合功能異常率高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)。融合范圍和線狀鏡之間呈線性相關(guān)(χ2=5.008，P=0.025)。其余兩兩間無相關(guān)性。

2.3.2 同種方法檢查融合功能的比較 同視機檢查內(nèi)融合范圍比外融合范圍異常率高，差異有顯著性(χ2=33.000，P＜0.01)，外融合與內(nèi)融合之間呈線性相關(guān)(線性趨勢卡方檢驗χ2=19.355，P＜0.001)。

線狀鏡檢查融合功能，線狀鏡6 m比線狀鏡33 cm 異常率高，差異有顯著性(χ2=5.989，P＜0.05)，兩者之間呈線性相關(guān)(線性趨勢卡方檢驗χ2=41.397，P＜0.001)。

四點圖檢查融合功能，四點圖6 m比四點圖33 cm 的異常率高，差異有顯著性(χ2=5.989，P＜0.01)。兩者之間呈線性相關(guān)(線性趨勢卡方檢驗χ2=15.419，P＜0.001)。

2.4 同時視功能檢查的比較

三種方法檢查同時視功能的異常率之間相關(guān)性差。

2.4.1 不同方法檢查同時視功能的比較 同視機與四點圖同時視功能的異常率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.910，P＞0.05)。兩者相關(guān)性不強(χ2=3.962，P=0.047，Pearson 列聯(lián)系數(shù)為0.238)。

同視機與線狀鏡同時視功能的異常率比較，線狀鏡同時視功能異常率＞同視機，差異有顯著性(χ2=4.080，P＜0.05)。兩者間無相關(guān)性(χ2=1.037，P=0.309)。

四點圖與線狀鏡同時視功能的異常率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.159，P＞0.05)。兩者相關(guān)性不強(χ2=6.079，P=0.014，Pearson 列聯(lián)系數(shù)為0.290)。

2.4.2 同種方法檢查同時視功能的比較 線狀鏡6 m檢查同時視功能異常率＞線狀鏡33 cm，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=20.656，P＜0.001)。兩者間關(guān)聯(lián)性檢驗，成線性相關(guān)(χ2=48.000，P＜0.001，Pearson列聯(lián)系數(shù)為0.623)。四點圖33 cm和四點圖6 m的異常率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.590，P＞0.05)，兩者間相關(guān)性不強(關(guān)聯(lián)性檢驗:χ2=18.164，P＜0.001，Pearson 列聯(lián)系數(shù)為 0.465)。

2.5 不同級別的雙眼視功能比較

2.5.1 近立體視檢查與其他方法的同時視功能檢查結(jié)果比較 四點圖、線狀鏡檢查同時視功能損害的異常率均高于Titmus立體圖近立體視檢查，差異有統(tǒng)計學意義(χ2分別是 3.962，9.183，P 分別＜0.05和＜0.01)。同視機同時視功能的異常率與Titmus立體圖檢查立體視功能的異常率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.000，P＞0.05)。同視機、四點圖與線狀鏡對同時視功能檢查的異常率之間無相關(guān)性(同視機與近立體視關(guān)聯(lián)性檢驗:χ2=1.058，P=0.304，四點圖與近立體視:χ2=0.005，P=0.735;線狀鏡與近立體視:χ2=3.529，P=0.060)。

2.5.2 遠立體視檢查與其他方法的同時視功能檢查結(jié)果比較 遠立體視的異常率＞同視機、四點圖和線狀鏡檢查的同時視功能的異常率，差異有統(tǒng)計學意義(χ2分別是 22.218，14.667，7.822，P 均＜0.01)。遠立體視與各種檢查的同時視功能均無明顯相關(guān)性(同視機與遠立體視:χ2=11.449，P=0.001，Pearson列聯(lián)系數(shù)為0.384;四點圖與遠立體視:χ2=5.761，P=0.016，Pearson 列聯(lián)系數(shù)為0.283;線狀鏡與遠立體視:χ2=0.496，P=0.481)。

2.5.3 近立體視檢查與其他方法的融合功能檢查結(jié)果比較 近立體視的異常率低于四點圖融合功能、線狀鏡融合功能、內(nèi)融合范圍、外融合范圍的異常率，差異有顯著性(χ2分別為 37.544，17.479，91.385，28.205，P 均＜0.001)。近立體視與各種方法的融合功能均無明顯相關(guān)性(關(guān)聯(lián)性檢驗四點圖與近立體視:χ2=1.105，P=0.305;線狀鏡與近立體視:χ2=1.095，P=0.295;內(nèi)融合與近立體視:χ2=1.556，P=0.395;外融合與近立體視:χ2=0.008，P=0.928)。

2.5.4 遠立體視檢查與其他方法的同時視功能檢查結(jié)果比較 遠立體視比內(nèi)融合范圍的異常率低，差異無顯著性(χ2=26.400，P＜0.001);與線狀鏡、四點圖和外融合范圍的異常率比較，差異無顯著性(χ2分別為 0.318，2.554，0.133，P 均＞0.05)。遠立體視異常率與各種方法檢查的融合功能異常率之間均無明顯相關(guān)性(四點圖與遠立體視關(guān)聯(lián)性檢驗:χ2=4.471，P=0.034，Pearson 列聯(lián)系數(shù)為 0.252;線狀鏡與遠立體視:χ2=0.760，P=0.383;內(nèi)融合與遠立體視:χ2=5.433，P=0.066;外融合與遠立體視:χ2=10.607，P=0.001，Pearson 列聯(lián)系數(shù)為0.372)。

3 討論

早期發(fā)現(xiàn)間歇性外斜視患者的雙眼視功能損害，對選擇手術(shù)時機、手術(shù)量的確定以及估計預后都有重要意義。雙眼視功能檢查有多種方法，測量結(jié)果存在差異，對雙眼視功能損害的靈敏度不同，這一點國內(nèi)雖有過相關(guān)報道［5］，但使用的檢查方法、評價標準、以及分析方法均與本研究不同。我們應用同視機、Titmus立體圖、Bagolini線狀鏡和Worth四點圖四種方法同時檢查間歇性外斜視患者，并對其各級雙眼視功能進行對照分析。

3.1 立體視功能

同視機檢查遠立體視主要反映黃斑區(qū)10°以內(nèi)的立體視功能，對各種原因引起的黃斑中心抑制早期即可發(fā)現(xiàn)異常。因此，國內(nèi)外專家多數(shù)以遠立體的損害作為手術(shù)時機的重要指標。本研究結(jié)果顯示，同視機遠立體視檢查的異常率明顯高于Titmus立體圖近立體視的異常率，存在顯著性差異，與文獻報告［6，7］相一致。雖然遠立體視對雙眼視功能損害的靈敏度高，但是立體視不僅與斜視有關(guān)，還受其他多種因素的影響，如屈光參差、高度近視、遠視及有無弱視等［8－10］，因此其作為間歇性外斜視的雙眼視功能評價指標，特異性受到影響。

3.2 融合功能

3.2.1 同視機 融合功能，包括內(nèi)融合和外融合，主要由融合反射、輻輳反射等運動反射因素所控制。國內(nèi)對融合功能的評價多數(shù)以融合功能有無為標準，所以以往文獻中測得的融合功能的異常率較低。而融合功能的早期表現(xiàn)往往是融合范圍減小，而不是消失，雖然融合功能是立體視的基礎，但并非融合功能減小，立體視檢查就一定異常，只有融合范圍減低到一定程度才會影響到立體視功能。本研究以融合范圍低于正常為指標發(fā)現(xiàn)，間歇性外斜視患者100%內(nèi)融合范圍減小，異常率高于遠立體視。因為內(nèi)融合功能的異常本身就是間歇性外斜視的發(fā)生原因［11］。所以內(nèi)融合范圍的異常往往早于立體視異常。

國內(nèi)報告的內(nèi)融合范圍正常值不完全一致［12，13］，本研究采用了國內(nèi)報道的最小值作標準，內(nèi)融合范圍減小對間歇性外斜視患者的雙眼視功能損害仍然最敏感，但它并不能反映斜視的程度，與立體視功能的相關(guān)性也差，所以不能作為雙眼視功能的唯一判斷指標。

同視機檢查外融合范圍異常率高于內(nèi)融合范圍的異常率，兩者之間差異有顯著性，且呈線性相關(guān)，間歇性外斜視的患者的外融合范圍異常出現(xiàn)較晚，并且改變較輕。外融合范圍隨內(nèi)融合范圍的減小而呈減小趨勢。

3.2.2 四點圖和線狀鏡 間歇性外斜視的雙眼視功能和疾病本身的病程有關(guān)，表現(xiàn)為融合功能從中心到周邊逐漸丟失。四點圖和線狀鏡用來檢查遠近融合功能，6 m距離時主要反映中心融合功能，對早期發(fā)現(xiàn)間歇性外斜視患者的雙眼視功能有較高的敏感性;尤其是6 m線狀鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)較小范圍的中心抑制，對間歇性外斜視患者的雙眼視功能損害更為敏感;33 cm時，在前者的基礎上動用了調(diào)節(jié)性輻輳和近感輻輳(調(diào)節(jié)性集合和接近性融合)，加之反映的是中心凹以外較大范圍的視網(wǎng)膜融合功能，所以遠融合功能異常率高于近融合功能異常率。

3.2.3 同時視功能 雖然不同檢查方法對雙眼視覺分離的程度不同，同視機為完全分離，線狀鏡分離程度最低，四點圖的分離效果介于兩者之間，但三種方法檢查的同時視功能的異常率之間差異無顯著性，且相關(guān)性差。

3.2.4 不同級別之間的交叉異常 遠立體視功能的減退從理論上來說應該是最敏感、最能反映早期雙眼視功能損害的指標。國內(nèi)外大多數(shù)專家認為間歇性外斜視患者的手術(shù)時機應以遠立體視的丟失為參考［14］。線狀鏡和四點圖檢查均可用來檢查中心和周邊融合功能，有作者認為其檢查結(jié)果較粗糙，不夠精確［15］，臨床上使用較少。但是本研究中線狀鏡與四點圖檢查融合功能的異常率與同視機立體視功能異常之間差異無顯著性，說明線狀鏡和四點圖檢查在某種程度上也可以早期發(fā)現(xiàn)雙眼視功能的異常。線狀鏡和四點圖檢查融合功能，在自然狀態(tài)的眼位上分離雙眼視覺，早期的融合范圍減低，即可能表現(xiàn)為外斜復視，但此時的同視機遠立體視在客觀斜視角上檢查，已經(jīng)矯正了斜視角的異常，是非自然狀態(tài)下的立體視覺，并不完全反映實際生活中雙眼視狀態(tài)。這可能是立體視功能異常率并不比融合功能異常率高的原因。

由于線狀鏡和四點圖檢查異常率高，設備價格低，操作簡單，容易推廣，在沒有同視機的基層醫(yī)院可以作為選擇手術(shù)時機的參考。

在所有的檢查中近立體視的異常率最低。其靈敏度除了與同時機檢查同時視功能差異無顯著性外，與其他各種檢查之間差異均有顯著性。66例中21例患者同視機檢查內(nèi)外融合范圍都已減小，但Titmus立體圖檢查卻有正常的近立體視;5例患者在同視機上已經(jīng)沒有正常的同時視功能，但Titmus立體圖檢查卻有正常的近立體視。其原因可能是:①近距離檢查動用了近感輻輳，有助于保持眼位正位;②圖片設計本身有單眼線索［16］，存在假陽性率［17］干擾，所以敏感性差。

3.3 小結(jié)

①同視機檢查融合范圍對早期發(fā)現(xiàn)間歇性外斜視患者的雙眼視功能異常靈敏度最高，對雙眼視功能損害程度的評價有重要意義。②Bagolini線狀鏡和Worth四點圖作為日常工作中不常使用的檢查手段對早期發(fā)現(xiàn)雙眼視功能異常比較敏感，且簡單易行，費用較低，可以在基層醫(yī)院和篩查中推廣使用。③四種檢查方法從不同角度反映雙眼視覺狀態(tài)，結(jié)果之間相關(guān)性差，相互交錯，對全面評價間歇性外斜視患者的雙眼視功能有互相補充作用。

［1］Von Noorden GK，Campos EC.Binocular vision and ocular motility［M］.St.Louis:Mosby Inc，2001:367－368.

［2］姚雪輝，管永清，夏春曉.間歇性外斜視眼位控制力與雙眼視覺關(guān)系研究［J］.中國實用眼科雜志，2014，32(3):327－329.

［3］王芹，許樂文，劉曉紅.間歇性外斜視手術(shù)量與立體視覺關(guān)系的研究［J］.中國實用眼科雜志，2007，25(4):424－426.

［4］任艷紅，趙堪興，陳霞，等.間歇性外斜視術(shù)后遠期療效及其影響因素分析［J］.中國實用眼科雜志2009，27(5):482－489.

［5］溫佶俐，郭新，呂志剛，等.間歇性外斜視雙眼視功能臨床檢測與評價［J］.中國實用眼科雜志，2006，24(2):192－194.

［6］劉垠，戴鴻斌，宋天勤.遠立體視測定對間歇性外斜視手術(shù)時機選擇的臨床觀察［J］.中國斜視與小兒眼科雜志，2000，8(4):152－154.

［7］王霽雪，宋躍，楊隆艷.間歇性外斜視患者遠距離立體視的臨床特點［J］.眼視光學雜志，2005，7(3):157－158.

［8］Toma S，Birdal E.Effects of anisometropia on binocularity［J］.Pediatr Ophthalmol Strabismus，2001，38(1):27－33.

［9］李林，孫省利，盧煒.近視性屈光參差與雙眼視功能相關(guān)性的臨床觀察［J］.眼科，2006，15(5):324－326.

［10］馬萍萍，徐艷春.視力和雙眼視力差異對弱視患兒立體視形成的影響［J］.中國斜視與小兒眼科雜志，2006，14(4):164－167.

［11］盧煒，王京輝.間歇性外斜視術(shù)后雙眼視功能重建的臨床研究［J］.眼科，2000，9(5):287－291.

［12］楊景存.眼外肌病學［M］.鄭州:鄭州大學出版社，2003:316.

［13］于秀浚，眼肌功能檢查法［M］//宋振英.眼科診斷學.北京:人民衛(wèi)生出版社，1985.

［14］曾利，郝更生.兒童間歇性外斜視手術(shù)時機選擇的系統(tǒng)評述［J］.中國斜視與小兒眼科雜志，2006，14(2):12－14.

［15］閻洪祿，高建魯.小兒眼科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:351－358.

［16］Fawcett SL.An evaluation of the agreement between contour-based circles and random dot-based near stereoacuity tests［J］.J AAPOS，2005，9(6):572－578.

［17］王芹，許樂文，張海霞.斜視手術(shù)前后雙眼視功能的研究［J］.中國實用眼科雜志，2007，25(4):424－426.