耳針與灸法并用治療陽虛寒凝型膝骨性關(guān)節(jié)炎療效的研究*

河北省邯鄲市中心血站門診部 (邯鄲056001)

孫立明 孫士杰△ 孫立虹△△ 梁玉磊△△ 張選平△△ 李 潔△△ 賈 蕊△△ 霍建峰△△△ 李新華△△

膝骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)是骨傷科常見病證，主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動受限等。據(jù)調(diào)查60 歲以上老年人中，膝骨性關(guān)節(jié)炎的患病率高達(dá)49%。［1］隨著人口老齡化的發(fā)展，近年來本病的發(fā)病率呈上升趨勢，危害中老年人健康，嚴(yán)重影響中老年人生活質(zhì)量。筆者在長期臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)本病以陽虛寒凝者居多，故以此證型作為研究對象。課題組采用耳針與灸法并用的療法治療陽虛寒凝型KOA 患者49 例，并與口服氨基葡萄糖、雙氯芬酸鈉治療患者47 例，治療結(jié)束后進(jìn)行對照觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 96 例陽虛寒凝型膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，均為2013年10月至2014年10月期間河北以嶺醫(yī)院(三級甲等醫(yī)院)門診病例。按患者就診的順序，隨機(jī)分為兩組。其中，治療組49 例，年齡51 至69 歲;病程最短者1年至17年。對照組47 例，年齡52 至68 歲;病程最短者1年至18年。病情程度分級［2］:治療組，重度9 例，中度15 例，輕度25 例;對照組，重度10 例，中度13例，輕度24 例。兩組KOA 患者在年齡、病程及疼痛程度方面均衡可比，差異均無顯著性 (P＞0.05)。詳見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

表1 兩組KOA 患者治療前一般資料比較 (±s)

表1 兩組KOA 患者治療前一般資料比較 (±s)

組別 例數(shù)年齡(歲) 病程(年) 疼痛程度(例)輕度 中度 重度治療組49 59.09±4.84 6.43±3.16 25 15 9對照組47 58.69±4.62 6.37±3.12 24 13 10

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］擬定。(1)近1 個月內(nèi)患側(cè)反復(fù)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛。(2)X 片示:關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化或者關(guān)節(jié)緣骨贅形成。(3)關(guān)節(jié)液(≥2次)清亮黏稠。(4)中老年患者。(5)晨僵≤30 min。(6)活動時有摩擦音。診斷時結(jié)合臨床、實(shí)驗室及X 線檢查，符合①+②或①+③+⑤+⑥或①+④+⑤+⑥者可診斷為KOA。

1.2.2 “骨痹”中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)初起見膝關(guān)節(jié)隱痛，屈伸不利，輕微活動稍緩解，氣候變化加重，反復(fù)纏綿不愈。(2)起病隱襲，發(fā)病緩慢，見于中老年人。(3)局部關(guān)節(jié)輕度腫脹，活動時關(guān)節(jié)常有咔敕聲或者摩擦聲。嚴(yán)重者見肌肉萎縮，關(guān)節(jié)畸形。(4)X 線攝片:骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)面不規(guī)則，關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨質(zhì)硬化，邊緣唇樣改變，骨贅形成。(5)查:血沉、抗鏈“0”、C-反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子等與風(fēng)濕痹、尪痹相鑒別。

1.2.3 癥候診斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［2］制定:陽虛寒凝型:患者肢體關(guān)節(jié)疼痛、重著，屈伸不利，天氣變化加重，晝輕夜重，遇寒痛增，得熱稍減，舌淡苔白，脈沉細(xì)緩。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)自愿接受治療和檢查。(3)治療前1 個月及治療中均未服用激素類及其它治療本病的藥物。(4)患者年齡在50～70 歲者。(5)簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)。(2)合并嚴(yán)重心肝腎疾病以及其它系統(tǒng)疾病。(3)未按規(guī)定治療，無法判定療效或資料不全影響療效判斷。

1.5 中止及撤出標(biāo)準(zhǔn) (1)不能堅持完成一半以上療程治療。(2)治療期間未按治療方案執(zhí)行。(3)治療期間采用其它治療方法。(4)治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件。(5)治療期間發(fā)生其他嚴(yán)重疾病。

1.6 KOA 癥狀評分及疼痛輕重分級標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 KOA 癥狀評分:參照Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分量表［4］制定。有無跛行(5～0 分)、是否需要支撐物(5～0 分)、有無交鎖(15～0 分)、有無關(guān)節(jié)不穩(wěn)(25～0 分)、有無疼痛(25～0 分)、有無腫脹 (10～0 分)、上下樓梯有無困難 (10～0分)、下蹲有無困難(5～0 分)，分?jǐn)?shù)與癥狀成反比。

1.6.2 疼痛輕重分級標(biāo)準(zhǔn):按WHO 的4 級分類標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合視覺模擬評分(VAS)法。0 度:0 分，無疼痛;I 度:1～3 分，輕度疼痛，為間歇痛;Ⅱ度:4～6 分，中度疼痛，為持續(xù)痛;Ⅲ度:7～10分，重度痛，為持續(xù)劇痛。

2 治療方法

2.1 治療組 采用耳針與灸法并用療法。

2.1.1 耳針:取耳穴膝、肝、腎、神門、交感、皮質(zhì)下。針具選擇:0.25 mm×15 mm 或0.25 mm×25 mm (32 號0.5 寸或1 寸)。操作:首先將皮膚常規(guī)消毒，醫(yī)生用左手拇食兩指固定耳廓，中指托起針刺部位的耳背，右手拇食中三指持針。膝穴采用“一穴兩針透刺法”，即在膝穴分別取上端2個針刺點(diǎn)和下端2 個針刺點(diǎn)，然后用毫針分別從上下兩端各1 刺點(diǎn)呈小于10 度的角度刺入，使之沿著皮下與皮下軟骨之間分別透刺于另一端的刺點(diǎn)。肝、腎、神門、交感、皮質(zhì)下穴，以右手速刺進(jìn)針，深度為2～3 分。進(jìn)針后，施小幅度捻轉(zhuǎn)手法5～7 下，使之有酸、脹或熱、痛感，根據(jù)患者輕、中、重不同程度分別留針20、30、40 min。留針期間可行上法2～3 次，以加強(qiáng)針感。左右交替使用。

2.1.2 灸法:隔姜灸神闕、關(guān)元穴，艾條灸太溪及膝關(guān)節(jié)周圍腧穴。(1)隔姜灸:選取神闕穴、關(guān)元穴。先將干燥的食鹽填至神闕穴中，與臍相平。將備制的新鮮姜片(直徑約3 cm，厚約0.3 cm，且中間刺數(shù)孔)置于神闕穴及關(guān)元穴，上方放置統(tǒng)一制作的艾炷1.5 g (底直徑2 cm;高2.5 cm)的大艾炷，點(diǎn)燃施灸。燃盡后，易炷再燃，至規(guī)定的壯數(shù)。若在施灸過程中，患者感覺灼熱疼痛時，可用鑷子上下移動姜片，防止?fàn)C傷。灸量:根據(jù)膝關(guān)節(jié)炎的輕重程度，規(guī)定輕度4 壯，中度6壯，重度8 壯。

耳針與灸法并用療法，每日1 次，連續(xù)治療20天。結(jié)束后連續(xù)隨訪2 個月。

2.2 對照組 氨基葡萄糖(每次750 mg，1日2次)、雙氯芬酸鈉(每次75 mg，1日1 次)。療程與隨訪同治療組。

3 療效觀察

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［2］中“骨痹”。(1)痊愈:膝關(guān)節(jié)疼痛消失，患側(cè)關(guān)節(jié)活動功能恢復(fù)正常，隨訪2 個月未見復(fù)發(fā)，癥狀積分降低至“0”分。(2)顯效:膝關(guān)節(jié)疼痛基本消失，無腫脹偶疼痛，行走時無疼痛，無止痛藥可堅持工作，臨床癥狀積分降低到治療前1/2 以下。(3)好轉(zhuǎn):膝關(guān)節(jié)疼痛減輕，且關(guān)節(jié)活動功能好轉(zhuǎn)，但2 個月內(nèi)又有復(fù)發(fā)，需服用止痛藥才能堅持工作，癥狀積分降低至治療前1/2～3/4。(4)無效:癥狀無明顯改善。

3.2 觀察指標(biāo)與方法 記錄KOA 患者治療前后及隨訪2 個月臨床癥狀積分及疼痛積分，確定輕重程度，進(jìn)行療效判定。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)由專人采集，錄入。數(shù)據(jù)采用SPSS19.0 進(jìn)行統(tǒng)計處理，計數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料用t 檢驗，等級資料用Wilcoxon 秩和檢驗。所有統(tǒng)計檢驗均采用雙側(cè)檢驗，均以P＜0.05為差異有顯著性。

4 結(jié)果

4.1 兩組有效率比較 治療組患者總有效率為95.91%，而對照組為80.85%，經(jīng)χ2檢驗，差異有顯著性(χ2=5.368，P=0.022＜0.05)，治療組優(yōu)于對照組。詳見表2。

4.2 兩組臨床總體療效情況 兩組臨床總體療效比較，經(jīng)wilcoxon 秩和檢驗，差異有顯著性(z=－3.409，P=0.0012＜0.01)，治療組明顯優(yōu)于對照組。詳見表3。

4.3 兩組KOA 患者治療前后VAS 積分比較兩組KOA 患者治療前后VAS 積分比較，差異均有顯著性(P＜0.01 或P＜0.05);治療后，治療組與對照組VAS 積分比較，差異有顯著性 (P＜0.05)，治療組明顯優(yōu)于對照組。詳見表4。

表2 2 組KOA 患者有效率比較 例(%)

表3 2 組KOA 患者臨床總體療效比較 例(%)

表4 2 組KOA 患者治療前后VAS 積分比較 (±s)

注:與治療前比較，* P＜0.05，＊＊P＜0.01;與對照組比較，△P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 49 6.11±1.29 2.54±1.57＊＊△對照組 47 5.96±1.24 3.42±1.69*

5 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，迄今尚無明確認(rèn)識。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病的發(fā)生與金蛋白酶異常;細(xì)胞因子水平、性激素水平異常關(guān)系密切。［5－7］此外還與年齡、遺傳、損傷、過度負(fù)重、肥胖、環(huán)境、生物力學(xué)改變等因素有關(guān)。西醫(yī)主要采用非甾體抗炎藥、氨基葡萄糖、類固醇等藥物以及關(guān)節(jié)介入、軟骨修復(fù)與重建、基因等治療，雖取得一定的療效，但遠(yuǎn)期療效欠佳，且適應(yīng)癥窄，副作用大，復(fù)發(fā)率高。尤其是后者，因其不良反應(yīng)多、對肌體損傷較大，且費(fèi)用較高或技術(shù)尚不成熟等各種原因，難以被患者所接受，而針灸治療本病以其安全有效、無毒副作用、經(jīng)濟(jì)實(shí)用則呈現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢。［8－10］

中醫(yī)認(rèn)為膝骨性關(guān)節(jié)炎主要是由于中老年人肝腎不足，腎陽虛弱，氣血虧虛，筋骨失養(yǎng)，風(fēng)寒濕邪乘虛而入，侵于骨節(jié)，阻塞脈道，氣血運(yùn)行不暢所致。本病乃為本虛標(biāo)實(shí)之證，氣血、肝腎虛為本，寒凝、瘀血、痰濕為標(biāo)，并且以陽虛寒凝者居多。患者肢體關(guān)節(jié)冷痛腫脹、重著，屈伸不利，天氣變化加重，晝輕夜重，遇寒痛增，得熱稍減。筆者根據(jù)中醫(yī)“寒者熱之、血寒灸之”的理論，以溫陽補(bǔ)腎，溫經(jīng)散寒，祛瘀止痛為治則，采用“耳針與灸法并用”的方法。耳穴為耳廓與人體臟腑經(jīng)絡(luò)、組織器官、四肢百骸相互溝通之處。當(dāng)人體臟腑之氣失衡時，在耳廓的相應(yīng)部位往往會出現(xiàn)壓痛等反應(yīng)，這些反應(yīng)點(diǎn)既可以作為診斷疾病又可以治療疾病的刺激部位。針對本病選取耳穴膝、肝、腎、神門、交感、皮質(zhì)下，毫針刺以調(diào)補(bǔ)肝腎、安神止痛，尤其兩點(diǎn)透刺疏通力強(qiáng)，有很好的即時止痛效應(yīng)。同時與艾灸神闕、關(guān)元、雙側(cè)太溪及患膝陽陵泉、陰陵泉、血海、梁丘、鶴頂、內(nèi)外膝眼穴的方法并用，可加強(qiáng)補(bǔ)益肝腎，溫陽散寒、活血祛瘀、通經(jīng)止痛之功效。神闕、關(guān)元穴歸屬任脈，為“陰中求陽”之穴，艾灸之具有溫陽補(bǔ)腎、培元固本的作用;施灸材料艾絨性溫善通經(jīng)脈、理氣血、逐寒濕、溫經(jīng)絡(luò)。隔物灸神闕、關(guān)元穴綜合了艾灸的溫通作用、生姜的溫散作用及腧穴的溫陽作用，可奏溫陽補(bǔ)腎，溫經(jīng)散寒，祛瘀止痛之功效。神闕為任脈穴，位于臍中，此處表皮薄，皮下無脂肪組織，且敏感度高，微血管豐富，皮膚筋膜與腹膜直接相接，滲透力較強(qiáng)。臍部有豐富神經(jīng)末梢、神經(jīng)叢，施灸穿透力強(qiáng)，彌散快，可迅速傳達(dá)全身組織器官。艾灸太溪、陽陵泉、陰陵泉、血海、梁丘、鶴頂、內(nèi)外膝眼穴具有溫陽補(bǔ)腎，補(bǔ)益氣血，溫經(jīng)散寒，通絡(luò)止痛之功效。有研究表明，艾灸燃燒時所產(chǎn)生的近紅外輻射有較高的穿透能力，［11－12］可發(fā)揮其藥物及火熱的溫通作用，并通過經(jīng)絡(luò)和神經(jīng)的傳遞產(chǎn)生熱效應(yīng)，改善微循環(huán)，從而達(dá)到止痛之目的。耳針與灸法并用相輔相成，相得益彰，共同發(fā)揮“標(biāo)本兼治”的作用。

耳針與灸法并用治療陽虛寒凝型膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床療效顯著，［13］可有效改善關(guān)節(jié)疼痛癥狀，且安全性較高。本療法為臨床提供了一種安全有效，簡便易行的較好療法，且實(shí)用性強(qiáng)。

［1］張乃崢，施金勝，張雪哲，等.膝骨性關(guān)節(jié)炎的流行病學(xué)調(diào)查［J］.中華內(nèi)科雜志，1995，34 (2):84－87

［2］國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［S］.南京:南京大學(xué)出版社，1994.64

［3］中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［S］.北京:中醫(yī)藥科技出版社，1993.263－266

［4］Tegner Y，Lysholm J.Rating system in the evaluation of knee ligament injuries ［J］.Clin Orthop Relat Res，1985 (198):43－49

［5］管劍龍，施桂英，韓星海，等.骨關(guān)節(jié)炎患者血清和滑液中金屬蛋白酶－2 和－9 的研究［J］.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2001，5 (2):102－105

［6］陳百成，王曉峰，張靜，等.膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎滑膜中神經(jīng)生長因子和P 物質(zhì)水平測試與觀察［J］.中華骨科雜志，2003，23 (3):156－160

［7］康一凡，逢育.氧自由基與膝骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)系的實(shí)驗及臨床研究［J］.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2001，22 (10):945－946

［8］付慕勇，張智龍.辨證取穴針刺治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎隨機(jī)對照研究［J］.中國針灸，2011，13 (12):1 062－1 066

［9］陳波，方志聰，熊芳麗.艾灸和針刺治療對膝骨性關(guān)節(jié)炎患者臨床癥狀影響與療法特點(diǎn)調(diào)查的對比研究［J］.遼寧中醫(yī)，2011，38 (6):1 186

［10］馮美楷，楊平.綜合療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎189 例［J］.人民軍醫(yī)，2011，54 (10):906－907

［11］丁光宏，沈雪勇，褚君浩，等.中醫(yī)灸與人體穴位紅外輻射光譜特性研究［J］.中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)報，2002，21(4):356－360

［12］楊華元，劉堂義．艾灸療法的生物物理機(jī)制初探［J］．中國針灸，1996，16 (10):17－18

［13］孫士杰，孫立明，霍建峰，等.耳針與灸法并用治療陽虛寒凝型膝骨性關(guān)節(jié)炎38 例療效觀察［J］．四川中醫(yī)，2014，32 (10):156－158