按摩治療對(duì)早產(chǎn)兒心率變異性的影響研究*

河北省衡水市桃城區(qū)婦幼保健院兒科 劉金和 劉金婷 (衡水053000)

早產(chǎn)會(huì)干擾自主神經(jīng)(ANS)的發(fā)育，降低嬰兒的應(yīng)激反應(yīng)能力。［1－2］早產(chǎn)兒在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)中會(huì)不可避免地接觸一些應(yīng)激源，比如機(jī)械通氣、手術(shù)、看護(hù)、與母親隔離等。［3］因早產(chǎn)兒長(zhǎng)時(shí)間暴露在應(yīng)激源下可改變其大腦的局部結(jié)構(gòu)和功能，也可導(dǎo)致異常的運(yùn)動(dòng)行為，［4］所以有必要采取干預(yù)措施促進(jìn)早產(chǎn)兒ANS 發(fā)育成熟，使其對(duì)周?chē)鷳?yīng)激源具有適當(dāng)反應(yīng)，并在應(yīng)激源消失后能有效恢復(fù)其正常機(jī)能。

穴位按摩是以中醫(yī)傳統(tǒng)理論為指導(dǎo)，通過(guò)對(duì)相關(guān)穴位的揉捏活動(dòng)和溫和刺激來(lái)治療疾病，促進(jìn)生理健康的一種方法。［5－6］有研究表明，對(duì)嬰兒進(jìn)行按摩治療(MT)并結(jié)合軟組織的按壓和撫觸可以減輕早產(chǎn)兒(孕齡小于37 周)的應(yīng)激緊張。［7］國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)果提示:MT 可以改善早產(chǎn)兒嬰兒的迷走神經(jīng)張力和胃腸蠕動(dòng)。［8－9］迷走神經(jīng)張力是衡量ANS 功能的一種指標(biāo)，通常用心率變異性(HRV)來(lái)表征。HRV 包含了ANS 活動(dòng)的一些指標(biāo)和信息。利用譜密度分析，將HRV 的分解到特定區(qū)域，即分解成ANS 的交感神經(jīng)分支(低頻區(qū))和副交感神經(jīng)分支(高頻區(qū))。研究表明，成年人的HRV 在清醒期低頻區(qū)域的值更高，睡覺(jué)期在高頻區(qū)域的值更高。［10］與成年人不同，早產(chǎn)兒的ANS尚未發(fā)育成熟，與足月嬰兒相比，其HRV 低頻區(qū)方差更高，高頻區(qū)方差更低，使得早產(chǎn)兒對(duì)于即使是最輕微的護(hù)理活動(dòng)，比如換尿布，也更易于產(chǎn)生交感神經(jīng)反應(yīng)，當(dāng)應(yīng)激源去除后，其應(yīng)激反應(yīng)無(wú)法及時(shí)降低。采用低頻(LF)區(qū)和高頻(HF)區(qū)來(lái)識(shí)別交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)活動(dòng)是評(píng)估HRV 的一種方法，常用LF︰ HF 作為ANS 平衡的量度。較高的LF︰ HF 比值表示交感神經(jīng)活動(dòng)增加，較低的LF︰HF 比值表示副交感神經(jīng)活動(dòng)增加。

MT 對(duì)早產(chǎn)兒看護(hù)期和睡眠期HRV 的滯留效應(yīng)較少見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道。如果MT 對(duì)HRV 具有滯留效應(yīng)，那么早產(chǎn)兒就可能對(duì)NICU 內(nèi)的應(yīng)激源有較好的適應(yīng)能力。此外，早產(chǎn)兒性別對(duì)MT 效果的影響也未見(jiàn)報(bào)道。本研究的目的是通過(guò)檢測(cè)HRV 來(lái)測(cè)試MT對(duì)ANS 的滯留效應(yīng)，具體目標(biāo)是在實(shí)施MT 后，立即通過(guò)HRV 比較MT 后早產(chǎn)兒在看護(hù)期和睡眠期的ANS 功能和應(yīng)激反應(yīng)。為了便于分析，本研究將剛做完MT 后的過(guò)程分為連續(xù)4 個(gè)周期，包括兩個(gè)看護(hù)期和兩個(gè)睡眠期。

1 對(duì)象與方法

本研究收集的60 例早產(chǎn)兒均為衡水市桃城區(qū)婦幼保健院兒科2010年1月至2014年6月的住院患兒，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組(按摩治療組)和對(duì)照組。我們對(duì)實(shí)驗(yàn)對(duì)象實(shí)施MT 后立即收集其連續(xù)8 h 的HRV 數(shù)據(jù)。

1.1 實(shí)驗(yàn)對(duì)象 入選的早產(chǎn)兒除了病情穩(wěn)定還需具備:(1)孕齡在28 周～32 周;(2)孕期正常生長(zhǎng)發(fā)育;(3)出生14 天時(shí)腸道喂養(yǎng)量達(dá)到100 mL/kg·d－1?；加邢忍旎巍?fù)雜心臟病、產(chǎn)傷、甲狀腺功能低下、先天性代謝缺陷或腦室出血大于2 級(jí)的嬰兒不能入選。取得父母知情同意后，將符合入選條件的嬰兒隨機(jī)分配至MT 組或?qū)φ战M。嬰兒在出生10～14 d 之間進(jìn)入研究隊(duì)列，平均孕齡為(31.4±0.8)周(MT 組)和(30.9±0.8)周(對(duì)照組)。當(dāng)按摩治療進(jìn)行完2 周時(shí)，采集8 h 的HRV 數(shù)據(jù)并用儀器自帶軟件進(jìn)行分析，其中男嬰25 例(實(shí)驗(yàn)組13 例，對(duì)照組12 例)，女?huà)?5 例(實(shí)驗(yàn)組17 例，對(duì)照組18 例)。

1.2 數(shù)據(jù)測(cè)量 研究用數(shù)據(jù)來(lái)自病歷、Holter監(jiān)護(hù)儀(Mortara 12 導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)分析系統(tǒng)，美國(guó))和嬰兒的觀察記錄。由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專(zhuān)人負(fù)責(zé)心電采集，記錄監(jiān)測(cè)日志，并參照日志進(jìn)行后期處理和分析。采集前對(duì)Holter 監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行校正，采樣頻率為1 000 Hz，從測(cè)得的心電數(shù)據(jù)中提取HRV分量，即低頻和高頻區(qū)域的方差。心電采集至少持續(xù)8 h 以便覆蓋兩個(gè)看護(hù)期和兩個(gè)睡眠期。監(jiān)測(cè)記錄包括嬰兒看護(hù)、睡眠、體位改變、應(yīng)激等情況的出現(xiàn)和持續(xù)時(shí)間。

1.3 實(shí)驗(yàn)過(guò)程 經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)和嬰兒家長(zhǎng)知情同意后，研究人員按照規(guī)范流程開(kāi)始實(shí)施。

(1)實(shí)驗(yàn)組嬰兒每天進(jìn)行3 次按摩，每次按摩包括拿肚角10 次，揉一窩風(fēng)100 次。肚角穴，在臍下2 寸(石門(mén))旁開(kāi)2 寸大筋。拿肚角時(shí)，使嬰兒仰臥于按摩床上，將雙手的大拇指放在肚角上，其余四指放在患兒背后跟穴位相對(duì)的部位，然后兩只手慢慢用力下按對(duì)拿，再慢慢地一邊向兩邊分離一邊減力松開(kāi)，這樣一輕一重來(lái)回?cái)?shù)次。完成拿肚角后，可用手掌按逆時(shí)針?lè)较颦h(huán)形移動(dòng)按摩腹部，放松肌肉，鞏固效果。一窩風(fēng)穴位于手腕背側(cè)，腕橫紋中央。揉一窩風(fēng)時(shí)，使新生兒仰臥于按摩床上，用一只手握住患兒的手掌，用另一只手的中指或拇指指端重揉本穴100 次。(2)對(duì)照組嬰兒除了不進(jìn)行按摩，其余干預(yù)條件與實(shí)驗(yàn)組相同。實(shí)驗(yàn)進(jìn)行兩周后收集測(cè)量數(shù)據(jù)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 為了進(jìn)行HRV 分析，將測(cè)量數(shù)據(jù)分為5 個(gè)連續(xù)區(qū)間:基線期、看護(hù)期1、睡眠期1、看護(hù)期2 和睡眠期2。通過(guò)SPLUS7.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行功率譜分析，從而獲得每個(gè)頻率區(qū)間HRV 的方差。依據(jù)Chatow 等人的研究成果來(lái)劃分LF 和HF的范圍。將每個(gè)區(qū)間的LF︰ HF 比值輸入到數(shù)據(jù)文件。采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析。計(jì)量資料用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)進(jìn)行比較，計(jì)數(shù)資料和用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P＜0.05 為差異有顯著性。

此外，同一組內(nèi)，不同時(shí)間點(diǎn)的測(cè)量數(shù)據(jù)存在組內(nèi)相關(guān)，視為重復(fù)測(cè)量，故采用SPSS 廣義估計(jì)方程程序來(lái)檢驗(yàn)LF︰ HF 的組別×?xí)r間交互效應(yīng)和組別×?xí)r間×性別交互效應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 樣本描述 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的嬰兒的性別構(gòu)成χ2=0.065 P=0.793＞0.05、孕齡t=0.137 P=0.128＞0.05 和出生體質(zhì)量t=－0.313 P=0.941＞0.05，差異均無(wú)顯著性，有可比性，詳見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象的統(tǒng)計(jì)資料 (±s)

表1 研究對(duì)象的統(tǒng)計(jì)資料 (±s)

注:與對(duì)照組比較，* P﹥0.05

組別 性別構(gòu)成(例)男嬰 女?huà)?孕齡(周) 出生體質(zhì)量(g)實(shí)驗(yàn)組 13* 17* 31.1±0.7* 1 549.6±148.5*對(duì)照組 12 18 30.8±0.8 1 552.3±132.6

2.2 心率變異性 結(jié)果表明，對(duì)于LF︰ HF，存在明顯的組別×?xí)r間交互效應(yīng) (Wald χ2=38.49，P＜0.05)和組別×?xí)r間×性別交互效應(yīng)(Wald χ2=46.54，P＜0.05)。LF︰ HF 具有性別特異性，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組女?huà)朐诮M間和時(shí)間上有相似的LF︰HF (圖1)。在看護(hù)期和睡眠期，MT 組和對(duì)照組女?huà)胍灿邢嗨频腖F︰ HF 比值，組間和時(shí)間上差異均無(wú)顯著性。

與此相反，在基線處，對(duì)照組男嬰的LF︰HF明顯高于實(shí)驗(yàn)組男嬰的值(P＜0.05)(圖2)。從基線到第2 看護(hù)期，對(duì)照組男嬰的LF︰ HF 明顯下降，表明HRV 降低，即對(duì)看護(hù)行為的交感神經(jīng)反應(yīng)減弱。在第2 睡眠期，對(duì)照組男嬰的LF︰HF增加，表明在副交感活動(dòng)應(yīng)該增加的時(shí)期卻出現(xiàn)了交感神經(jīng)活動(dòng)增加。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組的男嬰LF︰HF 在看護(hù)期增加，在睡眠期降低(圖2)。在看護(hù)期，LF︰HF 增加是對(duì)應(yīng)激源應(yīng)有的交感神經(jīng)反應(yīng)，在睡眠期，LF︰HF 比值降低，表明副交感神經(jīng)活動(dòng)增加。

圖1 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組女?huà)朐诟鱾€(gè)分期中的LF︰HF 值

圖2 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組男嬰在各個(gè)分期中的LF︰HF 值

3 討論

本研究證實(shí)了MT 對(duì)早產(chǎn)兒HRV 的滯留效應(yīng)。LF︰HF 在看護(hù)期增加，表明嬰兒在生理需求期交感神經(jīng)活動(dòng)增加。睡眠是休息和機(jī)能恢復(fù)的時(shí)期，此時(shí)自主神經(jīng)中的副交感神經(jīng)占支配地位，實(shí)驗(yàn)組男嬰的LF︰ HF 降低。這些發(fā)現(xiàn)表明，早產(chǎn)男嬰對(duì)MT 的反應(yīng)與早產(chǎn)女?huà)氩煌?。本研究中，嬰兒睡眠期間LF︰ HF 比值降低，這與文獻(xiàn)報(bào)道的類(lèi)似。［11］因此，MT 可能會(huì)促進(jìn)ANS 中副交感神經(jīng)分支的成熟。尤其是實(shí)驗(yàn)組男嬰在基線處的LF︰HF比值明顯較低。較低的基線測(cè)量值可能是接受兩周MT 的結(jié)果。MT 這種增加HRV 和改善迷走神經(jīng)張力的持續(xù)效應(yīng)可能會(huì)改善應(yīng)激反應(yīng)和恢復(fù)，從而降低暴露在早產(chǎn)兒面前的應(yīng)激源的持續(xù)影響。

性別差異表明:與女性相比，男性對(duì)應(yīng)激源的適應(yīng)力較弱且需要更長(zhǎng)時(shí)間去恢復(fù)。雖然在實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的女?huà)霙](méi)發(fā)現(xiàn)明顯差異，但是在看護(hù)期和睡眠期LF︰ HF 比值改變的模式與實(shí)驗(yàn)組男嬰相似，即LF︰HF 比值在看護(hù)期增加而在睡眠期減小。這種結(jié)果證實(shí)了在暴露于應(yīng)激源期間交感神經(jīng)活動(dòng)增加，在睡眠期間即機(jī)能恢復(fù)時(shí)副交感神經(jīng)活動(dòng)增加。男嬰對(duì)看護(hù)期的應(yīng)激源更加敏感，表現(xiàn)出LF︰HF 增加，表明交感神經(jīng)活動(dòng)增加，這可能與Cho 等人報(bào)道的有更高的睪酮水平有關(guān)。［12］本研究表明MT 可以促進(jìn)早產(chǎn)男嬰ANS 的發(fā)育，尤其是副交感神經(jīng)分支，改善其在NICU 住院治療期間對(duì)緊張事件的反應(yīng)和恢復(fù)。

本研究存在一些局限。雖然研究結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是我們的樣本量還較小，有待進(jìn)一步擴(kuò)大以驗(yàn)證結(jié)果的可靠性。此外，本研究監(jiān)測(cè)記錄人員和按摩醫(yī)師操作的規(guī)范性和一致性要求較高，增加了實(shí)驗(yàn)難度，下一步工作中要提高操作效率和可靠性。

在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室中，早產(chǎn)兒面對(duì)大量應(yīng)激源，導(dǎo)致對(duì)看護(hù)行為的交感神經(jīng)反應(yīng)增加。本研究結(jié)果表明實(shí)驗(yàn)組男嬰在按摩治療后立即增加了看護(hù)期和睡眠期的HRV，而對(duì)照組男嬰的HRV 明顯降低。不同組別女?huà)氲腍RV 則沒(méi)有顯著改變。這些結(jié)果表明MT 對(duì)早產(chǎn)男嬰的ANS 功能有積極作用，而女?huà)氲腁NS 功能則不受MT 的影響。MT 干預(yù)可能需要基于嬰兒性別來(lái)做調(diào)整，根據(jù)不同情況辨證治療。接下來(lái)需要做進(jìn)一步研究以闡述MT 影響ANS 發(fā)育的機(jī)制，明確可能影響應(yīng)激反應(yīng)的表觀遺傳因素，確定可能被MT 改變的表觀遺傳區(qū)域。

［1］王鳳東，宋相冬，金玉奇，等.危重早產(chǎn)兒早期干預(yù)預(yù)防應(yīng)激反應(yīng)的臨床研究［J］.河北醫(yī)學(xué)，2012 (10):1 452－1 453

［2］宋相冬，王鳳東，朱炎杰，等.危重早產(chǎn)兒應(yīng)激反應(yīng)158 例早期干預(yù)與臨床療效觀察［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2012(12):977－978

［3］單若冰，郭莉.不同新生兒重癥監(jiān)護(hù)室環(huán)境對(duì)早產(chǎn)兒生理指標(biāo)和應(yīng)激激素的影響［J］.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2005 (3):206－207

［4］Smith G C，Gutovich J，Smyser C，et al.Neonatal intensive care unit stress is associated with brain development in preterm infants［J］.Ann Neurol，2011，70 (4):541－549

［5］靳永萍，劉芳麗，樊建科.穴位按摩在新生兒撫觸中應(yīng)用的效果評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)婦幼保健，2012 (8):1 237－1 239

［6］劉金和，張桂平，付煥巧，等.按摩治療新生兒腸痙攣的效果評(píng)價(jià)［J］.河北中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2014，29 (2):38－39

［7］Diego M A，F(xiàn)ield T，Hernandez－Reif M.Vagal activity，gastric motility，and weight gain in massaged preterm neonates ［J］.J Pediatr，2005，147 (1):50－55

［8］Diego M A，F(xiàn)ield T，Hernandez－Reif M，et al.Preterm infant massage elicits consistent increases in vagal activity and gastric motility that are associated with greater weight gain ［J］.Acta Paediatr，2007，96 (11):1 588－1 591

［9］章園，高玉先，張葆榮，等.腹部按摩與經(jīng)絡(luò)穴位指壓對(duì)術(shù)后新生兒恢復(fù)胃腸功能的臨床觀察［J］.中國(guó)婦幼保健，2010 (30):4 396－4 397

［10］Heart rate variability:standards of measurement，physiological interpretation and clinical use.Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology ［J］.Circulation，1996，93 (5):1 043－1 065

［11］Doyle O M，Korotchikova I，Lightbody G，et al.Heart rate variability during sleep in healthy term newborns in the early postnatal period ［J］.Physiol Meas，2009，30 (8):847－860

［12］Cho J I，Carlo W A，Su X，et al.Associations between salivary testosterone and cortisol levels and neonatal health and growth outcomes ［J］.Early Hum Dev，2012，88 (10):789－795