健脾活血利水方加減治療肝硬化腹水合并低鈉血癥臨床分析*

河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院

劉 斌 王 晶△ 趙漢清 康金旺△△ 梁 成 (宣化075100)

肝硬化腹水是消化系統(tǒng)的常見病，是許多肝臟疾病發(fā)展到失代償期的共同臨床表現(xiàn)。目前基于鈉水潴留這一機(jī)制，治療上給予限水、限鹽、排鈉利尿等措施，［1］容易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，其中低鈉血癥最為常見，其低鈉血癥的程度影響肝硬化腹水的治療效果。因此，早期診斷治療具有非常重要的意義。筆者通過自擬中藥方劑健脾活血利水方加減聯(lián)合西醫(yī)方法治療肝硬化腹水合并低鈉血癥60 例，取得了較顯著的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2011年10月到2014年2月我院收治住院的肝硬化腹水患者80 例，其中合并低鈉血癥患者60 例，男45 例，女15 例，年齡32～66 歲;其中肝炎后肝硬化腹水37 例，酒精性肝硬化19 例，原因不明的肝硬化4 例。根據(jù)血鈉水平分為輕度低鈉組20 例，中度低鈉組30 例，重度低鈉組10 例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)肝硬化腹水診斷標(biāo)準(zhǔn):以2000年9月西安第十次全國病毒性肝炎防治及肝病學(xué)術(shù)會(huì)議討論修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，［2］B 超或CT 顯示大量腹水;排除心源性、結(jié)核性、惡性腫瘤等引起的腹水。(2)低鈉血癥的診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):血鈉的正常值136～145 mmol/L，以患者入院當(dāng)日或者第2日空腹血鈉測定值低于135 mmol/L診斷為低鈉血癥。臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):血鈉126～135 mmol/L 為輕度，血鈉121～125 mmol/L 為中度，血鈉120 mmol/L 以下為重度。(3)中醫(yī)癥候表現(xiàn):腹脹大如鼓、皮下蒼黃、脈絡(luò)外露，時(shí)可見雙下肢水腫，頸胸部出現(xiàn)血痣;納差或不思飲食，肢體沉困乏力，小便短少;脅肋疼痛，或痛如針刺，痛處固定不移，脅下積塊;舌質(zhì)淡，體胖有齒痕或者紫暗，可見瘀點(diǎn)瘀斑，舌苔厚膩，脈沉細(xì)無力。嚴(yán)重者可見出血或昏迷。

1.3 治療方法

1.3.1 基礎(chǔ)治療:所有患者給予肝硬化的常規(guī)治療，包括休息、嚴(yán)格限制水、鹽的攝入，給予利尿劑、血漿、白蛋白、保肝藥物等在內(nèi)的綜合方法治療，同時(shí)中度、重度低鈉患者，根據(jù)低鈉血癥程度適當(dāng)補(bǔ)充鈉鹽。

1.3.2 健脾活血利水方加減治療 在基礎(chǔ)治療上全部加服健脾利水活血方，并且辨證加減。健脾活血利水方組成:黃芪30 g，茯苓15 g，白術(shù)30 g，當(dāng)歸20 g，丹參15 g，澤瀉12 g，大腹皮10 g，附子、甘草各6 g，益母草12 g。每日1 劑，常規(guī)水煎成300～350 mL，早晚2 次頓服，每服150～175 mL。隨證加減，若脘腹脹滿、納少懶言、食后脘腹脹滿更甚，肢體乏力、噯氣或矢氣、大便溏薄明顯者，加黨參30 g，重用黃芪、白術(shù);若患者水腫明顯、皮膚光亮、四肢顏面浮腫，加車前子15 g，重用澤瀉、大腹皮;若患者血瘀明顯、脅下刺痛、積塊明顯，甚至腹壁青筋曝露，加郁金、赤芍、三七等活血化瘀藥。［3］10 天為1 療程。

1.4 觀察指標(biāo) 按照分組定時(shí)檢測血鈉、肌酐、尿素氮的情況，B 超測量腹水量的變化，綜合判斷治療效果。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 腹水程度:根據(jù)檢查及B 超/CT 診斷分為［4］，輕度:腹水局限于肝腎隱窩或盆腔;重度:大量腹水分布彌漫于肝前、側(cè)腹腔;中度:腹水程度介于輕、重度兩者之間。治療后，由B 超/CT 復(fù)查，判斷療效。腹水消退為有效，程度退級(jí)為顯效(大量變?yōu)橹辛?、少量或中量變?yōu)樯倭?，腹水無消減或程度進(jìn)級(jí)為無效(少量變?yōu)橹辛炕蛑辛孔優(yōu)榇罅?。有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5.2 低鈉血癥的變化情況及療效判斷:治療后，血鈉恢復(fù)正常者為有效;程度上升進(jìn)級(jí)者為顯效(重度變?yōu)橹卸取⑤p度或者中度變?yōu)檩p度);血鈉無變化者或者程度退級(jí)者為無效(輕度變?yōu)橹卸?、重度或者輕度變?yōu)橹卸?。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理。計(jì)量資料用±s 表示，采用t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 不同血鈉組的治療效果比較 不同血鈉組經(jīng)過治療后，腹水減少量從輕度、中度到重度的療效分別為95.0%、80.0%、60.0%，組間療效對(duì)比有明顯差異(P＜0.05);血鈉升高從輕度、中度到重度的療效分別為85.0%、63.3%、50.0%，有明顯治療效果(P＜0.05);患者中低鈉血癥輕度無死亡，中度1 人死亡，重度2 人死亡，隨著血鈉的減低而增多。詳見表1、表2。

表1 不同血鈉組治療后腹水變化及療效情況 例(%)

表2 不同血鈉組治療后血鈉療效情況 例(%)

2.2 不同血鈉組治療前后血鈉和腎功能數(shù)值的情況比較 不同血鈉組經(jīng)過治療后，血鈉濃度不同程度提高(P＜0.05);肌酐、尿素氮的水平在中重度組治療后有明顯降低(P＜0.05)，輕度組變化不明顯。詳見表3。

表3 不同血鈉組治療前后血鈉和腎功能數(shù)值的情況 (±s)

表3 不同血鈉組治療前后血鈉和腎功能數(shù)值的情況 (±s)

注:與治療前相比，#P＜0.05

組別 例數(shù) 血Na 濃度(mmol/L)肌酐(μmol/L)尿素氮(mmol/L)治療后低鈉輕度組 20 129.8±6.3 137.3±7.1# 75.0±8.0 68.0±6.0 4.4±1.3 4.9±1.4治療前 治療后治療前治療后治療前低鈉中度組 30 123.3±6.5 133.0±7.0# 115.0±11.0 79.0±12.0# 7.0±1.5 5.2±1.5#低鈉重度組 10 115.6±6.5 125.4±5.3# 128.0±15.0 103.0±13.0# 9.3±2.3 6.3±1.7#

3 討論

肝硬化腹水的形成機(jī)制比較復(fù)雜，主要是肝硬化門靜脈高壓導(dǎo)致高動(dòng)力循環(huán)，致使動(dòng)脈有效血容量下降，這個(gè)過程總隨著神經(jīng)體液因素和腎內(nèi)因素的激活，引起水、鈉過量潴留，產(chǎn)生腹水。門脈高壓是肝硬化腹水形成的主要原因．肝硬化時(shí)肝內(nèi)纖維組織增生，引起肝內(nèi)血管阻塞，導(dǎo)致門脈壓力增高，體內(nèi)一氧化氮等血管活性物質(zhì)增加，誘發(fā)內(nèi)臟動(dòng)脈擴(kuò)張，導(dǎo)致動(dòng)脈充盈不足，從而激活腎素—血管緊張素一醛同酮系統(tǒng)，［5］同時(shí)影響交感神經(jīng)系統(tǒng)及抗鈉利尿系統(tǒng)激活，引起腎臟鈉水潴留;肝臟壓力增加引起肝—腎反射，肝內(nèi)低壓感受器被激活，從而加重鈉水的潴留。另外，低蛋白血癥、淋巴液生成過多回流障礙，有效循環(huán)血容量不足引起前列腺素、心房肽以及激肽釋放酶激肽活性降低等綜合因素共同誘發(fā)腹水形成。腹水一旦形成，由于有效循環(huán)血容量的減少，使腎灌注量減少，從而使腎血流量減少，腎小球?yàn)V過率降低。后者又可引起抗利尿激素增加，這些因素均能增加水、鈉在遠(yuǎn)端腎小管的重吸收而加重腹水的程度。其中肝功能不全和門靜脈高壓［6］貫穿整個(gè)過程。

低鈉血癥又是肝硬化腹水患者最常見的電解質(zhì)紊亂，肝硬化腹水與低鈉血癥關(guān)系十分密切，直接影響了患者的病情進(jìn)展、其他并發(fā)癥的發(fā)生和預(yù)后，國內(nèi)報(bào)道肝硬化腹水低鈉血癥的發(fā)生率為50%～60%，［7］國外報(bào)道為30%左右。［8］肝硬化低鈉血癥有2 種情況:缺鈉性低鈉血癥、稀釋性低鈉血癥，通常以稀釋性低鈉血癥多見。缺鈉性低鈉血癥由于食欲減退，限制鈉鹽攝入加上有的患者存在惡心 嘔吐等消化道癥狀，導(dǎo)致鈉鹽的丟失;過量使用利尿劑或者大量放腹水，引起細(xì)胞內(nèi)液滲透壓降低，水從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)至細(xì)胞外或者因肝功能障礙時(shí)，鈉泵功能障礙，細(xì)胞外的鈉減少鈉丟失嚴(yán)重。稀釋性低鈉血癥［9］由于肝硬化引起醛固酮、抗利尿激素活性升高，腎血流減少，腎小球?yàn)V過率降低，潴留的水大于潴留的鈉引起。

目前，肝硬化腹水合并低鈉血癥，傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為低鈉為稀釋性，補(bǔ)充鈉鹽可以加重腹水的產(chǎn)生，所以限制水、鈉攝入一直作為原則的治療，加上利尿劑，治療性穿刺放腹水等藥物或者方法的使用，鈉一直缺失。實(shí)際的臨床診療過程中發(fā)現(xiàn)，限制鈉的攝入可導(dǎo)致嚴(yán)重的低鈉血癥，［10］反而不利于腹水的消退，且容易引起肝腎腦病、頑固性腹水等其他并發(fā)癥。單純的西醫(yī)治療，不僅無法避免一些并發(fā)癥的出現(xiàn)，而且從遠(yuǎn)期療效來看，效果欠佳。而中醫(yī)藥從辨證論證上出發(fā)，通過臨床實(shí)踐，可以改善微循環(huán)，調(diào)節(jié)電解質(zhì)紊亂，改善消化系統(tǒng)功能，從而起到恢復(fù)肝功能，治療肝硬化腹水合并低鈉血癥的作用。

肝硬化腹水屬于中醫(yī)“臌脹” “痰飲”的范疇，其根本病機(jī)在于肝脾腎三臟功能失調(diào)，水液代謝失常。由于時(shí)疫病毒之邪，或飲酒飲食，情志抑郁不暢，勞欲過度及黃疸、積聚久治不愈等原因，導(dǎo)致肝失疏泄、脾失運(yùn)化、腎失氣化，氣機(jī)不利，氣滯、水濕、痰飲、瘀血蘊(yùn)結(jié)腹中，形成臌脹。臌脹屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，氣滯、血瘀、水?；殄e(cuò)雜為標(biāo)，肝氣、脾陽虧虛、腎陰陽受損為本。治療上標(biāo)本兼治，以健脾益氣、培元固本、活血行氣、利水消腫為主要治療原則。健脾活血利水方中重用黃芪、黨參健脾益氣，氣行則血行為君;白術(shù)健脾益氣利水、茯苓滲濕利尿共為臣藥輔佐;當(dāng)歸活血補(bǔ)血，丹參、郁金活血化瘀通絡(luò);大腹皮、澤瀉消腫利水;稍佐附子溫煦脾腎陽氣，使天有日照，則水液運(yùn)行，這也體現(xiàn)了明代張景岳“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”之意;益母草具有一定活血作用，又有一定利水消腫之功效;甘草調(diào)和諸藥，防止攻伐太過。全方藥用平淡，攻補(bǔ)兼施，既補(bǔ)氣健脾，活血行氣，利水消腫，又培補(bǔ)人體正氣，暢通三焦水道，從而補(bǔ)虛不留瘀，攻伐不傷正。現(xiàn)代藥理研究，附子有強(qiáng)心作用，白術(shù)能增加胃液分泌，二者配合可以增加血液循環(huán)，說明溫陽化水的中藥是通過加強(qiáng)消化系統(tǒng)的功能，增強(qiáng)血液循環(huán)的運(yùn)轉(zhuǎn)及利尿完成了對(duì)水電解質(zhì)的調(diào)整，這與西醫(yī)學(xué)中的利尿劑作用機(jī)理不同。這類中藥的配合使用既能通過強(qiáng)化吸收功能，促進(jìn)鈉鹽吸收并通過增加循環(huán)及利尿功能治療低血鈉狀態(tài)。另外，丹參具有抗肝纖維化、降低門脈高壓、促進(jìn)肝細(xì)胞再生、提高抗氧化能力及防治內(nèi)毒素血癥、改善循環(huán)等多方面作用;［11－13］黃芪具有良好保護(hù)肝細(xì)胞和抗肝纖維化的作用，改善肝組織炎癥，能夠抑制膠原纖維的合成、沉積，從而促進(jìn)肝硬化逆轉(zhuǎn)。［14－15］

綜上所述，通過采用健脾利水活血方隨證加減聯(lián)合西醫(yī)治療肝硬化腹水合并低鈉血癥，利用中草藥雙向調(diào)節(jié)的作用，可以顯著改善患者的臨床癥狀以及血鈉、肌酐、尿素氮的水平(P＜0.05)，減少腹水，明顯提高治療效果(P＜0.05)，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)，該方法仍需要更多的臨床病例，為更好的治療肝硬化腹水合并低鈉血癥提供依據(jù)，期待今后進(jìn)一步觀察研究。

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