補(bǔ)元養(yǎng)心湯對(duì)擴(kuò)張型心肌病心腎功能不全的臨床療效研究*

石家莊長(zhǎng)城中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心血管內(nèi)科

張 敏 王仁平 王 雷 任曉倩 王淑敏 黃瑞霞 王軍茂 王寧寧 閆杰亮 (石家莊050031)

擴(kuò)張型心肌病(DCM)是原發(fā)性心肌病的常見(jiàn)類型，可引起左室收縮功能降低、進(jìn)行性心力衰竭、室性和室上性心律失常、傳導(dǎo)系統(tǒng)異常、栓塞和猝死。在DCM 的多種臨床表現(xiàn)中，其最主要的臨床特征為充血性心力衰竭，進(jìn)行性充血性心力衰竭引起的腎功能下降，最終導(dǎo)致心臟和腎臟功能的共同損害，出現(xiàn)心腎綜合征(CRS)，是病變發(fā)展到終末期的表現(xiàn)，以心力衰竭和(或)腎功能惡化和(或)利尿劑抵抗等進(jìn)展性心腎功能調(diào)控障礙為特征。中醫(yī)認(rèn)為該病主要因先天稟賦不足加之后天失養(yǎng)所致，該病病機(jī)以正虛為主(心氣虛，腎陽(yáng)虛)，而病程中產(chǎn)生的瘀血、水濕為標(biāo)。所以本病的最基本治則是益心氣，化瘀血，溫腎陽(yáng)，利水濕。因此在西藥治療的基礎(chǔ)上，依據(jù)本病的病機(jī)及治則，自擬方藥補(bǔ)元養(yǎng)心湯進(jìn)行療效觀察。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 選2010年1月至2013年1月在我科住院的擴(kuò)張型心肌病心腎綜合征患者，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)，共200 例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各100 例，實(shí)驗(yàn)組男78 例，女22 例，年齡19～58 歲，平均(38.62±7.24)歲;對(duì)照組男73 例，女27 例，年齡21～63 歲，平均(39.46±9.22)歲。兩組一般資料比較差異無(wú)顯著性(P＞0.05)，具有可比性。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn):西醫(yī)診斷依據(jù)《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》［1］、《心肌病診斷與治療建議》［2］及腎功能不全標(biāo)準(zhǔn)［3］，中醫(yī)診斷依據(jù)《中醫(yī)心病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)與用藥規(guī)范》，［4］擴(kuò)張型心肌病辨證為心腎氣虛，血瘀水停者，證見(jiàn)心悸、氣短，乏力，自汗，腹脹痞滿，尿少浮腫，下肢明顯，舌淡苔薄，或舌暗紅，脈沉細(xì)數(shù)或結(jié)代。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn):符合西醫(yī)診斷及中醫(yī)辨證屬心腎氣虛，血瘀水停證者;心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)的輕、中度慢性心力衰竭;LVDd＞55 mm;血肌酐133 μmol/L～442 μmol/L。

1.1.4 除外標(biāo)準(zhǔn):不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者。

1.2 治療方法 (1)對(duì)照組給予常規(guī)西藥(地高辛、呋塞米、螺內(nèi)酯、培哚普利、美托洛爾等)治療。(2)實(shí)驗(yàn)組在給予常規(guī)西藥的基礎(chǔ)上加服補(bǔ)元養(yǎng)心湯(100 mL/次，2 次/日)，處方:黃芪、黨參各30 g，白術(shù)、茯苓各10 g，葶藶子30 g，淫羊藿15 g，桂枝、當(dāng)歸各10 g，益母草30 g，車前子15 g。4 周為1 療程，均治療1 個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般性指標(biāo):血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝功能、血糖、血脂等。

1.3.2 療效性指標(biāo):左室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)、射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、心胸比率、腦鈉素(BNP)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、血肌酐、尿素氮、尿酸。

1.3.3 中醫(yī)癥候及療效判定標(biāo)準(zhǔn):⑴中醫(yī)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，參照《中醫(yī)心病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)與用藥規(guī)范》，［4］擬定心肌病療效標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者治療前后進(jìn)行癥候積分評(píng)定，詳見(jiàn)表1。⑵兩組評(píng)分采用尼莫地平法:［5］療效指數(shù)=(治療后得分－治療前得分)/治療前得分×100%。療效評(píng)定:顯效，癥狀全部消失，積分為0 或治療前后癥候積分之差≥70%者;有效，治療前后癥候積分之差≥50%而＜70%者;無(wú)效，治療前后癥候積分之差＜50%者，或治療后證候積分超過(guò)治療前。總有效率=顯效率+有效率。

表1 中醫(yī)癥候積分表

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0 軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，左室大小、射血分?jǐn)?shù)、心胸比率、BNP (對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后)、CRP (對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后)采用配對(duì)t 檢驗(yàn);血肌酐、尿酸的比較采用單因素方差分析;尿素氮經(jīng)對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后也采用單因素方差分析;組間比較采用t 檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有顯著性，P＜0.01 為差異有非常顯著性。

2 結(jié)果

治療期間實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)2 例輕度腹瀉，對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。對(duì)照組有2 例資料不全，剔除。

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 治療后兩組臨床癥狀改善相關(guān)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)如表2所示，實(shí)驗(yàn)組總有效率96.0%，對(duì)照組總有效率71.4%，實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。

表2 兩組臨床療效統(tǒng)計(jì) (例)

2.2 對(duì)心功能的影響 與治療前比較，兩組患者治療4 周后LVEF 均有不同程度提高(P對(duì)照組＜0.05，P實(shí)驗(yàn)組＜0.01)，LVDd 和BNP有所下降 (P對(duì)照組＜0.05，P實(shí)驗(yàn)組＜0.01);心胸比縮小 (P對(duì)照組＜0.05，P實(shí)驗(yàn)組＜0.01);CRP 有所改善(P對(duì)照組＜0.05，P實(shí)驗(yàn)組＜0.01);與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組各項(xiàng)心功能指標(biāo)改善更顯著(P＜0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后心功能的變化 (±s)

表3 兩組治療前后心功能的變化 (±s)

注:與治療前比較，△P＜0.05，△△P＜0.01;組間比較，* P＜0.05

組別實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組治療前 治療后LVDd (mm) 74.35±11.31 71.05±10.68△△＊ 73.54±12.28 71.18±10.58治療前 治療后△LVEF (%) 24.10±8.75 31.01±9.52△△＊ 25.32±8.69 29.87±9.35△心胸比率 0.63±0.08 0.59±0.07△△＊ 0.61±0.11 0.60±0.06△BNP (pg/mL) 2.22±0.54 1.98±0.52△△＊ 2.31±0.60 2.11±0.48△CRP (g/L) 0.68±0.52 0.43±0.44△△＊ 0.68±0.41 0.51±0.47△

2.3 對(duì)腎功能的影響 兩組患者治療4 周后血肌酐較治療前均下降 (P對(duì)照組＜0.0 5，P實(shí)驗(yàn)組＜0.0 1);尿素氮較治療前均下降(P對(duì)照組＜0.0 5，P實(shí)驗(yàn)組＜0.0 1);血尿酸較治療前降低 (P對(duì)照組＜ 0.0 5，P實(shí)驗(yàn)組＜0.0 1)。實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組降低明顯，差異有顯著性 (P＜0.0 5)。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后腎功能的變化

3 討論

擴(kuò)張型心肌病發(fā)展到終末期，出現(xiàn)進(jìn)行性充血性心力衰竭，引起腎功能下降，最終導(dǎo)致心腎綜合征，在超過(guò)10 萬(wàn)的急性失代償心衰患者中幾乎1/3 的人伴有腎功能不全。有研究顯示，腎小球?yàn)V過(guò)率每下降1 mL/min，死亡率增加1%。因此腎功能不全是心力衰竭患者的一個(gè)獨(dú)立預(yù)后指標(biāo)。

目前，CRS 的病理生理機(jī)制尚未完全闡明，血流動(dòng)力學(xué)及神經(jīng)內(nèi)分泌信號(hào)或介質(zhì)的雙向性導(dǎo)致心和腎之間互為因果的惡性循環(huán)是其主要的病理生理特征。多數(shù)學(xué)者一致認(rèn)為主要是心力衰竭過(guò)程中交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)、內(nèi)皮縮血管肽和精氨酸血管加壓素系統(tǒng)過(guò)度激活，使腎血流量明顯減少，高水平的兒茶酚胺、血管緊張素造成腎血管損傷和腎小球硬化，炎癥反應(yīng)在心－腎雙向交互作用的惡性循環(huán)中也起了十分重要的作用，最終導(dǎo)致腎功能損害。［6－8］腎功能損害又會(huì)加重心衰，這兩者交互作用，使病情加重，逐步惡化，這種“心－腎”聯(lián)系在診斷、病理生理、治療及預(yù)后方面的指導(dǎo)作用顯得尤為重要。［9］另外，醫(yī)源性因素也不容忽視，如治療心力衰竭時(shí)使用的大劑量利尿劑、ACEI、ARB 類藥物及利尿劑的聯(lián)合使用可導(dǎo)致腎灌注不足，增加腎毒性，引起腎功能障礙，導(dǎo)致腎功能衰竭。因此在治療心衰基礎(chǔ)上，還要兼顧保護(hù)腎功能。［10］這就限制了西藥在治療心力衰竭中的應(yīng)用。

中醫(yī)學(xué)并無(wú)“心腎綜合征”這一病名，根據(jù)其相關(guān)表現(xiàn)，多將其歸屬于心悸、痰飲、水腫等范疇。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病病機(jī)為心氣虛，腎陽(yáng)虛為主，病程中產(chǎn)生的瘀血、水濕為標(biāo)。所以本病的最基本治則是益心氣，化瘀血，溫腎陽(yáng)，利水濕。

我院自擬方劑補(bǔ)元養(yǎng)心湯，方中黃芪是補(bǔ)氣要藥，具有補(bǔ)氣固表、益氣補(bǔ)中、利尿排毒、托瘡生肌等作用;黨參補(bǔ)脾肺氣、補(bǔ)血生津;葶藶子瀉肺平喘，利水消腫;益母草活血調(diào)經(jīng)，利尿消腫;淫羊藿溫補(bǔ)腎陽(yáng)、強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)濕共為君;茯苓健脾利水，桂枝性味辛溫，散寒解表，此二味協(xié)君藥以溫陽(yáng)散寒，化氣行水，為臣藥;白術(shù)苦甘而溫，健脾燥濕;當(dāng)歸養(yǎng)血、活血為佐藥?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪、當(dāng)歸具有抑制心肌細(xì)胞Ⅰ、Ⅲ型膠原蛋白生成，促進(jìn)心肌細(xì)胞的DNA 合成，降低損傷心肌的異常增生;黨參具有增強(qiáng)肌體免疫力，增強(qiáng)心肌收縮力，增加心輸出量;葶藶子具有增強(qiáng)心肌收縮力，減慢心率，降低傳導(dǎo)速度，同時(shí)具有很好的利尿的作用，減輕心臟負(fù)荷;益母草具有增強(qiáng)心肌收縮力，減慢心率、增強(qiáng)細(xì)胞免疫等作用;白術(shù)對(duì)腸管活動(dòng)有雙向調(diào)節(jié)作用:當(dāng)腸管興奮時(shí)呈抑制作用，而腸管抑制時(shí)則呈興奮作用，還有保肝、利膽、利尿、抗凝等作用;茯苓提取物有增加心肌收縮力、利尿、鎮(zhèn)靜、增強(qiáng)免疫功能的作用;淫羊藿具有增加冠脈血流、增強(qiáng)心肌收縮力、增強(qiáng)肌體免疫力等作用;桂枝具有利尿、增加冠脈血流等作用。諸藥合用，可起到益氣活血、溫陽(yáng)利水之功效。

DCM 為世界疑難病，合并有腎功能不全的患者為數(shù)不少，預(yù)后較差，因此CRS 患者可在常規(guī)抗心力衰竭藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用補(bǔ)元養(yǎng)心湯，可以使CRS 患者癥狀明顯改善，心臟有所縮小，心功能顯著提高，同時(shí)腎功能亦明顯改善，血肌酐、尿素氮、尿酸明顯下降，改善生活質(zhì)量，具有較高的安全性，值得臨床推廣應(yīng)用，同時(shí)也為利尿劑抵抗的治療帶來(lái)一個(gè)全新視角，［11］為中醫(yī)藥治療心腎綜合征提供新思路、新方法。

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