丹紅注射液合并硝酸甘油對急性心肌梗死患者PCI治療中無復流現(xiàn)象及C-反應蛋白的影響*

河北醫(yī)科大學附屬人民醫(yī)院

賈 敏 劉軍利 蓋 芳 王永賢 周 峰 張 玉 (石家莊050011)

急性心肌梗死(AMI)是由于冠狀動脈急性閉塞、血流中斷引起的持久、嚴重的心肌缺血壞死性疾病，是冠心病最嚴重的類型，［1］經皮冠狀動脈介入(PCI)術是治療AMI 最直接和有效的方法。［2］但AMI 患者行PCI 術后出現(xiàn)的無復流受到國內外學者的關注，如何減少及防止無復流的發(fā)生，是當前AMI 冠脈治療的重點之一。［3］本實驗旨在觀察冠心病患者常規(guī)治療的基礎上加用丹紅注射液對PCI 術后的無復流、C-反應蛋白(CRP)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)入選2013年1月至2014年6月在我院住院并確診為AMI 的患者120 例，隨機分為A、B 兩組。A 組60 例，男性35 例，女性25 例，年齡51～74 歲，平均 (62.23±11.26)歲;B 組60 例，男40 例，女性20 例，年齡51～77 歲，平均(64.56±12.85)歲。2 組的性別、年齡、BMI、既往史、吸煙史及住院時間差異無顯著性(P＞0.05)，具有可比性，詳見表1。

1.2 診斷和排除標準 (1)AMI 的確診均符合美國心臟病學會(ACC)、美國心臟協(xié)會(AHA)冠心病診療指南中AMI 的確診標準。(2)排除標準:①年齡＞75 歲;②既往有PCI 術史;③近半年內出血性腦血管病變、近3 個月內外科手術、創(chuàng)傷或近期活動性消化性潰瘍等;④有嚴重的心、肺、肝、腎功能不全的疾病;⑤未控制的高血壓(收縮壓＞180 mmHg 或舒張壓＞110 mmHg);⑥對阿司匹林或氯吡格雷治療不能耐受或過敏者;⑦因瓣膜置換等需華法林長期抗凝患者等;⑧急性ST段抬高型心肌梗死超過12 h;⑨患者行冠狀動脈造影后提示不需要或血管太小等不能行支架植入術。

表1 2 組一般資料比較 例(%)

1.3 方法 兩組患者均入院前及PCI 術后采血3～5 mL，采用北京普爾偉業(yè)生物科技有限公司生產的CRP 放射免疫測定試劑盒測定CRP (正常值為小于10 mg/L)。A 組于PCI 術前靜點丹紅注射液20 mg (20 mg 丹紅注射液溶于100 mL 5%GS中)，PCI 術中發(fā)生無復流的患者再經導引導管冠脈內注入硝酸甘油200 μg;B 組PCI 術前不予丹紅注射液，術中發(fā)生無復流的患者直接經導引導管冠脈內注入硝酸甘油200 μg。20 min 后觀察2 組患者注射藥物后冠狀動脈造影圖像，用校正的心肌梗死溶栓治療臨床試驗(TIMI)幀數(shù)(Corrected TIMI Frame Count)評價病變血管血流恢復情況。

1.4 無復流的診斷標準 由2 名或以上有經驗的介入治療的手術醫(yī)師共同判斷術后有無無復流現(xiàn)象，在排除血管夾層、血栓、痙攣等情況后，以球囊擴張和(或)支架植入后病變遠段血管心肌梗死溶栓治療臨床試驗TIMI 血流2 級及以下為慢血流或無復流現(xiàn)象。TIMI 血流分級標準為:3 級:3個心動周期內造影劑充盈病變遠段末梢血管;2級:3 個以上的心動周期后，病變遠段血管才完全充盈;1 級:病變遠段血管有前向血流，但不能充盈遠段血管床;0 級:閉塞遠段血管無前向血流。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用PESM3.1 醫(yī)學統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料以±s 表示，計量資料采用χ2檢驗，組間比較采用成組t 檢驗，治療前后比較采用配對t 檢驗，P＜0.05 為差異有顯著性。

2 結果

2.1 2 組治療前后C-反應蛋白比較 2 組治療前C-反應蛋白差異無顯著性(P＞0.05)，治療后2 組C-反應蛋白均有顯著下降，但A 組較B 組下降的更多，治療后2 組比較差異有顯著性 (P＜0.05)，詳見表2。

表2 2 組治療前后CRP 值比較 n=60，(±s)

表2 2 組治療前后CRP 值比較 n=60，(±s)

組別 CRP (mg/L)治療前 治療后A 組15.31±3.52 13.04±3.71 B 組 15.60±3.08 14.29±3.09 t 0.504 2.086 P 0.605 0.039

2.2 2 組無復流發(fā)生率比較 A 組發(fā)生無復流2例(3.3%)，B 組發(fā)生無復流8 例(13.3%)，2組比較差異有顯著性(P＜0.05);予以硝酸甘油后，A 組無復流相關血管遠段全部恢復血流，B 組則仍有4 例不能恢復血流，且2 組比較差異有顯著性(P＜0.05)，即聯(lián)合丹紅注射液和硝酸甘油較單用硝酸甘油更能有效恢復無復流血管的TIMI 血流值。詳見表3。

表3 兩組患者術后及應用硝酸甘油后無復流的對比

3 討論

無復流是指無復流現(xiàn)象，是急性心肌梗死在直接PCI 或補救PCI 后，心肌仍無灌注或灌注不良的一種特殊現(xiàn)象。根據TIMI 血流分級，TIMI 血流在0～1 級叫無血流，TIMI2 級叫慢血流。［4］無復流影響PCI 術的近期及遠期預后，使AMI 患者的病死率增加。近年研究表明在無復流的發(fā)生中，炎癥反應和血管損傷常常參與其中，其白細胞總數(shù)和中性粒細胞總數(shù)均高于復流患者，同時具有明顯炎癥反應的患者無復流現(xiàn)象更加顯著。［5］研究發(fā)現(xiàn)CRP、IL-17 的釋放可以促進ICAM-1 的表達，而ICAM-1在急性心肌缺血再灌后無復流的發(fā)生中具有重要調控作用，［6］而IL-17 的釋放可以加重炎癥反應并引起內皮功能障礙;同時，損傷在血管的無復流的發(fā)生中同樣具有重要作用，由于PCI 而加重的炎癥反應并不局限與支架的部位，還可蔓延至周圍的組織，包括心肌組織;［7］炎癥反應也加速了同時存在的非罪犯病變的進展，由于PCI 導致的炎癥內皮損傷加重以及微栓子脫落等多種原因，導致無復流的發(fā)生。而通過大樣本研究發(fā)現(xiàn)，CRP 在無復流的發(fā)生中具有指導意義，可以起到預測其發(fā)生的指示作用，［8］在CRP 高表達的大鼠中，動脈粥樣硬化的發(fā)生率顯著高于正常組;且CRP 值與血管中斑塊大小及其穩(wěn)定性及冠狀動脈狹窄程度呈現(xiàn)正相關作用，所以針對C-反應蛋白的研究近年來成為研究的熱點。

丹紅注射液是從傳統(tǒng)中藥丹參與紅花中提取的一種針劑，其主要成分是丹參酮紅花黃色素及丹參酚酸，具有活血化瘀，通脈舒絡等作用，用于瘀血閉阻所致的胸痹及中風等病癥。丹紅注射液具有擴張動脈血管、降低血管阻力和血液黏度，改善微循環(huán)，并能清除氧自由基，抗脂質過氧化損傷，拮抗鈣離子內流，改善ATP 酶活性。隨著丹紅注射液作用的深入研究發(fā)現(xiàn)其具有抑制CRP 及金屬基質蛋白酶MMP-9 等炎癥因子作用，［9］同時通過抑制NF-kB 的活化，減少炎癥因子的表達，減輕血管壁炎癥反應作用，提示丹紅注射液可減輕肌體的炎癥反應。而且丹紅注射液能夠降低血漿假血友病因子和血漿內皮素1 的表達水平［10－11］以提升內皮依賴的血管舒張功能，并升高血漿一氧化氮水平，促進血管增生，改善內皮功能及使微循環(huán)增加血流，從而保護血管內皮。

綜上所述，丹紅注射液可增加急性心肌梗死患者PCI 術中發(fā)生無復流現(xiàn)象后冠狀動脈血流，且聯(lián)合硝酸甘油后無復流相關血管遠段血流恢復較單用硝酸甘油好;同時，丹紅注射液組的CRP 術后較術前明顯降低，提示應用丹紅注射液可降低肌體的炎癥反應;故而丹紅注射液增加無復流患者的血流可能與其能夠抑制無復流時的炎癥反應相關，可以為臨床治療提供一種思路。但本研究樣本量較小，尚待大規(guī)模臨床隨機對照研究進一步證實。

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