鼻咽癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的MRI分析

1.廣東省佛山市南海區(qū)第六人民醫(yī)院放射科 （廣東 佛山 528248）

2.中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院放射科 （廣東 廣州 510120）

藍(lán)燚鋒1 盧烈靜2 高 明2 梁碧玲2 馬云彪1

鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率高,初診時85%以上的鼻咽癌伴有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[1]，是影響分期、治療及預(yù)后的重要因素之一[2-3]。MRI對軟組織的分辨率高，是目前鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的首選檢查之一。本文根據(jù)2008年中國鼻咽癌臨床分期工作委員會[4](簡稱08分期)公布的頸部淋巴結(jié)分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)及MRI頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合不同的鼻咽癌病理類型，歸納分析了148例鼻咽癌患者的MRI資料，探討鼻咽癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的基本規(guī)律，為影像學(xué)分析診斷鼻咽癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及臨床放化療提供一定參考。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 2012年1月至2013年8月，148例經(jīng)病理證實的首診鼻咽癌患者,其中男性112例,女性36例，男女比例3.1/1，中位年齡44.5歲(21～78)歲。病理類型：非角化型鱗狀細(xì)胞癌137例，角化型鱗狀細(xì)胞癌10例，基底細(xì)胞型鱗狀細(xì)胞癌1例。所有病例均作鼻咽部和頸部MRI掃描。

1.2 MRI檢查方法 所有病例采用利浦公司Gyroscan Intera1.5T、3.0T超導(dǎo)磁共振系統(tǒng),使用頭頸聯(lián)合線圈，掃描范圍從前顱窩下緣至胸鎖關(guān)節(jié)水平，包括鼻咽部、上、中、下頸部淋巴引流區(qū)，均作橫斷面、矢狀面、冠狀面SET1WI、T2WI和T1WI壓脂增強掃描及頸部DWI成像，層厚3.5mm，層距0.5mm、2mm。對比劑為釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)，總劑量為15ml或20ml。獲得圖像由兩位影像科醫(yī)師共同分析完成。

1.3 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷、分區(qū)標(biāo)準(zhǔn) 采用2008年中國鼻咽癌臨床分期工作委員會[4]公布的頸部淋巴結(jié)診斷、分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)。

MRI頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①最大橫斷面上淋巴結(jié)最小徑≥10mm。②中央壞死，或環(huán)形強化。③同一高危區(qū)域≥3個淋巴結(jié)，其中一個最大橫斷面的最小徑≥8mm(高危區(qū)定義：N0者，II區(qū)；N+者，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)所在區(qū)的下一區(qū))。④淋巴結(jié)包膜外侵犯(征象包括淋巴結(jié)邊緣不規(guī)則強化,周圍脂肪間隙部分或全部消失，淋巴結(jié)相互融合)。⑤咽后淋巴結(jié)：最小徑≥5mm。頸部淋巴結(jié)分區(qū)采用08分期中的影像學(xué)頸部淋巴結(jié)分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的分區(qū)分布情況 148例患者中，143例527組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。咽后124例共208組(38.3%)，Ⅱb區(qū)60例105組(19.9%)，Ⅱa區(qū)58例94組(17.8%)，Ⅲ區(qū)52例62組(11.7%)、Ⅴa區(qū)11例11組(2.1%)、Ⅳ區(qū)22例25組(4.7%)、Vb區(qū)13例14組(2.7%)。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)分布見表1。腮腺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移7例8組(1.3%)，經(jīng)針吸細(xì)胞學(xué)檢查證實均為低分化非角化型鱗狀細(xì)胞癌。

表1 148例鼻咽癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分區(qū)分布 n(%)

表2 病灶位置(側(cè)壁與頂后壁)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的首站比較

2.2 局部早期發(fā)生位置(局部側(cè)壁或頂后壁)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的首站(前哨淋巴結(jié))間的比較 原發(fā)灶局限頂后壁9例中，首站咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移9例(100%)；局限于側(cè)壁18例中，首站咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移6例(33.3%)，II區(qū)轉(zhuǎn)移14例(77.8%)。病灶位置(局部側(cè)壁與頂后壁)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的首站(前哨淋巴結(jié))之間比較(詳見表2)。

2.3 同時累及側(cè)壁及頂后壁的廣泛病灶112例，發(fā)生咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者104例(92.9%)，病變局限于頂后壁9例，發(fā)生咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移9例(100%)，病變局限于一側(cè)壁者18例，發(fā)生咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移6例(33.3%)。累及頂后壁病灶咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為93.4%(113/121)，明顯高于單純側(cè)壁病灶。

2.4 對側(cè)轉(zhuǎn)移及跳躍性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況 原發(fā)病灶局限于左側(cè)壁者12例,僅右側(cè)壁者6例，單側(cè)病灶雙側(cè)或?qū)?cè)轉(zhuǎn)移7例(38.9%)。III區(qū)、V區(qū)各見一單發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其上方II區(qū)未見明確腫大淋巴結(jié)者2例，跳躍性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率1.4%(2/143)。

3 討 論

鼻咽部淋巴管網(wǎng)豐富，鼻咽癌很容易早期出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本組資料顯示咽后83.8%(124/148)和Ⅱ區(qū)78.4%(116/148)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最為常見，咽后、II區(qū)是鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的首站。從上至下(或后)依次為Ⅲ區(qū)、Ⅴ區(qū)、Ⅳ區(qū)，轉(zhuǎn)移率呈下降趨勢，而Ⅰb區(qū)轉(zhuǎn)移率僅為5.4%(8/148)，未出現(xiàn)Ⅰa轉(zhuǎn)移的病例。累及頂后壁病灶121例中，咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移113例(93.4%)，19例(12.8%)為無咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)。可見，咽后部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以頂后壁病灶發(fā)生率較高，單純側(cè)壁病灶的咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率相對較低；18例單側(cè)病灶發(fā)生7例(38.96%)對側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。上述這些轉(zhuǎn)移規(guī)律與鼻咽淋巴引流及咽淋巴環(huán)存在有關(guān)。從鼻咽頂后部穿出的淋巴管注入咽后淋巴結(jié)，經(jīng)乳突尖、頸內(nèi)靜脈二腹肌淋巴結(jié)，匯入頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上群；從鼻咽部側(cè)壁穿出的淋巴管注入顱底頸靜脈孔下緣的淋巴結(jié)，向下注入二腹肌淋巴結(jié)或頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上群。再沿頸內(nèi)靜脈下行。另外，咽粘膜下淋巴組織豐富，較大的淋巴組織團塊呈環(huán)狀排列，稱為咽淋巴(Waldeyer淋巴環(huán))。內(nèi)環(huán)由咽扁桃體、咽鼓管扁桃體、腭扁桃體、舌扁桃體、咽側(cè)索、咽后壁淋巴濾泡組成；外環(huán)由咽后淋巴結(jié)、下頜角淋巴結(jié)、頜下淋巴結(jié)、頦下淋巴結(jié)等組成；內(nèi)環(huán)淋巴結(jié)引流向外環(huán)淋巴結(jié)，內(nèi)外環(huán)間互相交通。本組Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)包括Ⅱa區(qū)17.8%(94/527)和Ⅱb區(qū)19.9%(105/527)，因為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上群與副神經(jīng)鏈淋巴結(jié)于頸內(nèi)靜脈后方匯合[5]，所以IIb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率較IIa區(qū)略高。上述結(jié)果與文獻報道相符合[6-8]。腮腺、枕部、耳前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相對少見，本組資料7例腮腺區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其同側(cè)普遍存在IIa、IIb、III區(qū)較大的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,或融合成團,或巨大,部分直徑達5cm以上,認(rèn)為是由于淋巴管堵塞腫瘤細(xì)胞隨淋巴液逆流所致。

國內(nèi)文獻報道[8-9]跳躍性轉(zhuǎn)移率為1.6%～2.3%,認(rèn)為鼻咽癌很少發(fā)生跳躍性轉(zhuǎn)移。本組資料跳躍性轉(zhuǎn)移為1.4%,亦支持此結(jié)論。此外鼻咽癌原發(fā)腫瘤大小和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率間沒有明顯相關(guān)性。本組資料中有9例鼻咽形態(tài)、信號未見異?；騼H出現(xiàn)粘膜稍增厚，但出現(xiàn)咽后、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，病理證實為8例非角化型鱗狀細(xì)胞癌、1例角化型鱗狀細(xì)胞癌。但廣泛病灶晚期患者的咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率高于早期患者[9]，本組資料顯示廣泛病灶晚期患者腫瘤侵犯范圍較廣，認(rèn)為腫瘤已累及頂后壁有關(guān)。

對于是否為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，目前存在的標(biāo)準(zhǔn)尚難完全界定，本組讀片分析過程中存在以下幾個問題：1.對于高危病區(qū)，如II區(qū)，或出現(xiàn)明顯腫大淋巴結(jié)的下一區(qū)淋巴結(jié)，其大小未完全達到現(xiàn)行診斷標(biāo)準(zhǔn)，形態(tài)邊緣正常，但連續(xù)幾個淋巴結(jié)呈串珠狀改變，且周圍脂肪間隙呈索條狀改變，此類病例所占比例不低，應(yīng)懷疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。2.咽后淋巴結(jié)目前轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)是最小徑≥5mm，隨著3.0T以上MRI及軟件的不斷更新使用，其軟組織分辨率及信噪比的提高，本組讀片過程中亦出現(xiàn)較多最小徑3mm～4mm間的淋巴結(jié)。對于上述兩點，是否以淋巴結(jié)大小為診斷的主要標(biāo)準(zhǔn)，值得注意。目前臨床對于頸部、咽后部淋巴結(jié)活檢較少，主要靠影像檢查，筆者認(rèn)為結(jié)合MRI-DWI或PET-CT檢查，可提高診斷符合率，應(yīng)盡早補充上述兩項的診斷標(biāo)準(zhǔn)。3.本組顯示Vb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯高于Va區(qū)，與以往文獻比較存在差異，懷疑Vb區(qū)與III區(qū)、IV區(qū)存在淋巴管吻合支有關(guān)，有待進一步證實。4.根據(jù)筆者觀察統(tǒng)計，在多數(shù)明顯腫大淋巴結(jié)的下一區(qū)，比例較高10/148(6.7%)的出現(xiàn)成串的小淋巴結(jié)(但未達納入的標(biāo)準(zhǔn))，鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移被認(rèn)為是頸部淋巴結(jié)進入胸導(dǎo)管的最后一站，進而出現(xiàn)全身轉(zhuǎn)移可能。本組2例全身轉(zhuǎn)移的鎖骨上區(qū)均出現(xiàn)明顯腫大淋巴結(jié)。當(dāng)出現(xiàn)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，放射科醫(yī)生應(yīng)提醒臨床密切注意全身轉(zhuǎn)移可能。

綜上所述，鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移首站與早期局限性病灶發(fā)生或腫瘤侵犯位置有關(guān)，以咽后淋巴結(jié)、頸上深組(II區(qū))淋巴結(jié)最多見,原發(fā)或累及頂后壁病灶比單純側(cè)壁病灶的咽后部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，局限于鼻咽部一側(cè)病灶可出現(xiàn)雙側(cè)或?qū)?cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移路徑與解剖上鼻咽部的淋巴回流路徑一致，跳躍性轉(zhuǎn)移率低。MRI在鼻咽癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢查中診斷價值高,應(yīng)作為鼻咽癌放療前的常規(guī)檢查。

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