無癥狀卒中的社區(qū)管理

程冬雨

隨著生活方式的改變，老齡化的社會結(jié)構(gòu)，卒中逐漸成為一個嚴(yán)重的社會問題。越來越提前的發(fā)病年齡、高致殘率、廣泛的心理問題和老年人的認(rèn)知功能損害，對社區(qū)醫(yī)師和康復(fù)醫(yī)師提出了新的挑戰(zhàn)。

隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，臨床上經(jīng)常能發(fā)現(xiàn)CT和MRI表現(xiàn)為多發(fā)性梗死灶，而患者完全沒有癥狀。然而，這樣的檢查報告給患者帶來精神負(fù)擔(dān)，也給臨床醫(yī)師帶來一個廣泛問題：這種腦梗死算不算卒中？是否應(yīng)該進(jìn)行積極干預(yù)？本文擬對這個問題進(jìn)行探討。

1、我們應(yīng)該對“無癥狀”這個詞本身提高警惕

“無癥狀”是一種主觀認(rèn)識，取決于個人觀點(diǎn)，患者與醫(yī)生之間可能存在差異?；颊吆芸赡軣o法意識到既往的一些癥狀與影像學(xué)異常有關(guān)，或者未能及時接受診斷而未能作出卒中的診斷。偶然發(fā)現(xiàn)存在梗死灶的無癥狀患者可能會有細(xì)微的體檢發(fā)現(xiàn)，如輕度面癱、旋前肌漂移、反射異常、視野缺損或其他異常。更進(jìn)一步，對于存在僅在詳細(xì)的神經(jīng)心理學(xué)測驗可發(fā)現(xiàn)的輕微認(rèn)知損害患者，尚不清楚如何對那些與神經(jīng)系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)的癥狀或體征均無關(guān)的梗死進(jìn)行分類。因此，這類梗死可能是一次未受到注意、被忽視或漠視的腦梗死。

2、腦梗死的發(fā)現(xiàn)率與所用的檢查手段而產(chǎn)生差異

在無癥狀腦梗死的診斷方面，尸檢的敏感性高于MRI，而MRI又較CT更為敏感。在觀察性研究中，很多患者和受試者可能存在融合的腦白質(zhì)病變，稱之為“白質(zhì)高信號”或“腦白質(zhì)疏松”，這使無癥狀梗死的定義更為復(fù)雜。CT和MRI掃描很容易識別這些區(qū)域，而且通常被認(rèn)為是缺血的繼發(fā)性表現(xiàn)。它們還與血管危險因素有關(guān)，特別是年齡和高血壓，而且似乎與卒中風(fēng)險有關(guān)。然而，它們也可能反映的是非缺血性病變，包括水腫、炎癥、脫髓鞘和神經(jīng)膠質(zhì)增生。

3、無癥狀卒中在人群中的患病率問題

無癥狀梗死的患病率提供了其重要性的一個檢測指標(biāo)。事實上，根據(jù)MRI定義的無癥狀梗死患病率是臨床明顯卒中的5倍，后者在人群中為3%左右。因此，包括了這些病變的卒中新定義的大規(guī)模使用，將卒中患者的隊伍迅速擴(kuò)充至人群的15%—20%。

4、無癥狀梗死患者的預(yù)后問題

無癥狀梗死被公認(rèn)為與多種神經(jīng)功能和認(rèn)知不良后果有關(guān)，這些后果包括行動不便、體能下降、抑郁、認(rèn)知功能障礙、癡呆和臨床卒中。在基于人群的研究中，無癥狀腦梗死可使臨床梗死的風(fēng)險增高2—4倍。這種增高的風(fēng)險可能獨(dú)立于其他血管和卒中危險因素；無癥狀腦梗死會增高輕度認(rèn)知損害的風(fēng)險，并且可能使癡呆風(fēng)險倍增；無癥狀腦梗死與阿爾茨海默?。ˋD）和血管性癡呆風(fēng)險均有關(guān)；也有證據(jù)表明，無癥狀梗死與震顫麻痹的出現(xiàn)和嚴(yán)重程度有關(guān)。

2013年AHA和ASA發(fā)表的卒中定義指南中對無癥狀腦梗死的定義是：存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)梗死的影像學(xué)或神經(jīng)病理學(xué)證據(jù)，但無歸因于該損害的急性神經(jīng)功能障礙的病史。根據(jù)前文所述的無癥狀腦梗死的患病率，新版指南規(guī)定的新定義使腦血管病患者的范圍擴(kuò)大到人群的15—20%。隨著人群的老齡化趨勢，腦血管病的預(yù)防任務(wù)將更加沉重。從目前的指南來看，社區(qū)醫(yī)師需要將無癥狀腦梗死與有癥狀的卒中一樣積極進(jìn)行二級預(yù)防的評估和干預(yù)。然而，目前還有幾個問題未能解決，例如：根據(jù)影像學(xué)定義的無癥狀梗死是否是抗凝治療的指征；伴有頸動脈狹窄和無癥狀梗死的患者能不能從抗凝治療中獲得更多的絕對益處。

5、結(jié)論

在臨床上，我們經(jīng)常面對患者和下級醫(yī)師的問題：影像學(xué)有梗死的證據(jù)，臨床沒有癥狀，是否算卒中呢？如果是，我們應(yīng)該做什么呢？通過對指南的回顧，我們應(yīng)該能夠得出清晰的結(jié)論。卒中的新定義，使社區(qū)醫(yī)師所面對的卒中患者數(shù)量大大增加，同樣的，健康教育和衛(wèi)生服務(wù)的工作需要更加全面和深入。然而，對于整個疾病過程而言，對一級和二級預(yù)防的投入能夠大大減少患者的并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量和幸福感，大大減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)。因此，積極進(jìn)行二級預(yù)防，展開適齡人群的健康教育，定期進(jìn)行相關(guān)危險因素的檢查（如血流變，血脂，血糖，血壓，HCY等），是非常重要的。關(guān)于卒中的二級預(yù)防相關(guān)問題，筆者將另外撰文敘述。