第43例：臨床表現(xiàn)呼吸困難、肺高壓

王 輝 黃 璨 方理剛

作者單位：100730中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科（王輝、方理剛），內(nèi)科（黃璨）

患者，男性，43歲，因“活動后氣短近2個月，加重2周”于2015年7月24日入院。2015年6月初，患者出現(xiàn)活動后氣短，平地步行1 000 m或上兩層樓即感氣短，伴咳嗽，咯少量白色泡沫痰，未診治。2015年7月中上旬，患者氣短及咳嗽癥狀逐漸加重，平地步行200 m或上一層樓即喘憋，以干咳為主，夜間可平臥，無夜間憋醒，無胸痛、心悸、雙下肢水腫，無發(fā)熱、咯血，就診于我院門診，查血氣分析（自然狀態(tài)）：pH 7.43，PaCO239.4 mmHg，PaO265.3 mmHg，碳酸氫鹽24.6 mmol/L，乳酸1.6 mmol/L；血常規(guī)：白細(xì)胞8.14×109/L，中性粒細(xì)胞80.7%，血紅蛋白156 g/L，血小板289×109/L；肝腎功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶14 U/L，肌酐79μmol/L；人類免疫缺陷病毒（HIV）抗體陰性；凝血功能：血漿凝血酶原時間12.1 s，活化的部分凝血活酶時間31.1 s，纖維蛋白原4.16 g/L，D-二聚體1.12 mg/L；心肌酶：肌酸激酶（CK）48 U/L，肌酸激酶同工酶質(zhì)量（CKMB-mass）0.6 μg/L，肌鈣蛋白I 0.084μg/L，肌紅蛋白28μg/L；氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）340 pg/ml。 心電圖示電軸右偏，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置；超聲心動圖（2015年7月21日）：右心擴大，右心室肥厚（室壁厚度6 mm），三尖瓣輕度關(guān)閉不全，重度肺高壓，肺動脈收縮壓（PSAP）75 mmHg，左心室射血分?jǐn)?shù)76%。為進一步診治入院。既往：診斷胃食管反流病15年，間斷口服奧美拉唑；血脂升高史10年，口服阿托伐他汀，血脂控制可；高血壓7年，血壓最高180/120 mmHg，口服氯沙坦/氫氯噻嗪、氨氯地平、比索洛爾，血壓控制可；2型糖尿病5年，口服西格列汀、二甲雙胍，血糖控制可；2年前出現(xiàn)陣發(fā)性心房顫動，2015年2月初于外院就診，超聲心動圖未提示肺高壓，行雙側(cè)肺靜脈大環(huán)線性消融術(shù)，過程順利。術(shù)后口服達比加群110 mg 2次/d及普羅帕酮3個月（2015年5月停藥），未再發(fā)生心悸不適，每月均復(fù)查Holter，均為竇性心律，未見心房顫動。吸煙20年，20支/d，已戒4年。飲白酒15年，500 ml/d，已戒半年。無心血管病家族史。入院查體：體溫36℃，心率78次/min，血壓116/84 mmHg，氧飽和度92%（2 L/min）。頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征（-）；雙肺呼吸音清；心律齊，P2亢進，未聞及心雜音；肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-）；四肢無水腫。

分析 患者超聲心動圖估測肺動脈收縮壓75 mmHg，為重度肺高壓。肺高壓的分類及病因方面，根據(jù)2013年Nice標(biāo)準(zhǔn)[1]，肺高壓可分為五大類：（1）肺動脈高壓；（2）左心疾病相關(guān)性肺高壓；（3）肺部疾病/低氧相關(guān)性肺高壓；（4）慢性血栓栓塞性肺高壓；（5）其他原因所致肺高壓。其中第1類肺動脈高壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)除了右心漂浮導(dǎo)管證實肺動脈壓力≥25 mmHg之外，還需滿足肺毛細(xì)血管楔壓≤15 mmHg及肺動脈阻力＞3 Wood單位，依據(jù)病因又分為特發(fā)性、遺傳性、藥物/毒物相關(guān)性、疾病相關(guān)性及肺靜脈閉塞性疾病和（或）肺毛細(xì)血管擴張癥等。本例患者的超聲心動圖結(jié)果不支持左心疾病相關(guān)性肺高壓，也無明確分流性先天性心臟病證據(jù)?；颊呒韧鶡o明確肺部疾病病史，肺部聽診未及啰音，可行肺部CT及肺功能檢查進一步排除肺部疾病相關(guān)性肺高壓。患者3個月前外院超聲心動圖未見肺高壓征象，短期內(nèi)新發(fā)肺高壓，結(jié)合患者既往心房顫動，CHAS2D2-VASc評分2分，應(yīng)警惕肺血栓栓塞引起肺高壓可能，應(yīng)行肺動脈CT血管造影（CTPA）及V/Q顯像進一步明確診斷。患者青年男性，臨床上無自身免疫性疾病相關(guān)全身表現(xiàn)，可篩查炎癥及免疫指標(biāo)、血管超聲等進一步排除結(jié)締組織病及血管炎。心房顫動消融術(shù)后出現(xiàn)肺高壓，還應(yīng)警惕消融術(shù)后并發(fā)癥——肺靜脈狹窄，但近年來隨著消融術(shù)式的改良，此類并發(fā)癥已屬少見，可行左心房及肺靜脈CT血管造影（CTV）進一步明確?；颊邿o肝硬化、肝脾大等臨床表現(xiàn)，不支持門脈高壓相關(guān)性肺高壓，可進一步行腹部超聲除外?；颊邿o藥物、毒物接觸史，HIV（-），不支持上述因素引起的肺高壓，患者無血液系統(tǒng)疾病相關(guān)臨床表現(xiàn)，血常規(guī)未見異常，查體肝脾不大，因此無血液系統(tǒng)疾病證據(jù)。此外可進一步完善檢查排除其他少見疾病相關(guān)性肺高壓，方可考慮診斷特發(fā)性肺動脈高壓。還可行6 min步行試驗及檢測腦鈉肽等指標(biāo)進一步對肺高壓進行評估分級。

入院后完善常規(guī)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)+沉渣、便常規(guī)+潛血未見異常；肝腎功能正常；糖化血紅蛋白5.4%；甲狀腺功能（ -）；NT-proBNP 83 pg/ml；6 min步行距離450 m；腹部超聲未見異常；肺功能：FEV1%70.2%，F(xiàn)EV1/FVC%71.23%，DLCO%59.7%；肺通氣/灌注顯像：左肺幾乎無血流灌注，通氣功能正常，肺動脈高壓。CTPA：左上葉尖段、左下葉內(nèi)、前、外段肺動脈可見多發(fā)充盈缺損，肺栓塞可能。

分析 患者近期出現(xiàn)活動后呼吸困難、低氧血癥、D-二聚體升高并結(jié)合CTPA結(jié)果，考慮肺血栓栓塞診斷較明確，肺栓塞可繼發(fā)肺高壓?；颊咔嗄昴行?，無近期下肢制動史，消融治療術(shù)后多次Holter未見心房顫動復(fù)發(fā)，且術(shù)后曾抗凝治療3個月，似缺乏肺栓塞血栓來源證據(jù)，可進一步尋找肺栓塞的病因及血栓來源，明確有無易栓癥、自身免疫性疾病、慢性感染、腫瘤等引起高凝傾向的疾病。

進一步行雙下肢深靜脈彩超未見血栓。經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）：右心增大；左右心房、左心耳內(nèi)未見明確血栓回聲，房間隔未見分流，各瓣膜未見贅生物，三尖瓣見少量反流束。炎癥指標(biāo)：血沉1 mm/第1小時，高敏C反應(yīng)蛋白6.06 mg/L，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）＜12 U/L。自身免疫性疾病相關(guān)指標(biāo)：抗核抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、類風(fēng)濕因子、抗磷脂抗體均陰性；血管超聲：左側(cè)頸總動脈分叉處動脈粥樣硬化斑塊形成，雙側(cè)鎖骨下動脈未見明顯異常。蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ和APC抵抗均陰性。慢性感染指標(biāo)：結(jié)核感染T細(xì)胞檢測（T-SPOT.TB）陰性。腫瘤標(biāo)記物：除神經(jīng)元特異性烯醇化酶輕度升高為24.6 ng/ml外，其他均陰性。胸部CT平掃：雙肺多發(fā)斑片結(jié)節(jié)影；雙肺下葉胸膜下索條磨玻璃影；縱隔多發(fā)淋巴結(jié)，部分增大；肺動脈高壓；雙側(cè)胸腔少許積液；雙側(cè)胸膜局限性增厚；甲狀腺及頸部淋巴結(jié)超聲：未見明顯異常；泌尿系超聲：前列腺增大伴鈣化。治療方案：加用華法林3 mg/d口服抗凝，同時重疊伊諾肝素6 000 IU皮下注射1次/12 h，INR達到2以上后停用低分子肝素，繼續(xù)華法林抗凝，維持INR在2～3之間。

分析 從血栓來源方面考慮，TEE及血管超聲未見心腔內(nèi)及下肢深靜脈血栓，亦未找到其他易栓傾向及繼發(fā)高凝的疾病或誘因，患者出現(xiàn)肺栓塞的原因并不清楚?；颊逤TPA顯示并非左側(cè)肺動脈主干栓塞，但肺灌注顯像為左肺無灌注，二者從程度上并不匹配，左肺血流灌注幾乎完全缺損難以用肺段動脈栓塞解釋?？紤]到患者癥狀在肺靜脈消融術(shù)后4個月出現(xiàn)，應(yīng)警惕肺靜脈狹窄這一少見并發(fā)癥。

行左心房及肺靜脈CTV，結(jié)果示左上肺靜脈及左下肺靜脈閉塞（圖1）。

圖1 患者左心房增強CT顯像

分析 成人肺靜脈狹窄主要繼發(fā)于心房顫動消融術(shù)后。本例患者消融術(shù)前超聲心動圖未見明確異常，消融術(shù)后4個月出現(xiàn)活動后氣短、肺高壓，結(jié)合CTV結(jié)果，考慮心房顫動消融術(shù)后并發(fā)肺靜脈狹窄的診斷較明確。因患者年輕不易耐受局麻TEE而未能很好觀察，而CTV對肺靜脈的顯像更具優(yōu)勢?；颊遃/Q顯像結(jié)果與CTV的左上、下肺靜脈閉塞程度亦相匹配。本例肺栓塞與肺血栓形成均有可能。肺靜脈狹窄本身即可引起肺動脈高壓，繼發(fā)肺血栓形成或栓塞后可進一步加重肺高壓。心房顫動射頻消融術(shù)后肺靜脈狹窄的臨床表現(xiàn)常不典型，多于消融術(shù)后3～12個月起病，可表現(xiàn)為進行性呼吸困難、咳嗽、咯血及胸痛等，上述癥狀的嚴(yán)重程度往往與受累肺靜脈血管數(shù)目及血管狹窄程度呈正相關(guān)。由于肺靜脈狹窄發(fā)生隱匿，癥狀不典型，往往被臨床醫(yī)生忽視甚至誤診。部分患者病情可迅速進展，嚴(yán)重者可導(dǎo)致肺靜脈閉塞或危及生命。肺靜脈狹窄的發(fā)生風(fēng)險與心房顫動消融部位有關(guān)。早期采用肺靜脈內(nèi)點狀消融，術(shù)后肺靜脈狹窄的發(fā)生率高達4%～42%，而近年來隨著心房顫動術(shù)式改為肺靜脈前庭消融后，該并發(fā)癥的發(fā)生率已明顯降低（1% ～8%）。此外，肺靜脈狹窄的發(fā)生還與消融能量過大、放電時間過長及消融肺靜脈直徑過小等因素有關(guān)。近年來開展了心房顫動冷凍消融技術(shù)，據(jù)報道術(shù)后肺靜脈狹窄的發(fā)生率為0%～3.6%，隨著該技術(shù)的進一步成熟，或可進一步降低肺靜脈狹窄的發(fā)生風(fēng)險。

向患者及家屬解釋診斷，充分華法林抗凝治療，并建議患者行肺靜脈造影及介入治療，患者出院前往外院行肺靜脈支架植入術(shù)。

分析 對于有癥狀或嚴(yán)重肺靜脈狹窄（狹窄≥75%），除持續(xù)抗凝預(yù)防肺靜脈血栓形成之外，通常需要進行介入治療以緩解狹窄。隨著肺靜脈狹窄病程的進展，一方面加重患者肺淤血和心力衰竭，并導(dǎo)致進展性肺高壓造成預(yù)后不良；另一方面，部分病例在病程后期可出現(xiàn)肺靜脈閉塞，肺-腔靜脈廣泛側(cè)支開放，使介入治療極為困難，預(yù)后不佳。對于肺靜脈的介入治療，早期主要為球囊擴張治療，術(shù)后雖患者的癥狀可即刻解除，但隨訪過程中再狹窄的發(fā)生率很高。近年來開展了支架植入術(shù)治療肺靜脈狹窄，但術(shù)后再狹窄的發(fā)生率仍在23%～57%。研究表明，大直徑支架可降低支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率，植入直徑≥10 mm的支架可降低再狹窄的發(fā)生率。此外，介入時機也與再狹窄的發(fā)生風(fēng)險相關(guān)，病程越長則支架植入后再狹窄的發(fā)生率越高。本例患者心房顫動消融術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重肺靜脈狹窄，應(yīng)盡早行介入治療，以期改善預(yù)后。

本例提示在心房顫動射頻消融術(shù)3～12個月內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難、不明原因肺高壓時應(yīng)警惕肺靜脈狹窄，盡早完善左心房CTV可明確診斷。對心房顫動消融患者應(yīng)加強術(shù)后隨訪，及早識別及處理這一嚴(yán)重并發(fā)癥，以期改善患者預(yù)后。